冠心病在飲食方面的致病因素

何 萍 龍星如 蔡天海 劉孟楠

（1、西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2、西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000）

冠狀動脈性心臟病的簡稱為冠心病（coronary heart disease，CHD），是一種由于病理原因使冠狀動脈血流減少的心臟病，具體表現為心肌缺血、缺氧、甚至壞死，故亦被稱為缺血性心臟病[1]。CHD發病具有常見性和普遍性，其較高的致死、致殘率帶給患者極差的患病體驗和沉重的社會經濟負擔。《中國心血管病報告2018》顯示，中國CHD患者已達1100萬，但患病率及病死率仍呈上升趨勢[2]。西方國家人群主要死于CHD；在我國，多數人群死于心血管病，其中大部分為CHD[3]。

對CHD患者進行大數據調查后發現其病程發展與營養不均衡有關，因而合理膳食是防治CHD的關鍵之一[4]。例如，脂質在冠狀動脈內的堆積可直接引起CHD的發病，而控制飲食可達到降脂的目的，防止脂質長期存儲于冠狀動脈，最終目的是預防冠狀動脈粥樣硬化病變，減少CHD的發生[5]。本文就飲食作為影響CHD發展的因素為主題進行闡述，以期為健康飲食模式的構建及CHD護理提供參考，現報道如下。

1 CHD的發病機制和危險因素

1.1 冠狀動脈粥樣硬化的病理生理機制假說

脂質主要以極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）以及相應殘粒的形式存在血液中并刺激動脈血管壁，引發平滑肌細胞增生，LDL還能與動脈壁的多糖結合產生沉淀，沉淀刺激血管的纖維組織并使其增生，粥樣斑塊在血管內加速形成，即脂肪浸潤學說；血管內皮反應學說的觀點是：人體動脈血管內皮細胞受到損傷是其內部發生粥樣硬化的起始步驟和重要階段；局部凝血機制亢進，可在血管內形成血栓，血栓上還可覆蓋血管細胞，血栓崩解釋放的脂質和其他物質，可循環上述過程，長期積累形成粥樣斑塊，即血栓形成學說；除此上述機制學說以外有平滑肌克隆學說[6]，炎癥機制[7]等。

1.2 CHD的危險因素

人口老齡化和不良生活方式普遍流行，高血壓、血脂異常和糖尿病患者人數日漸增多，上述病癥可作為CHD的危險因素。冠狀動脈粥樣硬化受異常的血脂代謝影響程度較深。試驗證明，患者因CHD發病引發危險的程度可隨高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）的含量升高而降低；Framingham研究發現，心血管患者中患糖尿病是未患糖尿病數量的2-3倍；研究表明，高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）與心血管疾病的發生及進展之間聯系密切；頸動脈狹窄促進CHD發生的危險因素有頸動脈重度狹窄、腦鈉肽水平升高。因此，重視篩查腦鈉肽水平升高的頸動脈重度狹窄患者，有利于對高危人群病情進行提早的干預治療[8]；腸道菌群紊亂以及相關代謝失調也影響冠狀動脈粥樣硬化的發生發展；有研究顯示，吸煙男性由于CHD而猝死的概率是不吸煙男性的1.1倍。

2 飲食習慣影響CHD發病

人們對食物的喜好傾向，是對食材、烹煮方式和調料選擇的偏向，即飲食習慣。飲食失衡使CHD的發病概率提升約2.5倍，證實飲食失衡亦是CHD發病原因之一，所以應注意飲食護理，以預防CHD的發生、減少CHD引發的死亡[9]。現就飲食因素與CHD發病機制、危險因素的聯系，簡述如下：

2.1 高鹽飲食

每日食用鹽超過6g便構成高鹽飲食，長時間的高鹽攝入可引發高血壓等病癥[10]。血液滲透壓升高、血容量增多促使血壓升高是高鹽飲食的嚴重后果。作為心血管疾病的危險因素，血壓升高使血管及心臟負荷增大，增加冠狀動脈內皮損傷概率，血管壁結構改變，血管自我修復能力顯著下降，有利于固醇類物質等在血管局部的沉淀和發展粥樣硬化[10]。

2.2 高糖飲食

高糖飲食是指較多地攝入含糖量較高的食物。長期保持高糖飲食將導致人體血糖和甘油三酯水平升高，HDL水平降低，營養物質代謝不充分。脂質在體內過度堆積，提高肥胖、糖尿病、動脈粥樣硬化病變及相關疾病發病的風險[11]。研究顯示，美國南方飲食模式（包括較多的油炸食物、動物內臟、加工肉類及甜味飲品）顯著增加疾病的患病風險，其中患CHD風險增加56%，患卒中的風險增加30%[12]；飲用果汁和含糖飲料、食用精制谷物和甜食會增高冠狀動脈不良事件發生率，甚至作用強于食用動物制品。

2.3 高脂飲食

長期高脂飲食可致血脂升高，還可能造成機體內氧自由基增高，進而誘導大量不飽和脂肪酸發生氧化反應，加速LDL氧化進程。研究發現，動脈管壁上的巨噬細胞識別結合氧化低密度脂蛋白形成泡沫細胞，累積形成脂質斑塊即引發動脈粥樣硬化病變[13]。血脂異常表現為高濃度的總膽固醇、LDL和甘油三酯以及低濃度的HDL。膽固醇代謝失調，可聚集于動脈，極易引起CHD；也可溶于飽和脂肪酸，隨后逐步沉降積累在動脈壁，先形成動脈粥樣斑塊，進而引發CHD。心血管疾病及其多種獨立因素都與高脂飲食緊密相聯[14]。

2.4 高嘌呤飲食

食物中嘌呤質量分數不低于0.075%的即為高嘌呤食物。含嘌呤的化合物在體內的最終產物是尿酸，可通過腎臟排出。高尿酸血癥對心血管健康影響復雜。一方面，高尿酸血癥的氧化作用產生氧自由基，血管中因此出現炎癥反應，產生的粥狀斑塊參與CHD發展過程；另一方面，沉降的尿酸直接破壞血管內膜，構成動脈粥狀硬化的起始環節，誘發斑塊的不穩定，繼續參與動脈粥狀硬化的發生發展[15]。由此可見，高尿酸參與形成CHD危險因素并與其他危險因素相互作用，也可能通過特定機制直接作用于心血管疾病的形成[16]。

2.5 飲酒

過量飲酒會引起心臟自主神經系統失調甚至心律失常，其中交感神經系統的激活會加快心率，進而引發心肌耗氧量增高，心肌熱量變化和心肌脂肪毒性增高，這種熱量變化和心肌氧化應激導致心肌能量代謝紊亂，常使CHD患者出現心絞痛癥狀[17]；還有實驗表明，酒精能誘導氧自由基生成，進一步誘發炎癥反應，造成動脈粥樣硬化。

2.6 其他

有證據證明發酵食物可以改善心血管健康：發酵食物含有天然有益細菌，可以促進消化，發酵泡菜可能因為含有益生菌和膳食纖維有降低血脂、血糖的作用，還可以控制患有高脂血癥的大鼠肥胖發生過程[18]。但是腌制類泡菜的鈉鹽含量高，可能引起高血壓；部分酸奶含大量糖分，易形成高糖飲食。還有研究表明，血液中有較高含量的氧化三甲胺（trimethylamine oxide，TMAO），患CHD風險顯著增加，因而TMAO可獨立預測CHD的不良預后[19]。動物性食物的攝入能使腸道菌群TMAO大量生成；常攝入植物性食物，腸道內TMAO生成則明顯減少。

3 CHD預防和護理的飲食建議

3.1 控制脂肪的攝入量

脂肪在組織中的堆積是胰島素抵抗等最重要危險因素，應當減少脂肪攝入至每日總熱量的25%-35%以下、飽和脂肪酸的攝入量在7%以下。大量飽和脂肪酸可引起低密度脂蛋白膽固醇水平增高，用不飽和脂肪酸等效替代5%的飽和脂肪酸可減緩其升高，并將總死亡率降低27%[20]。因此，應優先食用不飽和脂肪酸含量較高的植物油。另外，反式脂肪的過量攝入也與總死亡風險增高及特定原因的死亡相關。

3.2 降低膽固醇的攝入量

血液中膽固醇過多是造成堵塞動脈的粥樣斑塊的決定因素，斑塊積聚并引發心臟病發作。因此膽固醇攝入量控制在每日300mg以下，忌食用高膽固醇食物。大量食用富含維生素、纖維素的食物，具有促進膽固醇的代謝進而降低血脂的作用。

3.3 減少鹽的攝入量

食鹽中的主要成分是鈉，可以提高血漿的滲透力，使患者的血壓升高，高血壓可誘發CHD。每日控制食用鹽量低于6g，使用高鉀低鈉的鹽烹飪是良好的飲食習慣。過咸、過辣食物攝入增加可導致人群中平均血尿酸水平增高。

3.4 控制含嘌呤食物的攝入量

長期攝入富含嘌呤的食物可提升血尿酸水平，誘發CHD合并HUA。減少紅肉、動物內臟的食用，形成良好的飲食習慣可降低糖脂代謝紊亂的發生風險，亦可以減少HUA的發生，從而更有效地預防CHD[21]。

3.5 控制高糖食物的攝入量

食用含糖量高、升糖指數高的食物，均可升高血糖、導致代謝功能紊亂，還能進一步破壞患者的血管壁、徹底破壞凝血機制。愈精細、顆粒愈小、成熟程度愈高的食物升糖指數愈高，應當減少攝入[20]。

3.6 攝入維生素和膳食纖維

谷物食物、豆類和新鮮果蔬均含有可溶性纖維，可促進膽固醇的排出。植物甾醇存在于以植物為基礎的食物中，如小麥胚芽、麥麩、花生、杏仁等，可以抵抗膽固醇，研究發現，每天攝入2-3g可以降低14%LDL[22]。新鮮蔬菜水果中富含的纖維素和維生素等能補充多種微量元素，保持人體腸道的良好功能狀態，有效阻礙膽固醇的吸收和合成，減少慢性病的發病。蔬菜水果的日均食用量達200g可使CHD、腦卒中和心血管疾病的發病率和死亡風險顯著下降。

4 總 結

機體正常生理功能的維持必然依賴于機體對營養物質的攝取、消化、吸收和利用。CHD是慢性疾病，血糖、血脂、血尿酸等成分及其含量會影響該疾病的危險因素、發病機制，進而調控CHD的發病，各成分參與的相關機制和危險因素又相互影響。所以，良好的飲食習慣對維持人體健康發揮重要作用，不僅有益于疾病的預防和治療[23]，還能改善機體的亞健康和疾病狀態。