乳腺癌患者乳房重建的研究現狀與進展

吳 橋

（合浦縣人民醫院乳腺科，廣西 北海 536100）

乳腺癌主要由于多種致癌因子作用于乳腺上皮細胞，并導致細胞發生增殖失控而引起，在疾病早期常以腋窩淋巴結腫大、乳頭溢乳、乳房腫塊等為主要臨床表現，當患者病情發展至晚期時，癌細胞則會發生遠處轉移，從而出現多器官病變，威脅患者生命安全。臨床常以手術作為治療乳腺癌的主要方法，手術切除乳房會對患者的心理造成不可磨滅的陰影[1]。假體乳房重建的優點在于簡便易行、創傷小，不增加額外的瘢痕，術后恢復快，可以適用于乳房體積適中，不想增加自己身體其他部位創傷的患者，但對于局部皮膚組織量不足的患者，特別是二期手術患者，需要先置入皮膚擴張器，然后再更換硅膠假體，假體乳房重建易引發感染、包膜攣縮等并發癥[2]。自體組織乳房重建可避免植入假體可能出現的并發癥，再造乳房外形相對較大，且柔軟、下垂、手感好，但手術創傷較大、時間較長，會造成新的瘢痕[3]。本文就乳腺癌患者乳房重建的研究現狀進行分析，綜述如下。

1 保乳整形手術

保乳手術是對早期乳腺癌選擇手術完整切除局部腫瘤，再輔以放療或化療，以達到根治性手術同樣效果的綜合治療方法，有活檢、腫塊切除術、部分乳腺切除術等不同的手術方式，治療后仍能保持較好的乳房外形與良好的上肢功能，提高患者術后生活質量[4]。保乳整形手術是將最新的整形外科技術和乳腺腫瘤外科學結合起來的手術方式，大范圍的腫塊切除術會導致乳房畸形，外科施術者將會通過修整剩下的乳腺組織來調整乳頭乳暈的位置，恢復乳房的自然外觀，對側乳房也可能被修整以獲得對稱性[5]。保乳整形手術的方法分為容積移位和容積替代兩大類。容積移位技術是應用剩余的乳腺腺體通過移位，填充腫瘤切除術后的殘腔，從而達到塑形和美容的效果。當腫瘤不大或者乳腺組織足夠的情況下，可以通過腺體推進技術、腺體瓣轉位技術、乳房提升技術和乳房縮小技術實現容積移位[6]。但是當腫瘤切除術后殘腔較大，或者剩余的腺體量不足以實現容積移位時，需通過容積替代技術達到美容目的，代表性的容積替代技術有帶蒂背闊肌肌皮瓣（LDMF）、胸外側皮瓣、側胸壁脂肪組織瓣、乳房皺襞下脂肪筋膜瓣等組織筋膜皮瓣，另外還有肋間動脈穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣等動脈穿支皮瓣。保乳整形手術是目前臨床治療乳腺癌最先進的手術方法之一，其所追求的術后美學效果與腫瘤治療效果同樣重要，施術者需要確保癌癥復發的風險降到最低，同時通過避免明顯乳房畸形的手術操作以獲得良好的美學效果，一般在能預計腫塊切除術后乳房會有良好外觀的情況下，才會向患者推薦腫塊切除術[7]。

腫塊切除術通常適用于單發的、小體積或中等大小的腫瘤[8]。腫瘤連同包裹在周圍的正常組織會被切除，在做腫瘤切除術時，腫瘤和前哨淋巴結或全部腋窩淋巴結被切除后，接受過腫瘤整形外科訓練的外科施術者將使用整形外科技術重塑乳房，以改善乳腺癌患者手術后的美學效果，這個步驟可以通過提升乳房或縮小乳房的方式，從患側乳房中切除乳房組織，有時對側乳房也需要手術調整以改善兩側乳房術后的對稱性[9]。從技術上講，腫塊切除術也屬于部分乳腺切除術，因為也會切除部分乳腺組織，各種手術切除的乳腺組織量會有很大的不同，例如象限切除術意味著大約四分之一的乳房將被切除。腫瘤整形手術可能需要略長的時間，但可以得到更好的手術治療效果，同時可以避免為矯正腫瘤切除導致的乳房畸形而進行的二次手術[10]。目前大多數乳腺癌患者在早期經乳腺影像篩查發現，大部分患者可以通過保乳的方法得到有效的治療，但通常在腫塊切除術后還需要進行放射治療，并非每位腫瘤患者都適合進行保乳手術，例如患有多個腫瘤的患者、既往有乳房放射線照射史的患者和術后不能接受放療的患者等，故部分患者會在權衡不同選項的利弊后選擇包含乳房重建術的乳房全切手術[11]。

2 假體植入手術

盡管保乳手術的適應證不斷擴大，但仍大部分乳腺癌患者仍然需要切除乳腺，但由于乳腺對于女性的特殊意義,進而使乳腺癌假體植入術逐步出現。假體植入手術是采用整形外科技術，將假體植入于胸大肌和胸小肌之間，成型后乳房手感柔軟、真實自然，不會損傷乳腺組織以及乳腺導管，一般對于乳腺癌患者做完手術后需等到病情穩定后，再進行假體植入手術[12]。乳腺癌手術后假體的植入分為Ⅰ期假體植入和Ⅱ期假體植入，一般來說，通常是乳腺癌全切保留乳頭后，放置水囊，擴撐周圍的皮膚，然后等到假體定做完成，就可以及時進行Ⅱ期植入假體，假體對于放療或者化療通常情況下沒有什么影響，所以不會對患者的治療產生影響，但是患者在植入假體時，細菌會依附在乳房假體上，擾亂免疫系統，隨著時間推移發生炎癥，最終導致淋巴癌[13]。

3 自體乳房重建

自體組織乳房重建即應用身體其他部位的自體組織，常見的有LDMF、腹直肌肌皮瓣等，通過帶蒂轉移或游離移植的方法置入胸部，進行胸部塑形，再造乳房，自體組織移植的恢復期相對較長，但是具有外觀自然，手感逼真等出眾效果[14]。自體乳房重建的方法有：LDMF乳房重建，就是用帶蒂的背闊肌來進行乳房重建，這種方法一般適合于乳房體積較小的患者，其術后成功率較高，缺血和創傷發生的可能性較小，缺點是不能提供較大的乳房體積；腹直肌肌皮瓣的乳房重建，就是取腹部帶蒂皮膚組織進行患側乳房的重建，腹直肌肌皮瓣可以提供較大的乳房體積，使重建后的乳房外觀更好，缺點是創傷較大，且發生并發癥的概率較高；對于乳房下垂較明顯的患者，選擇自體乳房重建方式，其術后外觀更好。

3.1 自體乳房重建時間在進行乳腺癌的保乳手術的同時對患者進行乳房的重建，該種重建方式稱為即刻重建。該種重建方式的主要優點為患者不需要經歷自己沒有乳房這一過程，對患者的心理及自信心的影響都相對較小；乳腺癌術后數個月或數年行乳房重建稱為延期重建，也稱為Ⅱ期重建，這種重建方式的主要優點為手術的進行無需考慮放化療可能產生的對患者的影響，對于施術者的操作要求相對較于簡單，因此手術的成功率也相對較高[15]。

3.2 自體乳房重建組織類型LDMF乳房重建是將患乳同側的背闊肌及組織轉移至乳房區，創傷較小[16]。背闊肌肌肉發達者，轉移皮瓣塑造的乳房其大小容易接近對側乳房，效果較理想；背闊肌比較薄弱者，則需加上假體植入，才能與對側乳房對稱。在形態與質地方面，自體肌皮瓣重建的乳房輪廓自然、質地柔軟，而且對于術后放療的耐受性優于植入物。LDMF因為背部組織量相對較少而限制了乳房重建的應用范圍，所以LDMF乳房重建手術模式更適合相對較小的乳房。在自體組織乳房重建方面，背闊肌應用范圍相對較小，多應用于聯合假體的乳房重建術或者個體化的保乳修復整形手術。

帶蒂橫行腹直肌皮瓣（TRAMF）乳房重建較LDMF在乳房的重建上使用時間較晚，其由患者的腹部皮膚、血管及肌肉組織等，在一定合適的大小下，憑借腹部至乳房缺損部位的皮下隧道，移植到乳房缺損處進行乳房重建。腹直肌肌皮瓣富有大量的腹部脂肪組織，具有組織量大的優勢，且重建的乳房具有更加逼真的效果，但是帶蒂的腹直肌肌皮瓣由于轉移了一側腹直肌，而具有損害腹部張力屏障的缺點[17]。

腹壁淺動脈皮瓣（SIEAF）是一種適用于肥胖患者的游離皮瓣，其無需切除腹直肌，具有相對降低腹壁并發癥發病率的優點。SIEAF通過將肚子上比較豐厚的組織轉移至乳房區，可以不加假體植入，再造的乳房也能與對側乳房大小相稱，既解決了患者失去乳房的問題，又達到了消除腹部贅肉的苦惱[18]。

帶蒂大網膜瓣填充乳房重建需要將患者右側的胃網膜血管蒂及各種血管保持完整的情況下，針對患者所需要的具體移植要求將患者的大網膜分離，通過皮下隧道轉移至乳房缺損處以填充重建乳房[19]。

3.3 復合乳房重建人體背部可用組織通常較少，當患者需要進行乳房重建且對組織的需求量較大，而進行LDMF乳房重建無法滿足時，需聯合假體進行復合乳房重建術，復合乳房重建雖然能解決患者背部自體組織不夠的問題，但也同時擁有自體乳房重建和假體乳房重建的缺點，如自體重建的手術時間通常較長、術中出血多、供區損傷大，而假體乳房重建手術則容易發生假體滲漏、假體破裂和假體位置偏移等常見并發癥，且當患者需術后放療時，其并發癥的發病率將進一步升高，故復合乳房重建僅限用于符合其特定指征的患者。

3.4 乳頭、乳暈的再造盡管保乳手術的適應證不斷擴大，但仍有部分患者因腫塊過大、多發病灶、保乳術后復發等原因不滿足保乳標準，需要施行乳房切除術，對于這部分患者，如果具有美容意愿，可進行乳腺皮下完整切除的同時保留乳頭乳暈復合體，在此基礎上進行Ⅰ期或Ⅱ期的乳房假體重建，從而達到最大限度切除腫瘤并提高乳房外形美觀度的效果。當患者健側乳房體積較大或下垂嚴重時，亦可考慮同時行健側縮乳術或乳房提拉術，以保持雙側乳房的對稱性。通常乳頭內陷或乳頭部位捫及腫塊是保留乳頭乳暈的禁忌，另外，不推薦炎性乳癌的患者接受保留乳頭乳暈的乳房切除術。乳頭、乳暈重建從技術角度上講最為簡單，但從外形改善上看又是最為重要的步驟之一。乳頭的重建是利用局部皮瓣縫合堆疊，就像折紙一樣的折起一個乳頭形狀，局部皮瓣的設計有很多種，有星形、三葉形、C-V形、魚尾形、T字形或雙S形，施術者會根據自身的經驗與患者對側乳頭形狀大小突度來選擇最適合的方式。乳暈重建過去多以皮膚移植，皮膚取自腹股溝區或對側乳暈區，雖然這幾個地方的皮膚顏色較深，然而重建的乳暈的顏色仍常無法和對側一樣。醫學刺青已逐步運用在乳暈重建，是目前最新的、公認的能達到顏色對稱的方式，醫學刺青是在局部麻醉下完成，以用一根針、三根針、五根針、七根針、九根針甚至十一根針進行刺青，所有器械皆經過高溫消毒，顏色的選擇多樣，也可以調配，因此乳暈較能達到和對側乳暈一樣的顏色。乳頭乳暈的重建讓一個大小適中、美觀且對稱的重建乳房更趨完美，讓患者感到自己真正的完整。理想的乳頭乳暈重建時機是最后一次乳房再造修復手術后的3～6個月，這時組織的炎癥腫脹基本消退，再造乳房組織位置最為固定[20]。

4 小結與展望

隨著現今科技的不斷進步與發展，臨床上治療乳腺癌的方法也不斷提升，對于患者的治療效果也在不斷進步，但對于乳腺癌進行的切除手術治療，通常會對乳腺癌患者胸部造成不可控的缺失，即使是進行保乳手術，患者胸部還是會留下各種各樣無法改善的問題，對患者的心理造成極大的創傷。多數乳腺癌乳房切除術后的女性會繼發不同程度失眠、自卑、焦慮、抑郁等心理病變，嚴重影響夫妻關系、家庭穩定，部分患者更難以開展正常的工作和融入正常的社會生活，即便癌病暫時得以控制，但患者長期壓抑的消極、負面情緒肯定會削弱機體免疫功能，一定程度上會促進乳腺癌的復發、轉移。乳房重建再造手術是治愈乳腺癌患者軀體病變的同時，也治愈患者心理障礙最有效的方法。乳房重建再造術的應用，可以讓手術施術者大膽擴大切除范圍以確保腫瘤完全徹底切除，尤其對于體積較大、局部晚期的腫瘤，而不必擔心切除后胸壁缺損過大難以修復；另一方面，乳腺癌患者身體殘缺得以修復，也可提高術后的生活質量。由此可見，乳腺癌術后乳房重建再造不僅僅是美學需要，更是改善失乳女性心理健康和生活質量的重要治療措施。自體組織乳房重建因其重建效果較好、患者滿意度高已成為乳房重建的常用手段，乳房重建時機的選擇，特別對于需行放化療的患者，仍有較大爭論，需進一步研究。