自體角膜緣干細胞移植術聯合圍手術期護理干預應用于翼狀胬肉的臨床效果觀察

顧芹娣，陳海燕

（興化市人民醫院眼科，江蘇 泰州 225753）

翼狀胬肉是眼科常見的疾病之一，其屬于一種慢性炎癥性病變，因其形狀酷似昆蟲的翅膀得名。隨著病情嚴重程度的增加，胬肉可逐漸變大，甚至將瞳孔覆蓋，嚴重影響患者視力。臨床多采用手術治療，單純手術治療后復發率較高，可對眼部結構和功能造成損傷，且不利于術后眼表功能的恢復[1]。自體角膜緣干細胞移植術是近年來新發展的一種療法，該方法能有效提供球結膜，為病變區角膜緣提供健康的上皮來源，使病變區域的角膜緣恢復正常功能，不存在免疫排斥且成功率較高[2]。圍術期護理干預包括對患者的心理護理、用藥指導、飲食控制等，能有效降低手術風險，縮短手術時間，有利于促進患者術后恢復[3]。本研究旨在探討翼狀胬肉患者采用自體角膜緣干細胞移植術聯合圍術期護理干預的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數字表法將興化市人民醫院2020年1月至2021年1月收治的72例翼狀胬肉患者分為對照組（36例）和觀察組（36例）。對照組中男、女患者分別為12、24例；年齡50～79歲，平均（61.09±6.12）歲。觀察組中男、女患者分別為15、21例；年齡50～80歲，平均（60.99±6.14）歲。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《眼科學》[4]中關于翼狀胬肉的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；屈光間質清晰者；原發性靜止期或進行性翼狀胬肉者等。排除標準：合并其他眼科疾病者，且近3個月內行重大手術者；合并糖尿病與內分泌疾病者等。本次研究已通過興化市人民醫院醫學倫理委員會的批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術與治療方法兩組患者術前均接受視力、裂隙燈、眼底、眼壓等常規檢查。對照組患者采用翼狀胬肉切除術治療，術前應用鹽酸丙美卡因滴眼液（S.a.ALCNCOUVREUR n.v，注冊證號HJ20160133，規格：15 mL∶75 mg）點術眼3次，首先貼眼貼膜，開瞼器開瞼。以聚維酮碘結膜囊沖洗后大量生理鹽水沖洗，1.5 mL 2%利多卡因行胬肉結膜下浸潤麻醉），沿角鞏膜緣剪開球結膜，向胬肉體部與頭部分離，分離胬肉頭部與角膜，至前彈力層，剪除胬肉頭部與體部組織，常規壓迫止血，10-0縫線固定結膜與鞏膜。術后小牛血去蛋白提取物眼用凝膠[兆科藥業（合肥）有限公司，國藥準字H20080261，規格：5 g∶1 g]涂眼，術眼包扎回房。術后給予0.5%左氧氟沙星滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字 H20205052，規格：0.488%（5 mL∶24.4 mg）]，3 次 /d，妥布霉素地塞米松滴眼液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020497，規格：5 mL∶妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg），4次/d，持續治療10 d，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠涂眼，1次/d，共治療6 d，術后7 d拆線。觀察組患者采用翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術，翼狀胬肉切除術同對照組，常規壓迫止血，取上方帶角膜緣干細胞游離移植片于鞏膜暴露區，使干細胞側貼合角鞏膜緣對位縫合，術后小牛血清去蛋白提取物眼用凝膠涂眼，術眼包扎回房。術后予給0.5%左氧氟沙星滴眼，4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，持續治療10 d，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠涂眼，1次/d，共治療6 d，術后半個月拆線。兩組患者均于術后定期隨訪6個月。

1.3 護理方法兩組患者均采用圍術期護理干預，包括：①術前護理。耐心講解手術原理和可能達到的治療效果，包括疾病知識，眼部衛生，抗生素藥液滴眼使用，指導適當的眼球運動，并向患者介紹手術的成功案例，增強患者的自信心，減少患者的恐慌心理。②術中護理。耐心講解注意事項，患者當疼痛時注意言語安慰，必要時給予鎮痛劑，在手術過程中觀察并監測患者在術中的生命體征，如患者因緊張出現眼球上翻、頸部僵直等，應與患者進行有效的溝通，使患者放松并配合手術的進行，時刻對患者的情況進行監測。③術后護理。眼部護理：用紗布覆蓋術眼，每天換藥，密切關注眼部情況，遵醫囑合理使用各類滴眼藥。飲食護理：叮囑服用易消化、富含纖維蛋白較多的食物，應忌辛辣刺激性食物，避免用力咀嚼。

1.4 觀察指標①臨床療效：參照《眼科學》[4]對兩組患者術后2個月臨床療效進行評價。顯效為治療后無瘢痕增生、結膜無充血，角膜殘留薄翳或透明，且角膜面光滑；有效為治療后患者結膜輕度充血、瘢痕形成，角膜創面基本修復，且無新生血管；無效為治療后結膜充血與增生，機體纖維血管組織形成，且角膜面出現胬肉組織與角膜創面有新生血管。總有效率=顯效率+有效率。②視力、屈光度情況、淚膜破裂時間（BUT）及淚液分泌（SIT）值：術前、術后2個月兩組患者分別采用電腦驗光、視網膜檢驗驗光、國際標準視力檢查表、主覺驗光評估視力、屈光度情況，將視力轉換為最小分辨角對數（logMAR）[5]視力，數值越低，表明患者視力情況越好；將熒光素溶液滴入患者的結膜囊內，叮囑其閉眼次數，睜眼后注視正前方，測定SIT值，其中10～25 mm為正常，＜10 mm為異常；用裂隙燈鈷藍光片往返掃視角膜，直到出現第1個黑斑為止，檢查過程中記錄時間，測定BUT，其中BUT ≥?10 s為淚膜功能穩定，＜10 s為淚膜功能不穩定或有干眼癥狀。③術前、術后1～2個月自我管理能力測量量表（ESCA）評分[6]、眼表疾病指數（OSDI）評分[7]：ESCA評分主要包括4個維度（健康知識、自我護理責任感、自我護理技能、自我感念），總分為172分，分值越高，自我管理能力越強；采用OSDI評分評估淚膜功能變化對生活的影響，眼部癥狀分為眼酸、眼痛、異物感，視覺相關功能癥狀（視力模糊、閱讀困難、看電視、手機費力）及環境刺激因子（空調房眼睛干澀、迎風不適）等3個維度進行評估，總分為100分，分值越高，干眼癥狀越明顯。④并發癥、復發率：統計兩組患者術后6個月創面愈合不良、瞼球粘連、淺層點狀角膜等發生情況；統計兩組患者術后6個月復發情況。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，臨床療效、并發癥、復發情況為計數資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；淚膜功能、視覺功能指標為計量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效術后2個月觀察組與對照組患者臨床總有效率分別為94.44%、66.67%，觀察組患者臨床總有效率與對照組比顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 視力、屈光度情況、BUT及SIT水平術后2個月兩組患者logMAR視力值、屈光度與術前比均顯著下降，且觀察組與對照組比顯著下降；BUT與術前比均顯著延長、SIT值與術前比均顯著升高，且觀察組BUT與對照組比顯著延長，SIT值與對照組比顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者視力、屈光度情況、BUT及SIT水平比較(?±s)

表2 兩組患者視力、屈光度情況、BUT及SIT水平比較(?±s)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。logMAR：最小分辨角對數；BUT：淚膜破裂時間；SIT：淚液分泌。

組別 例數 logMAR視力值 屈光度(D) BUT(s) SIT(mm/5 min)術前 術后2個月 術前 術后2個月 術前 術后2個月 術前 術后2個月對照組 36 0.62±0.02 0.52±0.04* 1.38±0.06 0.78±0.04* 6.15±1.12 8.71±1.29* 6.75±1.09 8.12±1.19*觀察組 36 0.61±0.03 0.49±0.06* 1.39±0.08 0.74±0.05* 6.12±1.09 11.98±1.34* 6.79±1.12 9.78±1.23*t值 1.664 2.496 0.600 3.748 0.115 10.548 0.154 5.820 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 ESCA、OSDI評分術后1～2個月兩組患者OSDI評分與術前比逐漸降低，且觀察組各時間點OSDI評分與對照組比顯著下降，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者 ESCA、OSDI評分比較 (?±s, 分)

表3 兩組患者 ESCA、OSDI評分比較 (?±s, 分)

注：與術前比，*P ＜ 0.05；與術后1個月比，#P ＜ 0.05。ESCA：自我管理能力測量量表；OSDI：眼表疾病指數。

組別 例數 ESCA評分OSDI評分術前 術后1個月 術后2個月 術前 術后1個月 術后2個月對照組 36 87.89±8.14 88.91±8.15 89.01±8.21 31.89±3.72 27.96±3.43* 19.75±3.12*#觀察組 36 87.84±8.13 88.95±8.17 89.04±8.23 31.52±3.68 25.71±3.35* 16.71±3.07*#t值 0.026 0.021 0.015 0.424 2.816 4.167 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發癥、復發情況術后6個月觀察組、對照組患者并發癥總發生率分別為5.56%、27.78%，觀察組顯著低于對照組；觀察組、對照組患者復發率分別為2.94%、33.33%，觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥、復發情況比較[例(%)]

3 討論

翼狀胬肉屬于一種退行性疾病，其發病因素主要包括紫外線、細胞因子與生長因子失衡、免疫紊亂、遺傳基因、病毒感染等。疾病初期患者多無明顯癥狀，而隨著病變向光學區域的增長，翼狀胬肉組織逐漸增大，患者視力受損。臨床多采用翼狀胬肉切除術治療，但易損傷患者眼表結構和功能，且術后復發率較高[8]。

角膜上皮的角膜緣干細胞的位置在角膜緣的角膜周圍組織的基底上皮層中，對維持角膜的透明性至關重要，角膜緣干細胞的喪失，會導致機體角膜緣干細胞出現缺乏癥，造成嚴重視力障礙。通過自體角膜緣干細胞移植術，可以及時為鞏膜提供營養，改善患者眼表的微環境，使受損角膜上皮恢復時間縮短，從而使炎癥刺激程度減輕，進而恢復眼表結構[9]。對患者進行圍術期護理干預，分別于術前、術中、術后對患者進行干預，可保證手術順利完成，并促進角膜創面愈合，提高治療效果[10]。本研究結果顯示，術后2個月觀察組患者臨床總有效率與對照組比顯著升高，術后1、2個月OSDI評分與對照組比顯著下降，術后6個月觀察組患者并發癥總發生率與對照組比顯著下降，表明自體角膜緣干細胞移植術聯合圍術期護理干預可提高翼狀胬肉患者的臨床療效，改善眼表功能，減少并發癥的發生。

淚膜具有營養、潤滑的作用，且可保護眼表功能，維持眼表正常結構，BUT可反映淚膜的穩定性，臨床上常被用于評估淚膜功能；SIT值則可作為判斷水樣性淚液的分泌量是否正常的指標[11-12]。自體角膜緣干細胞移植術用透明的角膜片將混濁或有病變部分的角膜置換，可起到增視并改善外觀的作用，可使機體維持正常上皮表型，抑制機體成纖維細胞的分化，避免免疫排斥反應，可促進新生血管和抗纖維化生成，加快視力恢復；在手術過程中，角膜緣干細胞可提供大量的干細胞，通過分化、增殖等形式，使受損的角膜上皮迅速恢復，同可增加機體的杯狀細胞密度、患者淚膜的穩定性，起到重建眼表淚膜功能的作用；此外，其可分化為正常的角結膜上皮細胞，從而促進創面愈合，防止結膜血管進入缺損區域[13-14]。圍手術期護理干預中術前指導患者適當進行眼球運動，有助于術中更好地配合，從而降低手術風險；術后各類滴眼藥使用，可有效減輕術后癥狀，促進角膜上皮修復[15]。本研究結果顯示，術后2個月觀察組患者logMAR視力值、屈光度顯著低于對照組，BUT顯著長于對照組，SIT值水平顯著高于對照組，提示翼狀胬肉患者應用自體角膜緣干細胞移植術聯合圍術期護理治療可改善視覺、淚膜功能。本研究結果顯示，術后6個月觀察組患者復發率顯著低于對照組，表明自體角膜緣干細胞移植術聯合圍術期護理干預可降低翼狀胬肉患者的復發率，其原因在于，翼狀胬肉切除術后創面覆蓋是影響復發的主要因素，單純翼狀胬肉切除術因局部角膜緣干細胞缺乏，從而導致術后復發率較高。

綜上，翼狀胬肉患者采用自體角膜緣干細胞移植術聯合圍術期護理干預療效確切，有助于其眼表淚膜功能與視覺功能的改善，減少并發癥的發生，且復發率較低，具有較高的應用價值，值得臨床進一步推廣。