社會醫療保險異地結算問題及對策探討

李新寶

（河北省廊坊市大廠回族自治縣醫療保障局，河北 廊坊 065000）

我國人口數量眾多，人口流動性大，且人口的可流動性在逐年增加。流動人口的出現就使得異地就醫的需求在逐年增加。我國社會醫療保險的最初目標是實現全國的全覆蓋，現如今這個目標已經基本實現，下一步對于其改革的目標就是對制度的各個主要內容予以優化，異地結算就是重點需要優化的內容之一。異地結算指的是在除了參保地以外的地區就醫并結算。當前所施行的醫療政策顯示，社會醫療保險的參保人在異地就醫可以直接刷醫保卡，為患者減輕了就醫負擔。但是醫保異地結算還存在著較多的問題，亟需采取有效的措施予以解決。

一、社會醫療保險異地結算存在的問題

（一）醫保制度統一性不強，異地結算具有較大的難度

我國的社會醫療保險制度具有十分明顯的“碎片化”特征，其結構復雜，主要有三種類型，分別為城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險及新型農村合作醫療三種制度。三種醫保類型適用于不同的參保人員，且管理方法差別較大[1]。三種醫保彼此之間獨立運行，互不干涉，這為社會醫保的異地結算增加了不少的難度。同時，屬地管理是我國醫保制度的主要管理制度，各個地方的經濟發展水平、醫療衛生水平、等存在較大的差異，導致各地均有自己的醫保政策，使得醫保制度呈現出較為嚴重的條塊化，異地結算的標準難以統一，使得其操作難度較大，不利于順利開展。

（二）統籌層次低，異地結算的作用范圍受到限制

市（縣）級統籌是我國目前社會醫療保險制度的主要統籌方法，而我國目前的統籌單位已經超過兩千個，這就體現出我國醫療保險統籌的層次過低。統籌層次低在很大程度上使得異地就醫人員的數量得到了很大程度的放大，也會導致醫療保險更多地呈現分散式的管理，異地結算的范圍由此受到了很大的限制。雖然目前我國已經有多個省市建立了省內及省份之間的醫保異地結算制度。但目前我國人口的現狀是人口數量達且流動量也較大，流動頻率高、流動范圍廣，省份之間和省份內部之間的異地結算開展雖然有較大的作用，但是就全國范圍來看，作用范圍仍然有限，對參保人員異地結算的諸多需求仍然無法滿足。

二、社會醫療保險異地結算問題的對策

（一）消除醫療保險的政策差異

現階段我國應加快統籌城鄉的醫保制度，消除制度中存在的二元對立的情況，減少此種情況下存在的制度性差異。同時，要充分重視到不同統籌區域之間的醫保政策，消除不同統籌區醫保政策之間的差異，減少醫保碎片化的出現，以促進異地結算的順利實施[2]。想要縮小社會醫療保險制度的政策差距，就是要不同地區的起伏線、封頂線及分擔比例等，特別是要減少“三大目錄”的差距，以此來解決不同地區之間的社會醫療保險制度存在傳遞性較差、對接難度高等問題，切實保障醫保異地結算的順利進行。同時也要對醫保相關法律制度的實施要予以足夠的重視，對醫保的程序及作用范圍等在法律上予以充分的明確，使得其有法可依，加強對法律的依靠，在法律的層面消除醫療保險的政策差異。

（二）提高醫療保險的統籌管理層次

目前，我國醫保的統籌層次較低，在這樣的統籌管理制度下，異地就醫結算的參保人員被放大，異地結算的難度加大。而在社會醫療保險中，高統籌層次可以使得域內所容納的疾病風險單位數量大，降低疾病風險的發生概率，會得到更加優異的風險分攤效果[3]。因此，要提高醫療保險的統籌管理層次，但是應該逐步實施，不可一蹴而就，需要對我國不同地區之間的經濟發展水平、衛生服務水平之間的差異予以綜合性的考慮，按照一定的速度逐漸提升統籌管理的層次。將市縣級統籌改為省級統籌，以減少統籌單位的數量，從而減少異地結算的壓力，降低了異地結算的難度，擴展了異地結算的服務范圍。

總之，社會醫療保險制度與人們的日常生活息息相關，異地結算的實施有利于我國醫療保險制度的進一步深化改革。采用有效的措施解決異地結算中存在的諸多問題，可以更好地維護參保人員的就醫權利，以促進社會醫療保險制度改革更加深化、向著更加注重民生的方向發展。