慢性腎臟病中高鉀血癥的治療進(jìn)展

郝慧芳，李青，張秋平，李偉

(天津市泰達(dá)醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300457)

K+是機(jī)體內(nèi)環(huán)境中重要的電解質(zhì)，2%存在于細(xì)胞外液，98%存在于細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞內(nèi)外區(qū)室之間的濃度梯度為30∶1，此梯度對(duì)于靜息細(xì)胞膜電位、神經(jīng)肌肉興奮性和心臟起搏活動(dòng)非常重要[1]。同時(shí)，K+在維持晶體滲透壓及酸堿平衡等方面也起重要作用。當(dāng)血K+輕度升高時(shí)，細(xì)胞外液K+水平上升，靜息膜電位降低，相當(dāng)于部分去極化，肌肉興奮性增加，可出現(xiàn)肌肉震顫、感覺(jué)異常；當(dāng)K+水平重度升高時(shí)，去極化阻滯，肌肉軟弱無(wú)力，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)遲緩性麻痹[2]。高鉀對(duì)心肌細(xì)胞興奮性、自律性、傳導(dǎo)性及神經(jīng)傳導(dǎo)的影響非常復(fù)雜，可導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重時(shí)可引起心室顫動(dòng)和心搏驟停。高鉀血癥由于增加了乙酰膽堿釋放，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、煩躁及多汗、皮膚發(fā)涼等癥狀，類似于有機(jī)磷中毒樣表現(xiàn)[3]。此外，高鉀血癥時(shí)易出現(xiàn)譫妄，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響比較復(fù)雜，但相關(guān)報(bào)道較少。

K+攝入和(或)排出異常，或細(xì)胞內(nèi)外分布異常可導(dǎo)致高鉀血癥，其中腎臟對(duì)K+排出及K+平衡調(diào)節(jié)起主導(dǎo)作用。根據(jù)血K+水平，可分為輕度高鉀(5.1～6.0 mmol/L)、中度高鉀(6.0～7.0 mmol/L)、重度高鉀(>7.0 mmol/L)[4]。臨床上，腎功能異常、缺氧、酸中毒、大面積燒傷、藥物影響等均可導(dǎo)致高鉀血癥[5]。高鉀血癥最常見(jiàn)于慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者，其是危及CKD及終末期腎病患者生命安全最常見(jiàn)的電解質(zhì)代謝紊亂類型[6]?，F(xiàn)就CKD中高鉀血癥的治療進(jìn)展予以綜述。

1 高鉀血癥的發(fā)生機(jī)制

1.1腎臟排K+異常 CKD患者排K+異常的原因包括:①CKD時(shí)，球-管平衡被破壞，腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，K+排出減少。②鹽皮質(zhì)激素(如醛固酮)是腎小管泌鉀的重要調(diào)節(jié)因素，與受體結(jié)合后，可提高腎小管上皮細(xì)胞基底側(cè)膜Na+，K+-ATP酶的活性，加快腎小管上皮細(xì)胞將Na+泵出、將K+泵入細(xì)胞的過(guò)程，增加K+排出[2]。當(dāng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)紊亂時(shí)，鹽皮質(zhì)激素水平或活性降低，導(dǎo)致腎臟排K+受阻，CKD及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)使用所導(dǎo)致的高鉀血癥均與此機(jī)制相關(guān)。③遠(yuǎn)端腎小管Na+水平降低導(dǎo)致腎臟排K+減少。④皮質(zhì)集合管異常導(dǎo)致Na+潴留而產(chǎn)生高鉀血癥。⑤CKD患者易出現(xiàn)代謝性酸中毒，可刺激集合管管腔側(cè)H+，K+-ATP酶活性，使H+分泌增加，同時(shí)促使K+從管腔側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，增加K+的重吸收，減少K+排出[7]。

1.2細(xì)胞內(nèi)K+異常轉(zhuǎn)運(yùn) 常見(jiàn)的高鉀血癥大多因細(xì)胞內(nèi)K+異常轉(zhuǎn)運(yùn)所致：①細(xì)胞損傷導(dǎo)致高鉀血癥。②高滲導(dǎo)致細(xì)胞皺縮，細(xì)胞內(nèi)K+升高，促進(jìn)血K+外移。③橫紋肌溶解、嚴(yán)重創(chuàng)傷、溶血及化療后腫瘤細(xì)胞溶解等可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)K+流出，進(jìn)而引起高鉀血癥。④糖尿病性酮癥酸中毒時(shí)的高血糖以及高滲藥物的使用可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)K+升高，進(jìn)而促使K+外流，從而導(dǎo)致高鉀血癥。⑤乳酸性酸中毒也可導(dǎo)致高鉀血癥。

胰島素、兒茶酚胺可增加Na+，K+-ATP酶的活力，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)[2]。因此，胰島素缺乏和β受體阻滯劑的使用也可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)K+外流。有研究認(rèn)為，餐后胰島素的釋放不僅可調(diào)節(jié)血糖水平，還會(huì)促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；運(yùn)動(dòng)中K+從骨骼肌細(xì)胞中釋放，在細(xì)胞外液累積，發(fā)揮血管舒張作用，同時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)兒茶酚胺增加，刺激β受體促進(jìn)細(xì)胞對(duì)K+的吸收，從而調(diào)節(jié)K+平衡[7]。

藥物導(dǎo)致的高鉀血癥主要見(jiàn)于RAAS的藥物和利尿劑等。ACEI、ARB、腎素抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑均能直接作用于RAAS，有引起高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。在CKD患者中，ACEI與ARB聯(lián)用可在心腎保護(hù)方面獲益，但因高鉀風(fēng)險(xiǎn)而被停用[8-9]。

2 高鉀血癥的治療

2.1傳統(tǒng)治療方法 常見(jiàn)的高鉀血癥傳統(tǒng)治療方法包括：①調(diào)整藥物及飲食，一旦確診高鉀血癥，應(yīng)立即停用可導(dǎo)致血K+升高的藥物，如含鉀藥物、AECI、ARB、保鉀利尿劑、醛固酮受體拮抗劑及中草藥湯劑等，并停止高鉀飲食[10]。②鈣劑，輕度高鉀血癥時(shí)常表現(xiàn)為肌肉輕度震顫，而嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)受損和(或)神經(jīng)肌肉無(wú)力或麻痹。Ca2+可使閾電位絕對(duì)值變小，膜靜息電位與閾電位差值接近正常，細(xì)胞興奮性恢復(fù)正常，從而穩(wěn)定心肌細(xì)胞，減少心肌細(xì)胞毒性[10-11]。但Ca2+不影響細(xì)胞內(nèi)外K+的分布，臨床上常需與促進(jìn)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的治療方法聯(lián)合應(yīng)用，從而快速緩解患者的癥狀[7]。臨床常用的鈣劑為10%的葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣。③胰島素和葡萄糖，胰島素通過(guò)與細(xì)胞膜上的胰島素受體結(jié)合，激活Na+，K+-ATP酶，使細(xì)胞外的K+被轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外K+減少，血清K+水平降低。胰島素適用于各種類型的高鉀血癥，尤其是晚期腎臟病患者。為避免應(yīng)用胰島素后血糖過(guò)低，可同時(shí)給予葡萄糖。常用25%～50%葡萄糖溶液，按1 IU普通胰島素給予3～4 g葡萄糖持續(xù)靜脈滴注[12-13]。④β2受體激動(dòng)劑，β2受體激動(dòng)劑與β2腎上腺素受體結(jié)合后可通過(guò)一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)激活細(xì)胞膜上的Na+，K+-ATP酶，促進(jìn)細(xì)胞外的K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而降低血K+水平[1]。常用藥物有沙丁胺醇等，但因β2受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致輕度心動(dòng)過(guò)速，且在易感人群中易誘發(fā)心絞痛，故應(yīng)盡量避免用于冠狀動(dòng)脈疾病活動(dòng)期患者[13]。⑤碳酸氫鈉，碳酸氫鈉可堿化血液，糾正酸中毒，使細(xì)胞內(nèi)的H+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，通過(guò)H+-K+交換體將細(xì)胞外的K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，從而降低血K+水平，同時(shí)增加遠(yuǎn)端腎小管中Na+含量和Na+-K+交換，促進(jìn)K+排出。臨床上一般用于合并代謝性酸中毒的患者，常用藥物為5%碳酸氫鈉注射液[14]。⑥利尿劑，噻嗪類利尿劑可抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管對(duì)氯化鈉的重吸收，袢利尿劑可抑制髓袢升支粗段對(duì)氯化鈉及K+的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K+交換，促進(jìn)K+排出。利尿劑是最常用的降鉀藥物，能夠最大限度地降低CKD患者的血K+水平。當(dāng)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率>30 mL/min時(shí)，噻嗪類利尿劑有效；而<30 mL/min時(shí)，應(yīng)使用袢利尿劑(如呋塞米和托拉塞米)[10,13]。⑦血液透析，血液透析是治療急重癥高鉀血癥最快、最有效的方法。其基本原理為通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附，清除血液中各種內(nèi)源性和外源性毒素。通過(guò)超濾和滲透清除體內(nèi)潴留的水分，同時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常，從而達(dá)到治療的目的。透析時(shí)清除K+主要通過(guò)彌散完成，即依靠濃度梯度使K+通過(guò)半透膜從高濃度側(cè)(血液)向低濃度側(cè)(透析液)轉(zhuǎn)運(yùn)。透析液中K+濃度較低，一般設(shè)定為2.0～2.5 mmol/L，使血液與透析液在透析中形成K+彌散梯度，從而降低血K+水平[10,13-14]。

2.2新型降鉀藥物治療

2.2.1陽(yáng)離子交換樹(shù)脂 聚苯乙烯磺酸鈉(sodium polystyrene sulfonate，SPS)是一種陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，主要作用于遠(yuǎn)端結(jié)腸，將Na+交換為K+，從而減少K+吸收。研究表明，SPS可有效治療CKD患者的輕度高鉀血癥[15-16]。除K+外，Na+還可以與Ca2+、NH4+、Mg2+交換，因此SPS對(duì)K+的選擇性不強(qiáng)，且可能導(dǎo)致低鈣血癥和低鎂血癥。過(guò)多Na+交換吸收入血可導(dǎo)致水腫、血壓升高、心力衰竭等[17]。Harel等[18]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與使用SPS相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng)十分嚴(yán)重，特別是腸梗阻和結(jié)腸壞死，故臨床使用較少。

聚苯乙烯磺酸鈣(calcium polystyrene sulfonate，CPS)也是一種陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，其可將Ca2+交換為K+，作用于腸道，減少K+吸收。Yu等[19]對(duì)247例CKD輕度高鉀血癥患者每日使用2.5～15 g CPS，平均使用5.6個(gè)月進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示57.5%的患者高鉀血癥得到糾正，且降鉀作用與劑量呈線性相關(guān)，表明CPS治療可顯著降低血清K+水平。與SPS相比，CPS在離子交換時(shí)具有更高的K+選擇性。Nakayama等[20]比較了CPS和SPS對(duì)透析前高鉀血癥、礦物質(zhì)-骨代謝及容量負(fù)荷的影響發(fā)現(xiàn)，治療4周后，CPS和SPS均能降低血清K+水平且效果相似，但CPS有降低血清Na+的趨勢(shì)，對(duì)血清Ca2+和Mg2+水平無(wú)顯著影響，且可以降低甲狀旁腺激素水平，而SPS顯著升高血清Na+水平，降低血清Ca2+和Mg2+水平，升高甲狀旁腺激素水平?？梢?jiàn)，與SPS相比，CPS不會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或容量超負(fù)荷，治療透析前高鉀血癥更安全。

聚磺苯乙烯遇水會(huì)膨脹，部分患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適，需服用導(dǎo)瀉藥到達(dá)遠(yuǎn)端結(jié)腸方可起效[19]。Yu等[19]研究發(fā)現(xiàn)，CPS的主要不良反應(yīng)為便秘，目前包括結(jié)腸壞死在內(nèi)的嚴(yán)重不良事件報(bào)道較少，故臨床應(yīng)用CPS較多。SPS和CPS可與多種口服藥物結(jié)合從而影響藥物療效，故2018年加拿大衛(wèi)生部警示：避免SPS/CPS與其他口服制劑同時(shí)服用，與其他藥物同時(shí)使用時(shí)，服藥間隔至少3 h[21]。

2.2.2Patiromer Patiromer是一種不可吸收的聚合物，由直徑約為100 μm的光滑球形小珠組成。聚合物的活性部分由包含Ca2+的α-氟代羧酸組成，該Ca2+可與K+交換，從而促進(jìn)遠(yuǎn)端結(jié)腸中K+的排出[22]。Huang[23]發(fā)現(xiàn)，口服Patiromer可以增加糞便中的K+，且與劑量相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)納入了120例服用螺內(nèi)酯的心力衰竭患者，結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，Patiromer組的血K+水平及高鉀血癥的發(fā)生率降低，螺內(nèi)酯耐受量升高[24-25]。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)納入了243例使用RAAS阻斷劑的CKD患者，患者血清K+水平為5.1～6.5 mmol/L，給予Patiromer治療1周后，患者血清K+平均下降(1.01±0.03) mmol/L，4周后76%的患者血清K+水平達(dá)標(biāo)[25]。Weir等[26]的研究表明，堅(jiān)持應(yīng)用Patiromer能夠有效且更長(zhǎng)久地維持血K+水平。以上研究表明，Patiromer可有效降低血K+水平，增加螺內(nèi)酯及RAAS阻斷劑使用的安全性，且可使合并心力衰竭的腎病患者獲益。此外，Patiromer主要在消化道發(fā)生作用，與其他口服藥物存在相互作用，同時(shí)使用時(shí)服藥間隔至少為3 h[27]。

2.2.3環(huán)硅酸鋯鈉(sodium zirconium cyclosilicate，SZC) SZC是一種不被人體吸收的無(wú)機(jī)晶體，通過(guò)獨(dú)特的七元環(huán)結(jié)構(gòu)與K+特異性結(jié)合，結(jié)合能力遠(yuǎn)高于其他陽(yáng)離子(如Ca2+和Mg2+)，SZC在胃、十二指腸、小腸及結(jié)腸發(fā)揮作用，從胃十二指腸即可開(kāi)始精準(zhǔn)捕捉K+，起效快，且SZC的K+結(jié)合能力與pH值相關(guān)，在結(jié)直腸中作用最強(qiáng)[28]。

Kosiborod等[29]的試驗(yàn)納入258例高鉀血癥患者，最初48 h內(nèi)接受每次10 g，每日3次的SZC治療。結(jié)果顯示，48 h內(nèi)血清K+水平從基線時(shí)的5.6 mmol/L降至4.5 mmol/L，恢復(fù)正常狀態(tài)的中位時(shí)間為2.2 h，說(shuō)明SZC可迅速有效地降低血清K+水平。ZS005臨床試驗(yàn)共納入751例高鉀血癥患者，在接受24～72 h的SZC(每次10 g，每日3次)治療后，血K+正常的746例患者進(jìn)入為期12個(gè)月的維持階段，在不控制飲食及限制藥物的情況下，每天滴定調(diào)整SZC的劑量以維持血K+正常。結(jié)果顯示，在3～12個(gè)月內(nèi)，血K+正常的前提下，483例初始使用RAAS阻斷劑的患者中有87%繼續(xù)使用或增加了劑量，263例未接受RAAS阻斷劑治療的患者中有14%使用了RAAS阻斷劑。該研究表明在血K+正常后，每日1次 SZC個(gè)體化治療可以維持血K+水平正常，且不影響RAAS阻斷劑的使用[30]。DIALIZE研究評(píng)估了K+結(jié)合劑治療血液透析患者高鉀血癥的有效性和安全性，結(jié)果表明，與安慰劑組相比，SZC組可更好地降低透析前高鉀血癥患者的血K+水平，且SZC耐受性良好，大部分不良事件為輕度或中度[31]。

以上研究表明，無(wú)論是在普通患者、CKD患者還是規(guī)律血液透析患者中，SZC均可安全、有效地治療高鉀血癥。此外，一項(xiàng)循證研究表明，SZC和Patiromer均可有效降低CKD高鉀血癥患者的血清K+水平，SZC起效快(1 h)，適用于門(mén)診中重度高鉀血癥(K+≥6.0 mmol/L)患者。臨床數(shù)據(jù)表明，SZC和Patiromer可以維持血清K+水平而不受RAAS阻斷劑及飲食的限制[30,26]。目前，有多項(xiàng)研究正在探索SZC與優(yōu)化使用RAAS阻斷劑的關(guān)系。此外，使用SZC和Patiromer降低患者透析前血K+水平，有助于縮小血液至透析液的K+梯度差異，并降低透析過(guò)程中血清K+水平下降速度和程度，可能減少接受透析患者心律不齊和心源性猝死的發(fā)生[21,32]。

3 小 結(jié)

高鉀血癥與普通患者、CKD患者、終末期腎病患者的死亡率增加相關(guān)[1]。有調(diào)查顯示相較普通患者，高鉀血癥更常見(jiàn)于CKD患者，同時(shí)也增加了CKD患者透析的風(fēng)險(xiǎn)[33]，因此安全、有效的長(zhǎng)期治療對(duì)改善 CKD患者整體預(yù)后及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有重要意義。既往的降鉀措施(如鈣劑、葡萄糖和胰島素、碳酸氫鈉)需要靜脈用藥，而K+結(jié)合劑(如SZC)為口服劑型，雖然起效時(shí)間較前者慢，但效果穩(wěn)定，應(yīng)用更為便捷，更適用于需要長(zhǎng)期使用的患者。ACEI與ARB的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用可使CKD患者獲益，但易引起高鉀血癥而受到限制。目前已有研究顯示，SZC并不影響ACEI/ARB在合并高鉀血癥的CKD患者中的使用[30]，未來(lái)是否可以在SZC的保護(hù)下，再次啟動(dòng)ACEI與ARB治療CKD需進(jìn)一步研究。