鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的臨床效果

孫秀光 徐 娟 潘金平

1.江西省宜春市人民醫院肝病科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市人民醫院強戒所分院，江西宜春 336000

長期采用核苷或核苷酸類似物（nucleotide analog，NAs）治療可顯著改善甚至逆轉乙肝患者肝臟纖維化[1]。恩替卡韋（Entecavir，ETV）是美國肝病學會、歐洲肝病學會和世界衛生組織（World Health Organization，WHO）推薦的一線強效核苷（酸）類似物，與拉米夫定比較，ETV 在治療終點可獲得更高的病毒學應答、生化學應答[2]。中醫認為肝硬化是由血瘀引起的氣血虛弱和經絡阻塞所引發的繼發性疾病，鱉甲軟肝片（Biejia Ruangan Tablets，BRT）具有軟堅散結、益氣養血的功效。現代藥理性研究顯示，BRT 早期可有效阻斷肝纖維化[3]。與核苷或NAs 作用機制不同，BRT 可通過多靶點機制發揮抗纖維化作用[4-5]，多項臨床研究[6-7]顯示二者聯合治療具有協同抗纖維化作用。本研究通過探究ETV 聯合BRT 治療CHB 患者的臨床效果，旨在為此類疾病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年12月在宜春市人民醫院就診的174 例CHB 患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組各87 例。對照組中，男51 例，女36 例；年齡23～58 歲，平均（41.83±9.72）歲；平均體重指數（21.85±3.28）kg/m2；病程1～9年，平均（5.62±2.87）年。觀察組中，男55 例，女32 例；年齡21～58 歲，平均（40.97±10.26）歲；平均體重指數（22.03±3.42）kg/m2；病程1～11年，平均（6.03±3.47）年。兩組患者的性別、年齡、體重指數、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①患者年齡18～60 歲，性別不限；②患者乙型肝炎表面抗原（hepatitis b surface antigen，HBsAg）陽性＞6 個月，乙型肝炎E 抗原（hepatitis B E antigen，HBeAg）陽性者乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA≥105拷貝/ml，或HBeAg 陰性者HBVDNA≥104拷貝/ml，谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）1.3～10 倍正常值（0～40 U/L）；③患者入組前6 個月內未接受過ETV 或BRT 治療；④患者對本研究知情，同意行肝穿刺活檢，并簽署知情同意書。排除標準：①合并甲肝、丙肝等其他類型肝炎病毒感染、免疫性肝病、代謝性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病、失代償性肝硬化者；②妊娠期或哺乳期女性；③合并人免疫缺陷病毒感染者；④合并遺傳代謝性疾病或肝內外腫瘤者；⑤患有精神疾病或嚴重認知功能障礙、 不能正確理解研究內容者；⑥已納入其他臨床研究，可能影響本研究結果者。

1.2 方法

對照組患者給予ETV（正大天晴藥業集團股份有限公司；生產批號：20151011；國藥準字H20100019；規格：0.5 mg）治療，口服0.5 mg/次，1 次/d。觀察組患者在對照組的基礎給予BRT（內蒙古福瑞醫療科技股份有限公司；生產批號：20150725；國藥準字Z19991011；規格：0.5 g）治療，口服2 g/次，3 次/d。兩組均治療48周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的肝臟炎癥分級、 肝臟纖維化分級、HBV DNA 拷貝量、ALT 及肝纖維化指標水平。①肝組織活檢：治療前、治療48 周時給予肝臟組織學活檢，在超聲引導下采用16G 巴德氏一次性穿刺針（廣州啟和醫療器械有限公司；型號：MN1813）經皮快速肝穿刺，采用10%甲醛溶液固定肝組織條，組織條程度＞1.5 cm，內部結構至少包含3 個完整匯管區，經病理科連續切片，采用蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）（試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司； 批號：20151108）染色，由2 名病理科醫師共同閱片。肝臟炎癥分級分為G0～G4（表1），匯管區和（或）小葉內出現相應分級相應改變作為確診標準[8]；纖維化分級為S0～S4[9]，S0：未出現纖維化；S1：匯管區的纖維化擴大且小葉內出現纖維化；S2： 匯管區周圍發生纖維化并形成纖維間隔，小葉結構保留；S3：小葉結構伴纖維間隔呈現出紊亂，未出現肝硬化；S4：早期肝硬化。②治療前、 治療第12、24、48 周時采用COBAS E601 全自動分析系統（羅氏）檢測HBV DNA。③治療前、治療第48 周時采用全自動生化儀檢測患者的血清ALT 水平，采用放射免疫法測定血清透明質酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅲ型前膠原（type Ⅲprocollagen，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-C）和層粘蛋白（laminin，LN）水平，試劑盒購自上海研拓生物科技有限公司，HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 試劑盒生產批號分別為：20150221、20150314、20141227、20150328。

表1 肝臟炎癥分級

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布者經過變量轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肝臟炎癥分級的比較

治療前，兩組患者的肝臟炎癥分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療第48 周時，兩組患者的肝臟炎癥分級優于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療第48 周時，兩組患者肝臟炎癥分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后肝臟炎癥分級的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后肝臟纖維化分級的比較

治療前，兩組患者的肝臟纖維化分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療第48 周時，對照組患者的肝臟纖維化分級與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者的肝臟纖維化分級優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療第48 周時，觀察組患者的肝臟纖維化分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后肝臟纖維化分級的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后HBV DNA 拷貝量的比較

治療前，兩組患者的HBV DNA 拷貝量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療第12、24、48 周時，兩組患者的HBV DNA 拷貝量低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前、治療第12、24、48 周時，兩組患者的HBV DNA 拷貝量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后HBV DNA 拷貝量的比較（lg 拷貝/ml，±s）

表4 兩組患者治療前后HBV DNA 拷貝量的比較（lg 拷貝/ml，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療第12 周 治療第24 周 治療第48 周對照組（n=87）觀察組（n=87）7.38±0.92 7.69±0.87 2.48±0.62a 2.39±0.71a 2.19±0.56a 2.29±0.54a 1.98±0.51a 1.91±0.48a

2.4 兩組患者治療前后ALT 和肝纖維化指標的比較

治療前，兩組患者的血清ALT、HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療第48周時，兩組患者的血清ALT、HA、PCⅢ、Ⅳ-C 和LN 水平低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療第48周時，觀察組患者的血清ALT、HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者治療前后ALT 和肝纖維化指標的比較（±s）

表5 兩組患者治療前后ALT 和肝纖維化指標的比較（±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

組別 ALT（U/L） 肝纖維化指標（ng/ml）HA PCⅢ Ⅳ-C LN對照組（n=87）治療前治療第48 周觀察組（n=87）治療前治療第48 周118.54±43.87 36.85±10.56a 197.54±45.73 162.38±32.54a 121.67±38.54 33.25±9.86ab 189.42±52.36 114.27±36.05ab 2.82±1.25 2.54±0.92a 92.37±36.74 81.47±32.58a 118.54±54.03 94.58±43.29a 2.91±0.85 1.97±0.73ab 93.05±34.08 63.42±28.59ab 119.69±50.38 72.46±47.29ab

3 討論

CHB 是導致肝硬化或肝癌的重要因素[10]。目前CHB 的發病機制尚不完全明確，臨床上無特效治療方法，過去的10年中，拉米夫定、阿德福韋、ETV 等NAs 被批準用于HBV 的治療，因為ETV 等一線NAs具有更高的抗病毒效力和抗耐藥性，被各國指南建議用于CHB 的一線治療[11-12]。

近年來的研究[13]顯示，中藥聯合ETV 治療CHB肝纖維化或肝硬化的臨床效果優于單純ETV 治療。中醫多根據其癥狀體征將其歸于“脅痛”“積聚”等范疇，若不能得到及時治療，部分可進展為“鼓脹”或“肝癌”。中醫認為氣滯是導致CHB 患者肝纖維化/肝硬化的主要因素，氣滯引發血瘀內結，濕邪、寒邪、痰濁均是促成氣滯血瘀的間接因素，其病情多為虛實夾雜[14]。BRT 由鱉甲、赤芍、冬蟲夏草等組成，全方中以鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結；三七、赤芍活血化瘀；黨參、當歸益氣補血、補益肝腎、疏肝解郁；莪術行氣破血、消積止痛；冬蟲夏草補腎益精；板藍根、連翹清熱解毒、涼血；全方具有“化瘀解毒、益氣活血”之功效[15]。現代藥理學研究[16]顯示，BRT 可減輕氧化應激、抑制膠原纖維生成、逆轉肝星狀細胞活化、抑制肝生長因子表達、減輕HBV 的肝纖維化程度。研究[17]顯示，BRT 可下調轉換因子β1 和Smad3 的表達，抑制四氯化碳誘導的肝纖維化進程。BRT 可降低HBV 感染患者白細胞介素1β、白細胞介素18 等前炎癥因子水平，抑制炎癥級聯反應，減少巨噬細胞在肝內聚集，進而延緩肝纖維化進程[18]。

雖然目前已有較多研究發現BRT 具有延緩和逆轉CHB 肝纖維化/肝硬化的作用，但其評價指標多為血清學指標，并未從肝臟組織學方面進一步證實[19-20]。本研究結果顯示，治療第48 周時，觀察組患者的血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN 水平低于對照組，肝臟纖維化分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示BRT聯合ETV 可顯著改善CHB 患者的肝臟纖維化程度，效果優于單獨使用ETV。本研究結果還顯示，治療第48 周時，兩組患者的肝臟炎癥分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前、治療第12、24、48 周時，兩組患者的HBV DNA 拷貝量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示BRT 無法抑制HBV DNA 復制，且無法改善肝臟組織炎癥分級。

綜上所述，BRT 聯合ETV 治療CHB 的效果顯著，其中BRT 可改善CHB 患者的肝纖維化程度，延緩CHB 患者肝硬化進程。本研究樣本量較小，同時并未對所有患者進行長期跟蹤隨訪，結果可能存在偏倚，本研究結果仍需大樣本、高質量、多中心的隨機對照研究加以證實。此外BRT 改善肝纖維化的具體作用機制仍需進一步探索。