右美托咪定與瑞芬太尼分別聯合七氟烷在內鏡逆行性胰膽管造影中的應用效果

余小芳 江麗鳳 黃雪平 黃健敏

1.福建省立醫院南院麻醉科，福建福州 350028；2.中山大學附屬第五醫院醫保科，廣東珠海 519000；3.福建省立醫院消化內科，福建福州 350001；4.福建省立醫院南院消化內科，福建福州 350028

內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 是一種通過注入一種輻射不透明的造影劑后放射顯示胰腺膽管的復雜且費時技術[1]。ERCP 期間的麻醉支持已被廣泛接受，考慮患者俯臥位，萬一出現呼吸不暢，術中干預比較被動，目前選擇氣管插管全身麻醉比較多見。瑞芬太尼（Remifentanil，REMI）作為短效鎮痛藥，由酯酶水解，長期輸注無蓄積，代謝快，復合七氟烷吸入麻醉被廣泛用于ERCP 治療。REMI 可提供持續的鎮痛和穩定的血流動力學，但是會引起痛覺過敏心血管方面的副作用，比如心動過緩、房室或竇房傳導阻滯和低血壓[2]。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜，抗焦慮，和鎮痛作用,并且還具有抗炎，神經保護，器官保護同時還無呼吸抑制作用[3-4]。在復合七氟烷吸入全麻中，目前為止DEX 在止痛方面是否比REMI 具有突出的優勢，或者它是否可以作為REMI 的替代品安全應用于ERCP，尚未有明確結論。本研究旨在比較DEX 和REMI 分別復合七氟烷在ERCP 術中應用效果，為臨床麻醉提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年2月福建省立醫院南院收治的80 例行擇期ERCP 患者作為研究對象，按計算機隨機數法分為DEX 組（40 例）和REMI 組（40 例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者術前一般資料的比較

納入標準：①年齡18～80 歲；②ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；③體重45～65 kg，體重指數18.5～23.9 kg/m2。排除標準：①酗酒或長期使用精神藥品的患者；②患有呼吸、循環、神經、精神疾病患者。本研究經福建省立醫院南院醫學倫理委員會批準，獲得患者及家屬簽署的知情同意書。

1.2 方法

患者進入ERCP 治療室時，予監測患者血壓、心率、血氧飽和度。DEX 組在麻醉誘導前10 min 開始泵入DEX（揚子江藥業集團有限公司，生產批號：19011231）0.8 μg/kg，術中維持DEX，0.2 μg/（kg·h），手術結束前10 min 停止泵注。REMI 組泵入REMI（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：90A01181）2.5 μg/kg，從麻醉誘導前10 min 至手術結束。兩組患者都使用丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，生產批號：J20190285）1.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20181108）0.5 μg/kg，順阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，生產批號：1901032）0.2 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后使用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，批號：19121031）維持腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）在45～55。術中如果出現心率過緩（HR＜50 次/min）給予阿托品0.25 mg 靜脈推注，低血壓（術中血壓下降值30%術前血壓的基線值）時予多巴胺2 mg 靜脈推注。術后患者送到復蘇室，待患者呼吸恢復、完全清醒時予拔管，并且咨詢患者疼痛強度和舒服度。疼痛強度采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）進行評估，如果VAS≥3分，立即予舒芬太尼5 μg 靜脈推注，后面每5 分鐘評估一下VAS 評分，直到VAS 評分＜3 分。患者返回病房后如果出現VAS≥3 分，由病房醫生給予止痛藥。

1.3 觀察指標

比較兩組的疼痛發生率、術后鎮痛需求率、不良反應發生情況、蘇醒及拔管時間、血流動力學、麻醉時間及術中七氟烷使用量。

①術后疼痛發生率：在術后拔管即刻、術后8、24、48 h，采用VAS 評分對兩組患者的疼痛程度進行評價，以VAS 評分≥3 分為疼痛發生；②術后鎮痛需求率： 分別記錄術后8、48 h 內要求使用止痛藥的患者數；③不良反應：比較兩組術中及術后低血壓、心動過緩、喉嚨痛、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、寒冷和不適的發生率；④比較兩組患者的蘇醒及拔管時間蘇醒；⑤術中不同時間點血流動力學，包括心率和平均動脈壓的監測，分別在泵注藥物前（T0），泵藥后10 分鐘（T1），氣管插管即刻（T2），插管后1 分鐘（T3），手術開始即刻（T4），手術開始后15 分鐘（T5），進入PACU 時（T6），拔管即刻（T7），拔管后1 分鐘（T8）時監測；⑥麻醉時間及七氟烷使用量： 術中每15 分鐘記錄一下吸入七氟烷的濃度，對麻醉時間、術中七氟烷的總用量及單位時間用量進行比較。

1.4 統計學方法

所有的數據采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析；對于符合正態分布的計量資料，用均數±標準差（±s）的形式進行描述，采用獨立樣本t 檢驗，對于不符合正態分布的資料，用中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P25，P75）]進行描述，組間比較采用非參數檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點疼痛發生率及鎮痛需求率的比較

兩組在術后拔管即刻、術后8、24、48 h 的疼痛發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在術后8、72 h 的鎮痛需求情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者各時間點疼痛發生率及鎮痛需求率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應發生情況的比較

兩組患者各不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應發生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者蘇醒及拔管時間的比較

兩組患者的蘇醒時間及拔管時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者蘇醒及拔管時間的比較（min，±s）

表4 兩組患者蘇醒及拔管時間的比較（min，±s）

組別 例數 蘇醒時間 拔管時間DEX 組REM 組U 值P 值40 40 15（11，17）13（9，20）790.000＞0.05 19（15，24）19（15，28）775.500＞0.05

2.4 兩組患者術中不同時間點血流動力學的比較

DEX 組T1～T5的平均動脈壓低于T0，T7、T8的 平均動脈壓高于T0，T1、T2、T4～T6的心率低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）；REMI 組T2～T5的平均動脈壓低于T0，T7、T8的平均動脈壓高于T0，T1、T2、T4、T5的心率低于T0，T7、T8的心率高于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）。

T0時兩組的平均動脈壓、心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；DEX 組T3、T4 時的平均動脈壓低于REMI 組，T2～T8的心率低于REMI 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5～6）。

表5 兩組患者不同時間點平均動脈壓的比較（mmHg，±s）

表5 兩組患者不同時間點平均動脈壓的比較（mmHg，±s）

與同組T0 比較，aP＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 F 值 P 值DEX 組（n=40）REMI 組（n=40）t 值P 值93.08±10.68 94.28±10.84 0.499＞0.05 88.32±9.64a 91.03±9.61 1.255＞0.05 72.93±8.63a 75.70±7.02a 1.578＞0.05 85.78±8.93a 89.53±9.04a 2.638＜0.05 70.05±6.00a 73.58±6.84a 3.195＜0.05 79.10±8.05a 82.65±8.97a 1.862＞0.05 94.75±11.14 97.30±11.10 1.026＞0.05 102.35±11.60a 104.10±9.62a 0.734＞0.05 100.58±11.29a 101.63±9.99a 0.481＞0.05 48.795 113.925＜0.05＜0.05

2.5 兩組患者麻醉時間及術中七氟烷使用量的比較

兩組患者的麻醉時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。DEX 組的七氟烷總用量及單位時間用量少于REMI 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表7）。

表7 兩組患者麻醉時間及術中七氟烷使用量的比較（±s）

表7 兩組患者麻醉時間及術中七氟烷使用量的比較（±s）

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表6 兩組患者不同時間點心率的比較（次/min，±s）

表6 兩組患者不同時間點心率的比較（次/min，±s）

與同組T0 比較，aP＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 F 值 P 值DEX 組（n=40）REMI 組（n=40）t 值P 值72.80±7.76 74.58±7.19 1.061＞0.05 68.30±6.12a 66.95±5.97a 0.999＞0.05 59.40±7.06a 62.73±7.20a 2.085＜0.05 70.45±5.43 75.63±6.40 3.898＜0.05 57.53±6.47a 63.23±6.67a 3.880＜0.05 60.65±6.18a 65.00±6.82a 2.989＜0.05 66.43±7.56a 73.00±7.81 3.826＜0.05 74.50±7.45 83.88±8.95a 5.090＜0.05 71.93±7.70 80.85±7.83a 5.140＜0.05 65.922 46.765＜0.05＜0.05

3 討論

不同于以往研究[2，7]，本研究結果顯示，與REMI相比，DEX 并沒有明顯減輕ERCP 患者術后疼痛和止痛劑的使用需求，然而DEX 能夠極大程度減少七氟烷的使用濃度和劑量，并且能夠抑制插管、手術應激、拔管時患者血流動力學變化，不會增加患者不良反應發生率和延長患者舒醒時間。

DEX 是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有卓越的鎮靜、抗焦慮和鎮痛作用[3]。有些研究表明DEX 可以降低術后VAS 評分，減少疼痛藥使用需求，并且降低阿片類藥物相關的并發癥[5-6]。在一些研究中表明，與REMI 相比，DEX 可以減少全身麻醉患者術后在PACU 期間疼痛評分，并且同阿片類藥一起用有協同作用[7-9]。同REMI 組相比，DEX 組無論在VAS 分數還是鎮痛藥需求上都沒有差異。并且術后出現疼痛的概率為20%～27.5%，這可能與術中沒有預防性給予其他鎮痛類藥物，術中鎮痛藥使用劑量不足有關系。進一步分析，患者疼痛人數在術后8 h 達到高峰，REMI 組和DEX 組分別為45.0%和35.0%。每組大約有一半的患者在72 h 內有需要使用止痛劑的需求，表明除了在手術結束時使用鎮痛藥，預防性鎮痛藥在患者轉回病房時尤其術后8 h 內，也是需要使用。

本研究結果顯示，相比REMI，DEX 能明顯降低插管、手術操作、拔管應激引起的心率增快，具有突出的優勢。并且能夠降低插管和手術應激導致的血壓波動。DEX 可能通過減少兒茶酚胺的分泌，并激活外周和中樞α2-腎上腺素受體，減少應激反應同時發揮鎮痛作用，維持術中血流動力學的穩定性[10-12]。另外本研究發現兩組患者中，都出現心動過緩和低血壓的病例，但二者之間比較差異無統計學意義。據文獻報告，心動過緩和低血壓是REMI 臨床使用過程中出現的副作用之一，并具有強烈的劑量依賴性[13-14]。心動過緩可能與REMI 能抑制中樞介導的交感神經或者增強迷走神經活動有關,血壓下降主要是血管直接舒張的結果[15-16]。DEX 引起心動過緩可能與DEX 通過中樞交感神經阻斷來促進迷走神經活動的增強有關[17-18]。另外有學者研究發現DEX 導致低血壓一般只在本身已存在在血管收縮或低血容量的患者中觀察到[19]。另外本研究發現DEX 顯著減少吸入麻醉藥的需求，而不影響患者蘇醒和拔管的時間，這與相關的文獻報告一致[20-21]。

綜上所述雖然與REMI 相比，DEX 并沒有降低術后疼痛評分或表現出更強的鎮痛效果，但它可以減少術中應激引起血壓增快，減少術中吸入麻醉藥的使用劑量，可以作為REMI 的替代佐劑。