兒童誤吞磁性異物引起消化道穿孔30例臨床分析

張 生，侯崇智，施偉棟，蔡慧強

(西安交通大學附屬兒童醫院 西安市兒童醫院，陜西 西安 710003)

消化道異物是兒童常見的急診原因，也是兒童意外傷害的主要原因之一。如果吞食異物時間較短，可以使用電子胃腸鏡取出異物。如果吞食時間較長，異物已經引起消化道梗阻或者穿孔，就必須進行外科手術[1]。隨著經濟社會的發展，一種新型的磁性異物“巴克球”作為一種兒童益智玩具，被很多兒童誤食，因其強大的磁性經常引起胃腸道穿孔，給臨床診斷及治療帶來較大的困難，如何選擇正確的手術方式并盡可能地減少并發癥至關重要。本研究收集西安市兒童醫院2012年12月至2020年12月收治的30例誤食磁性異物引起胃腸道穿孔而手術的病例，總結磁性異物引起消化道穿孔的特點及手術技巧，為更好的診治該病提供臨床經驗。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年12月至2020年12月西安市兒童醫院收治的因誤吞磁性異物而手術的患兒30例為研究對象。納入標準：年齡1～10歲，誤吞磁性異物并進行手術，所有研究對象的監護人均知情同意自愿參與研究，排除患有其他急慢性疾病的患兒。30例兒童中男性22例，女性8例；年齡14月至106月，平均62.5月。吞食的磁性異物中1例為柱形磁鐵，其余29例為磁力珠(直徑3～10mm不等)，俗稱“巴克球”；磁性異物數量最少2個，最多43個，見表1。

表1 誤吞磁性異物患兒基本資料(n)Table 1 Basic data of the children with magnetic foreign body ingestion(n)

1.2研究方法

所有患兒入院后根據臨床診療規范進行問詢、查體、血常規檢查及影像學檢查等，選擇合適的手術方式，所有患兒均術后隨訪至少6個月。將30例患兒根據發病時間長短分為發病時間較短組(<6天)、發病時間較長組(≥6天)，每組15例患兒，統計并比較兩組患兒的住院時間及腸穿孔數量。根據誤吞磁力珠數量分為磁力珠數量較少組(<10枚)、磁力珠數量較多組(≥10枚)，統計并比較兩組患兒的腸穿孔數量。

1.3統計學方法

2結果

2.1臨床檢查結果

所有患兒中有腹痛表現25例(83.3%)，合并嘔吐15例(50%)，合并發熱8例(26.7%)；查體中有腹肌緊張等腹膜炎表現5例(16.7%)；入院前影像學檢查腹部平片均可明確看到異物，異物最常見為類環形串珠樣，為磁性異物相互吸引形成，見圖1；X線下合并有腸梗阻的為7例(23.3%)，膈下游離氣體5例(16.7%)；血常規檢查提示白細胞升高(>10×1012/L)16例(53.3%)，白細胞正常(4～10×1012/L)12例(40.0%)。

圖1 磁性異物的X線表現(A、B)及實物對比(C、D)Fig.1 X-ray findings of magnetic foreign bodies (A,B) and contrast with their objects (C,D)

2.2術式及術中情況

根據異物位置、部位、消化道損傷情況及腹腔污染情況采用不同的手術方式。具體如下：①3例患兒因吞食時間短，嘗試電子胃鏡取出，術中見磁力珠相互吸引呈環狀，已引起胃穿孔(見圖2A)，遂中轉開腹手術，術中經穿孔胃壁取出異物后修補胃壁。②21例為小腸穿孔(見圖2B)，大部分為多處穿孔，穿孔周圍腸管及網膜相互吸引粘連成團，逐漸松解腸管粘連后可見穿孔處磁力珠，用鑷子吸引磁珠緩慢的經穿孔處輕柔取出。其中13例小腸穿孔修剪穿孔壞死組織后給予間斷全層縫合并漿肌層包埋，8例因多處穿孔過于密集給予切除部分小腸后行腸吻合術。③3例患兒因吞服的磁力珠數量多且分次吞服，磁力珠引起胃-橫結腸系膜-小腸多臟器多部位穿孔，術中1例患兒穿孔部位多達8處(見圖2C)，可能是磁珠吸引穿孔后脫落又在其他部位再次吸引形成。術中仔細探查才找到所有穿孔部位避免遺漏。2例均行腸切除腸吻合+橫結腸系膜、胃修補術。④3例患兒因誤吞磁力珠時間較長，均在1個月以上，因無明顯臨床癥狀家長拒絕手術，隨訪1個月以上磁力珠位置固定無變化。術中探查時可見腸管已形成內瘺(見圖2D)，內瘺通道周圍已有血管組織再生。術中切除內瘺周圍腸管行腸吻合術。

2.3不同發病時間組住院天數及胃腸道穿孔數量比較

發病時間較短的患兒住院天數、胃腸道穿孔數量均小于發病時間較長的患兒，差異均有統計學意義(t值分別為3.15、2.34，P<0.05)，見表2。

表2 不同發病時間組住院天數及穿孔數量比較Table 2 Comparison of length of hospital stay andnumber of gastrointestinal perforation of the childrenbetween the two course

注：A.胃鏡下可見磁珠引起胃穿孔；B.磁珠相互吸引壓迫腸管引起穿孔；C.大量磁珠引起多發穿孔；D.小腸內瘺形成

2.4不同數量磁力珠與胃腸道穿孔數量比較

誤吞磁力珠較少的患兒胃腸道穿孔數量小于誤吞磁力珠較多的患兒，差異有統計學意義(t=2.83，P<0.05)，見表3。

表3 不同數量磁力珠組穿孔數量比較Table 3 Comparison of number of gastrointestinal perforation of the children between the two ingested

2.5術后并發癥

30例患兒手術過程均順利，術后無吻合口瘺及吻合口狹窄的發生。術后傷口感染3例，脂肪液化2例，經換藥及傷口負壓引流等處理后治愈。術后半年內出現粘連性腸梗阻3例，后經胃腸減壓及中藥灌腸等保守治療治愈。所有患兒隨訪至少半年以上，生長發育均正常。

3討論

3.1流行病學資料

消化道異物是兒科急診的主要疾病之一，常見的異物多為果核、棒棒糖柄、硬幣、紐扣電池或鐵釘等[2]。隨著經濟社會的發展，異物的種類也發生了變化。近5年出現的磁力珠是一種新型玩具，又叫“巴克球”，是一種釹鐵硼磁鐵，屬于第三代稀土永磁材料，磁力極強，據介紹最大磁能是普通磁鐵的5～12倍[3-4]，術中取出的磁力珠可以輕松吸起外科手術鑷。這種異物雖然看起來光滑，不會刺傷消化道，但是因為磁性吸力大，特別是如果吞食的磁力珠是分次吞食的，先后進入胃腸道的磁珠就會隔著胃腸壁相互吸引，進而導致胃腸道穿孔。

3.2臨床表現分析

據臨床統計吞食該異物的年齡平均5歲多，男孩多見，多系父母在網上購買，屬于益智玩具類。兒童在玩耍時不慎吞下。年齡稍大的兒童會告訴家長吞下磁珠的時間及數量，少數患兒是在腹痛出現后到醫院檢查發現[5]。大部分患兒只有腹痛或者嘔吐的癥狀，少數患兒可能無明顯癥狀，部分甚至有間斷腹痛3個月。因為磁珠吸引時會封閉穿孔部位，故很少引起腹膜炎的表現。兒童如果吞食的磁珠數量太多，造成胃腸道多處穿孔，部分會引起腹內疝，出現腸梗阻等表現[6]。

3.3輔助檢查及診斷

因為磁珠為金屬材料，所以診斷相對簡單，使用腹部X線片便可看清磁珠的大小及數量。對于入院時無明顯臨床癥狀的患兒，可每日復查腹部平片了解磁珠位置有無變化。腹部平片簡單快速，術中如果取出的異物數量與術前不相同，也可以術中行腹部X線片了解殘留異物的位置及數量。多數患兒會在早期有白細胞計數或C反應蛋白的升高。

3.4磁力珠引起胃腸道穿孔的特點及手術方式的選擇

磁力珠最容易引起穿孔的部位為小腸，可能與小腸長度較長且不固定，隨著腸蠕動和體位的變化，磁珠更容易吸引在一起有關；其次為胃、十二指腸及結腸[7]。由于大部分磁珠不是同一時間吞下的，所以很多穿孔都位于兩個以上的臟器。對于誤吞磁力珠后無腹痛發熱等臨床癥狀的患兒：①如果吞食時間短可以嘗試胃鏡取異物，如果胃鏡下看到異物引起胃穿孔，需要立即中轉手術治療；②如果吞食異物數量少(少于5個)，且異物排列呈一長條形，可進一步觀察，同時進食粗纖維食物如韭菜、芹菜等，或者口服乳果糖等促進異物排出。如果磁力珠沒有吸附胃腸壁，腹部平片可見磁力珠位置每日變化，一般三天內可排出異物；如果磁力珠位置長時間固定，則提示磁性鋼珠可能已吸附胃腸壁，需行手術探查[8]。

對于已有腹痛發熱或者嘔吐等癥狀的患兒應急診手術。手術方式有腹腔鏡及開放手術兩種。腹腔鏡在消化道磁性異物的手術治療中作用有限，原因為①由于缺乏觸感，且兒童腹內空間較小，難以準確判斷異物的位置；②在存在多枚異物時，腹腔鏡下鉗夾磁珠有導致異物脫落的風險，一旦有異物殘留，腹腔鏡下尋找和清除異物十分困難[9]。開腹手術時如果條件允許盡量將腸管托出體外，避免動作過大導致磁珠之間吸引斷開，引起磁珠脫落進入腸腔內。醫生可以使用外科鑷子吸住磁珠作為引導避免脫落，盡量經穿孔部位一次性取出全部磁珠。如果取出的磁珠數量不夠，為避免遺漏可術中行腹部X線了解有無殘留。因為大部分磁珠直徑較小(3～5mm)，在胃腸壁形成的穿孔較小，且吸穿腸壁后磁珠大多吸附于穿孔部位，所以磁性鋼珠的患兒腹腔污染較少，大部分修補胃腸壁穿孔部位即可，縫合前需剪去壞死無活力組織。如果穿孔點較多，可切除部分腸管進行吻合，術中需仔細探查，防止遺漏某處穿孔點[10]。本組病例中最復雜一例可見8處穿孔，穿孔分別位于胃、橫結腸系膜及小腸。因為穿孔部位較多，故切除了穿孔較多的一段腸管。

3.5術后并發癥探討

因為腹腔污染輕，本組沒有做胃腸造瘺的患兒。大部分患兒恢復較快，術后并發癥較少。只有當吞下磁珠數量太多、引起多臟器穿孔時，術后容易發生粘連性腸梗阻及傷口感染。為了預防粘連性腸梗阻的發生，①術中應仔細清理穿孔后形成的膿苔，關腹前應用溫生理鹽水反復沖洗腹腔直至干凈；②術后早期下床活動，最遲術后48小時必須下床活動；③術后飲食上應進食易消化的食物，且避免暴飲暴食。一旦發生粘連性腸梗阻早期應給予禁飲食、胃腸減壓及中藥灌腸等保守治療，如無緩解再考慮手術[11-13]。對于傷口感染的預防，術中應首先保護傷口，術后根據膿培養選用敏感抗生素。

綜上所述，磁性異物尤其是“巴克球”是一種新型異物，誤吞的兒童中以學齡前幼兒最為常見。此年齡段兒童可接觸多種物品，但同時缺乏對外界物品危險性的判斷，所以提醒家長減少購買此類磁性玩具。一旦發現兒童誤吞了多枚磁性異物后，應立即禁食、禁水，盡快到醫院就診，早期可以經電子胃鏡取出，如有腹痛發熱及嘔吐等臨床癥狀，需要考慮消化道穿孔，并及時手術。手術時盡量一次性取完所有磁珠，并需仔細探查胃腸道避免遺漏穿孔。另外，術中根據腸管穿孔數量及分布特點選擇穿孔修補術或部分腸管切除腸吻合術，如手術時機及手術方式選擇恰當該病預后良好。