剖宮產術后疤痕妊娠CT影像特征及其與超聲對比分析

吳建峰，吳 敏，王春艷，王豪杰

(衢州市人民醫院 1.放射科,2.核醫學科，浙江 衢州 324000)

剖宮產術后疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚胎著床于原子宮瘢痕處，是一種臨床較為罕見、處理困難的異位妊娠類型[1]。CSP早期臨床表現主要為停經后陰道流血，極易被誤診為宮內早孕，若治療不當可能引發大出血，危及患者生命[2]。因此，早期診斷CSP并明確疾病類型，是指導臨床治療、提高患者預后質量的關鍵。陰道超聲檢查是臨床診斷CSP的常用檢查手段，但陰道超聲檢查結果易受到檢查者操作經驗的影響，且檢查過程中需加壓處理，增加了子宮破裂的風險[3]。既往研究表明，CT檢查在CSP的診斷中具有較大價值，可為臨床治療方案的選擇提供參考依據[4]，但目前有關CT、陰道超聲檢查診斷CSP征象的對比研究報道較少。為進一步明確CT檢查在CSP中的診治價值，本研究回顧性分析60例CSP患者的臨床資料，以期為臨床治療CSP方案的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2015年5月至2020年5月于浙江大學衢州醫院就診治療的60例CSP患者為研究對象，收集其臨床及影像學資料。納入標準：①經手術及病理檢查確診為CSP[5]；②患者尿絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)呈陽性；③均接受陰道超聲和CT檢查；④存在剖宮產手術史；⑤臨床及影像學資料完整。排除標準：①經檢查存在惡性腫瘤患者；②存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；③其他異位妊娠患者；④存在嚴重認知功能障礙，難以配合研究患者。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

1.2.1 CT檢查

采用東芝Aquilion ONE 320螺旋CT掃描儀對患者進行平掃及增強掃描，檢查前囑咐患者留尿。掃描范圍：第5腰椎上緣至恥骨聯合下緣；掃描參數：管電壓120kV，自動毫安技術，準直寬度80×0.5mm，螺距0.984，重建層厚5mm，層距5mm。先行平掃，平掃后行增強掃描，增強掃描對比劑采用350mg/mL的碘海醇(國藥準字H2000055)，使用高壓注射器以2.5～3.0mL/s的速率經肘靜脈注入，注射劑量為1.4mL/kg，總劑量約為60～90mL；造影劑注射后40s獲得動脈晚期圖像；掃描完成后，將原始數據傳至影像工作站，以層厚、層間距0.5mm的層面數據進行多層面重組(multiplanar reconstruction，MPR)，數據重建后可報告工作站進行閱片。

1.2.2陰道超聲檢查

采用彩色超聲多普勒診斷儀(GE-VOLOSON 730 PROV型，美國GE公司)對患者進行檢查，探頭頻率為6.5MHz。檢查前囑咐患者排空膀胱。檢查時取膀胱截石位，探頭經陰道置入，于陰道后側壁處觀察患者子宮大小、孕囊位大小、與宮頸管及宮腔位置關系、與膀胱間的肌層厚度等，進一步行彩色多普勒顯像檢查，觀察妊娠囊內部血流特征及子宮峽部異常回聲。

1.2.3圖像分析

所有圖像由2名經驗豐富的影像學醫師進行雙盲分析，雙方結論一致為最終結果，不一致時由第三位醫師再分析。根據圖像特征對CSP進行分型，比較CT和超聲結果與病理分型結果的一致性。

1.3統計學方法

2 結果

2.1 CSP患者一般特征

本研究60例CSP患者年齡25～43歲，均為子宮下段橫切口，剖宮產次數1～2次，距前次剖宮產時間1～5年；所有患者均存在停經史，停經時間35～65d；所有患者血清β-HCG均不同程度升高，見表1。

表1 60例CSP患者一般臨床資料Table 1 General clinical data of 60 patients

2.2 CSP患者CT圖像特征

CT檢查共確診植入型38例，包括腔內型26例，壁間型8例，壁外型4例；確診單純孕囊型13例。其中，腔內型CSP孕囊位于宮腔內，與子宮峽部前壁切口相連(圖1A)，增強掃描顯示孕囊外圍強化明顯，且呈環狀表現，囊胚植入處的子宮肌層呈不連續強化(圖1B)；壁間型CSP孕囊位于子宮肌壁間，增強掃描顯示孕囊外圍呈連續性環狀強化(圖1C)，孕囊內呈斑片狀或樹突狀強化(圖1D)；壁外型CSP孕囊位于宮腔外，子宮內可見出血或積液(圖1E)；單純孕囊型CT圖像顯示，子宮腔下段見孕囊像，孕囊突向宮腔內生，子宮頸形態正常，孕囊與子宮肌層組織分界明顯，增強掃描顯示孕囊無明顯強化(圖1F)。

2.3 CSP患者超聲圖像特征

超聲檢查共診斷出混合團塊型45例，子宮體增大，子宮下段見中低混合回聲，子宮腔內可見不規則液性暗區，病灶向肌層內生，囊內可見卵黃囊或胚芽聲像，孕囊周邊可見彩色血流信號；診斷出單純孕囊型15例，孕囊位于子宮下段，子宮峽部瘢痕處肌層無回聲或回聲不均勻，呈“雙環征”(圖2)。

注：A.子宮下段見中低混合回聲，孕囊周邊可見彩色血流信號；B.子宮峽部瘢痕處肌層無回聲或回聲不均勻，內部可見卵黃囊。

2.4 CT與超聲檢查對CSP診斷準確率比較

手術病理檢查結果顯示，60例CSP患者中，植入型42例，單純孕囊型18例。CT共確診植入型38例，單純孕囊型13例，4例因孕囊突向宮腔內生誤診為單純孕囊型CSP；陰道超聲共確診植入型40例，單純孕囊型15例，2例因子宮峽部瘢痕處肌層回聲不均勻誤診為單純孕囊型CSP，見表2。CT診斷CSP的靈敏度為90.48%，特異度為72.22%，準確率為85.00%；陰道超聲診斷CSP的靈敏度為95.24%，特異度為83.33%，準確率為91.67%，兩種檢查方式對CSP的診斷準確率比較，差異無統計學意義(χ2=1.294，P>0.05)。

表2 CT與超聲檢查對CSP診斷效能比較(n)Table 2 Comparison of the diagnostic efficaciesbetween CT and ultrasound for CSP(n)

2.5 CT、超聲檢查診斷CSP征象與手術病理檢查結果比較

手術病理檢查共檢出卵黃囊37例，胚芽19例，孕囊內出血35例，局部瘢痕浸潤25例，宮腔出血或積液10例。陰道超聲對卵黃囊、胚芽的檢出率高于CT，孕囊內出血的檢出率低于CT，差異有統計學意義(χ2值分別為8.880、6.269、5.851，P<0.05)；兩種檢查方式對局部瘢痕浸潤、宮腔出血或積液的檢出率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 CT、超聲檢查診斷CSP征象與手術病理檢查結果比較[n(%)]Table 3 Comparison of CT and ultrasound manifestations in the diagnosis ofCSP with surgical pathological examination results[n(%)]

3 討論

3.1 CT在CSP診斷中的意義

CSP是剖宮產的遠期并發癥之一，發病率相對較低，但病情兇險，有子宮破裂、前置胎盤或大出血的風險[6]。該疾病常見于育齡女性，在發生大出血等并發癥前，往往未引起患者重視。因此，早期明確診斷CSP并對胚囊的供血情況進行評估，是臨床治療CSP的關鍵。當前，超聲檢查仍是臨床診斷CSP的首選方式，在CSP分型、判斷病灶與周圍組織關系方面，應用價值較高。但在臨床應用中，超聲診斷存在主觀性，且由于其無法全面顯示宮旁組織及肌層病變層，誤診率較高[7]。CT掃描不依賴于醫生的操作水平，可避免主觀性判斷引起的誤差，在胚囊植入及血供判斷方面有較大優勢[8]。陶可偉等[9]應用CT檢查在行清宮術前對CSP患者進行診斷，發現經CT評估后的患者，治療過程中大出血發生率明顯降低，根據不同的CT表現，可為患者制定個性化治療方案，降低治療風險。

3.2 CSP患者CT圖像特征分析

本研究共納入60例CSP患者的臨床資料，手術病理檢查確診植入型42例，單純孕囊型18例。其中CT檢查共診斷出植入型38例，包括腔內型26例，壁間型8例，壁外型4例；診斷出單純孕囊型13例。CT圖像顯示，腔內型CSP孕囊位于宮腔內，孕囊外圍呈環狀強化；壁間型CSP孕囊位于子宮肌壁間，孕囊外圍呈強化征，孕囊內呈樹突狀強化；壁外型CSP孕囊位于宮腔外，子宮內可見出血或積液；單純孕囊型CSP孕囊向宮腔內生長，增強后無明顯強化。有學者認為，動脈晚期增強掃描是評估孕囊血供的最好時相[10]。孕囊外圍非連續強化是植入型CSP的主要征象，利用CT的多平面重建技術可判斷孕囊與子宮峽部前壁肌層的位置關系，鑒別不同類型的CSP[11]。

3.3 CT及超聲診斷CSP的應用價值比較

分析CT與超聲對CSP的診斷結果可知，兩種檢查方式對植入型和單純孕囊型CSP的診斷準確率無明顯差異，而CT圖像分辨率更高，且不受操作者水平限制，也可作為CSP診斷的有效方式。張顯桓等[12]分析了56例CSP患者的CT影像學資料，發現植入型CSP的CT圖像以金邊樣連續強化為主要征象，壁間型CSP血供最豐富，對CSP分型的診斷符合率為87.50%，與本研究結果相近。顯示CSP孕囊內部結構、內出血、瘢痕浸潤程度及宮腔積液方面，兩種檢查方式各有優勢。陰道超聲顯示卵黃囊、胚芽優于CT檢查，而CT檢查對孕囊內出血的檢出率高于陰道超聲,這可能與孕囊出血在CT表現具有特征性，在出血時敏感度較高有關[13]。此結果對明確孕CSP征象、選擇手術方式具有重要參考價值。

綜上所述，CT與陰道超聲檢查診斷CSP的準確率均較高，但CT診斷孕囊內出血優于超聲，陰道超聲顯示卵黃囊、胚芽優于CT，二者均為CSP診斷的有效方式。本研究存在不足之處，未進一步研究CT檢查在患者手術治療方案選擇方面的指導價值；樣本數量較少，所得結論需進一步分析驗證。