臨床醫(yī)護(hù)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化兒童常規(guī)肺通氣功能報(bào)告的認(rèn)知調(diào)查分析

趙斯靜，江文輝，吳佩瓊，劉影芬，陳 晨，劉素芬，李佳琦，余嘉璐

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623)

肺功能檢查是一門重要的、常用的臨床檢查項(xiàng)目，應(yīng)用范圍廣，尤其在兒童呼吸系統(tǒng)疾病，如兒童支氣管哮喘、慢性咳嗽等疾病診斷、鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估、治療方案的調(diào)整、藥物療效的判斷中意義重大。另外，肺功能檢查還應(yīng)用于兒童外科手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[1]。但兒童常規(guī)肺通氣功能檢查中有許多抽象概念，且參數(shù)指標(biāo)較多，所以肺功能檢查結(jié)果報(bào)告解釋不僅要讓臨床醫(yī)護(hù)能夠詳細(xì)了解受檢者肺功能損害的性質(zhì)、部位、程度及受損的功能是否具有可逆性等，而且要做到報(bào)告簡(jiǎn)潔易懂。不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的肺功能檢查報(bào)告內(nèi)容、格式不統(tǒng)一，給臨床的醫(yī)護(hù)帶來一定的困惑，影響臨床醫(yī)護(hù)對(duì)報(bào)告的判讀及診治方案的制定。2017年12月美國(guó)胸科學(xué)會(huì)在《美國(guó)呼吸與危重癥雜志》發(fā)表了一份技術(shù)聲明：建議采用標(biāo)準(zhǔn)化的肺功能報(bào)告，內(nèi)容包括概述、引言、方法、報(bào)告格式、正常預(yù)計(jì)值選用、治療控制分解及結(jié)論7個(gè)部分[2]。我國(guó)鄭勁平等[3]在2018年對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)化肺功能報(bào)告進(jìn)行了解讀，但目前國(guó)內(nèi)外尚無針對(duì)兒童肺功能檢查報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化要求，因此2019年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組肺功能協(xié)作組對(duì)兒童肺功能檢查報(bào)告進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化建議并在臨床推廣應(yīng)用[4]。為了解本院醫(yī)護(hù)人員對(duì)新版的兒童常規(guī)通氣肺功能檢查報(bào)告的認(rèn)知及認(rèn)可程度，在2020年4月本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)本院151名醫(yī)生及護(hù)士采用問卷調(diào)查的形式進(jìn)行了調(diào)查。

1資料與方法

1.1一般資料

2020年4月選取廣州市婦女兒童醫(yī)療中心共151名醫(yī)生及護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象均經(jīng)過兒童肺功能相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，基本可反映目前已開展肺功能檢查的醫(yī)院對(duì)兒童肺功能模板報(bào)告的認(rèn)知情況，有一定代表性；②所涉及的科室包括小兒呼吸專科、小兒普通內(nèi)科、小兒外科、婦產(chǎn)科等。排除標(biāo)準(zhǔn)：未進(jìn)行兒童肺功能相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)生及護(hù)士。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2肺功能檢查報(bào)告版本及內(nèi)容

本院共有4版肺功能檢查報(bào)告版本，包括A1、A2、B1和B2版。①A1版：為舊版，是本院原用兒童常規(guī)肺通氣肺功能檢查報(bào)告版本，其肺功能報(bào)告內(nèi)容包括：病人的一般信息，即姓名、性別、身高(厘米)、病區(qū)、年齡、體重(公斤)、編號(hào)(測(cè)試號(hào))、診斷、檢測(cè)日期、住院號(hào)、床號(hào)、門診號(hào)；檢查每次測(cè)試的各個(gè)參數(shù)指標(biāo)、實(shí)測(cè)值、預(yù)計(jì)值、實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比；檢查質(zhì)量圖形、指標(biāo)判斷性線性圖形(流量-容積曲線、時(shí)間-容量曲線)；操作者對(duì)檢查報(bào)告所附的診斷性解釋[5]；②A2版：為舊版，是本院原用兒童常規(guī)肺通氣肺功能+支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢查報(bào)告版本，其肺功能報(bào)告內(nèi)容是在A1版基礎(chǔ)上增加舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)的結(jié)果，包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的藥物、方法、劑量、相關(guān)參考指標(biāo)的變化、結(jié)果判讀及試驗(yàn)前后圖形的變化；③B1版：為新版，是標(biāo)準(zhǔn)化兒童肺功能檢查報(bào)告版本，是在A1版的基礎(chǔ)上對(duì)檢查報(bào)告所附的檢查結(jié)果數(shù)值增加了8項(xiàng)與診斷密切相關(guān)的、重要指標(biāo)的實(shí)測(cè)值，實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比及對(duì)數(shù)值的解釋，包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)(判斷限制性通氣性障礙及分度的指標(biāo))、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)(阻塞性通氣障礙分度及判斷支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果的主要指標(biāo))、一秒率(FEV1/FVC)(判斷是否有阻塞性通氣障礙的指標(biāo))、呼氣峰值流量(peak expiratory flow，PEF)及最大呼氣峰流量(maximal expiratory flow，MEF)(氣道阻塞及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果判斷指標(biāo)之一)，同時(shí)增加了反映小氣道功能的3個(gè)指標(biāo)：用力呼出50%肺活量的瞬間流量(MEF50，F(xiàn)EF50)、75%肺活量的瞬間流量(MEF25，F(xiàn)EF75)及呼出25%～75%肺活量時(shí)的平均呼氣流量(maximal mid-expiratory flow，MMEF)，并規(guī)范了報(bào)告格式；④B2版：為新版，是標(biāo)準(zhǔn)化兒童肺功能舒張?jiān)囼?yàn)檢查報(bào)告版本，在B1版的基礎(chǔ)上增加舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)的結(jié)果，包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的藥物、方法、劑量、相關(guān)參考指標(biāo)的變化、結(jié)果判讀及試驗(yàn)前后圖形的變化，見圖1[4]。

圖1 兒童常規(guī)肺通氣功能檢查報(bào)告的四種模板Fig.1 Four templates for children′s routine pulmonary ventilation function examination report

1.3調(diào)查問卷內(nèi)容

認(rèn)知情況采用電子調(diào)查問卷的形式進(jìn)行，收集一般資料及對(duì)肺功能檢查報(bào)告模板的相關(guān)問題。一般資料包括工作年限、學(xué)歷、職稱、科室、人員類型；肺功能檢查報(bào)告模板問題包括兒童肺功能報(bào)告模板選擇情況、選擇A版或B版的原因、對(duì)肺功能的了解程度，總分范圍為0～10分，分值越低，對(duì)肺功能的了解程度越低；分值越高，對(duì)肺功能的了解程度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般情況

共調(diào)查本院151名醫(yī)生及護(hù)士，其中本院醫(yī)護(hù)人員(含規(guī)培)125名，占82.78%，外院進(jìn)修人員26名，占17.21%；醫(yī)生119名，占78.81%，護(hù)士32名，占21.19%。

2.2對(duì)兒童肺功能模板的調(diào)查情況

151名研究對(duì)象中選擇A版的有46名(30.47%)，選擇B版的研究對(duì)象有105名(69.53%)。選擇A版的研究對(duì)象認(rèn)為報(bào)告詳細(xì)解釋的有2名(4.35%)、簡(jiǎn)單明了的有31名(67.39%)，過于簡(jiǎn)單的有0名(0%)，看不懂的有9名(19.57%)、選擇其他的有4名(8.70%)。選擇B版的研究對(duì)象中認(rèn)為報(bào)告詳細(xì)解釋的有80名(76.19%)、簡(jiǎn)單明了的有12名(11.43%)、過于簡(jiǎn)單的有1名(0.95%)、看不懂的有7名(6.67%)、其他的有5名(4.76%)。

2.3研究對(duì)象對(duì)兒童肺功能的了解程度分析

151名研究對(duì)象對(duì)肺功能的了解程度得0～5分者75名(49.67%)，6～10分者76名(50.33%)。具體得分情況：得0分的4名(2.65%)，1分的3名(1.99%)，2分的7名(4.64%)，3分的20名(13.25%)，4分的20名(13.25%)，5分的21名(13.91%)，6分的29名(19.21%)，7分的11名(7.28%)，8分的23名(15.23%)，9分的9名(5.96%)，10分的4名(2.65%)。

2.4影響臨床工作者選擇B版的因素分析

分析結(jié)果顯示，選擇B版與研究對(duì)象學(xué)歷、職業(yè)有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且學(xué)歷越高、職業(yè)為醫(yī)生，選擇B版的人數(shù)越多(χ2值分別為7.772、7.316，P<0.05)；選擇B版與工作年限、職稱、科室、人事種類以及肺功能的了解程度無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.114、2.652、1.419、2.419、0.166，P>0.05)，見表1。

表1 影響臨床工作者選擇B版的因素分析[n(%)]Table 1 Analysis of influencing factors of the choice of version B in clinical workers[n(%)]

3討論

3.1良好的質(zhì)量控制是肺功能檢查應(yīng)用于臨床的必要保證

為了提高肺功能檢查的依從性、檢查質(zhì)量、臨床可比性，美國(guó)、中國(guó)等國(guó)家先后提出了各種肺功能檢查指南，其中我國(guó)于2016年在《中華實(shí)用兒科臨床雜志》發(fā)表了系列兒童肺功能指南[1,4]。盡管這些肺功能檢查指南對(duì)檢查結(jié)果所需報(bào)告的內(nèi)容有所要求，但由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用肺功能儀器廠家產(chǎn)品的差異和偏好，肺功能報(bào)告呈現(xiàn)的報(bào)告格式、表達(dá)內(nèi)容不一致，增加了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間肺功能檢查報(bào)告數(shù)據(jù)之間比較的困難。因此在2019年由上海兒童醫(yī)學(xué)中心張皓教授以中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組肺功能協(xié)作組名義推薦我國(guó)兒童肺功能檢查報(bào)告采用標(biāo)準(zhǔn)化版本并推廣臨床應(yīng)用。

3.2兒童肺功能報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化在臨床上的問題

兒童肺功能在臨床的重要性被更多的醫(yī)生所認(rèn)可，但卻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化肺功能結(jié)果報(bào)告[3]。由于兒童肺功能專業(yè)性較強(qiáng)，即使是呼吸科臨床醫(yī)生分析肺功能報(bào)告也有困難，所以要在肺功能檢查報(bào)告中強(qiáng)化常用的幾個(gè)肺功能指標(biāo)。制定臨床兒童肺功能報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)術(shù)語、書面定義等，對(duì)于數(shù)據(jù)庫的建立、臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)以及對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)的分析，均非常重要。

本研究對(duì)象具有一定的代表性，包括了本院、規(guī)培和進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員，基本反映了臨床醫(yī)護(hù)人員目前對(duì)兒童常規(guī)肺通氣功能的了解情況。調(diào)查結(jié)果顯示，選擇兒童肺功能報(bào)告模板B版(69.53%)的人較多，B版模板中增加的肺功能報(bào)告的8項(xiàng)重要參數(shù)指標(biāo)，基本涵蓋了兒童常規(guī)肺通氣功能的阻塞類型、分度指標(biāo)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)判斷指標(biāo)，對(duì)各標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更為詳細(xì)的解釋。肺通氣功能障礙包括阻塞性、限制性及混合性3種類型，同時(shí)還能反應(yīng)是否有小氣道功能障礙及大氣道病變[4]。B版更具清晰性與直觀性，可進(jìn)行高效的信息傳遞，能讓臨床醫(yī)護(hù)人員正確地解讀肺功能報(bào)告。調(diào)查發(fā)現(xiàn)選擇A、B版的醫(yī)護(hù)人員與科室、職稱、對(duì)肺功能了解程度及工作年限都無關(guān)，這提示推廣B版具有可行性。

3.3兒童肺功能報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化在臨床上的重要性

標(biāo)準(zhǔn)化的報(bào)告格式應(yīng)直觀、清晰、簡(jiǎn)潔，包含有臨床應(yīng)用價(jià)值的信息，可助準(zhǔn)確解讀結(jié)果，以及使結(jié)果信息能準(zhǔn)確傳達(dá)到最終使用者。所有的報(bào)告要有詳細(xì)的病人信息，包括病人姓名、性別、年齡、身高、體重、出生日期，檢測(cè)編號(hào)、檢查日期。檢查每次測(cè)試的各個(gè)指標(biāo)、實(shí)測(cè)值、預(yù)計(jì)值、實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比；檢查質(zhì)量圖形、指標(biāo)判斷性線性圖形；操作者對(duì)檢查報(bào)告所附的檢查結(jié)果數(shù)值的解釋及操作者對(duì)檢查報(bào)告所附的診斷性解釋[5]。對(duì)肺功能了解程度調(diào)查發(fā)現(xiàn)0分的4名(2.65%)，1分的3名(1.99%)，2分的7名(4.64%)，3分的20名(13.25%)，4分的20名(13.25%)，5分的21名(13.91%)，提示有接近50%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺功能了解程度不高，這可能跟肺功能的認(rèn)知不夠有關(guān)。2013年對(duì)我國(guó)31個(gè)省、直轄市、自治區(qū)416家不同等級(jí)醫(yī)院的不同科室的臨床醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包括呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)生在內(nèi)的一線醫(yī)生對(duì)肺功能認(rèn)知也不足[6]。Dombkoeski等[7]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一半的內(nèi)科醫(yī)生在治療兒童哮喘的過程中不會(huì)正確的解析兒童肺功能報(bào)告，這提示在對(duì)肺功能了解程度不高時(shí)更需要直觀、詳細(xì)的解讀肺功能報(bào)告。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)選擇B版的醫(yī)生顯著高于護(hù)士，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣提示醫(yī)生對(duì)詳細(xì)報(bào)告的需求性較大。B版的肺功能報(bào)告可以提供有臨床診斷意義的指標(biāo)參數(shù)指引，且規(guī)范化的肺功能報(bào)告更有利于臨床醫(yī)生正確的解讀報(bào)告及信息傳遞。

綜上，標(biāo)準(zhǔn)化肺功能報(bào)告在眾多的肺功能參數(shù)中列出與診斷密切相關(guān)的參數(shù)指標(biāo)及數(shù)值，讓醫(yī)護(hù)人員更容易理解及關(guān)注相關(guān)指標(biāo)的變化，更能正確解讀肺功能及信息傳遞。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺功能了解程度不高，因此標(biāo)準(zhǔn)化肺功能報(bào)告需要更進(jìn)一步的臨床推廣。