建立骨創(chuàng)傷綠色通道在北方老年髖部骨折手術治療中的早期療效分析

潘思遠　王朗　俞翰甫　李宏宇　王旭明

[關鍵詞] 骨創(chuàng)傷;綠色通道;老年;髖部骨折

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）18-0079-04

Early curative effect analysis of establishing green channel of bone trauma in surgical treatment of elderly hip fracture in northern China

PAN Siyuan? ?WANG Lang? ?YU Hanfu? ?LI Hongyu? ?WANG Xuming

Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin? ?150000， China

[Abstract] Objective? To explore and analyze the early curative effect of establishing green channel of bone trauma in surgical treatment of elderly hip fracture in northern China. Methods? The clinical data of 207 elderly patients with hip fracture in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2013 to June 2019 were retrospectively analyzed. According to the order of admission， they were randomly divided into the traditional treatment mode （the traditional group） and the "green channel" treatment mode （the green channel group）， with 105 patients and 102 patients， respectively. The preoperative waiting times， mean lengths of hospital stay， operation rates within 2 days/3 days， mean hospitalization costs and incidences of complications were compared between the two groups. Results The preoperative waiting time and the mean length of hospital stay in the green channel group were shorter than those in the traditional group， the rate of operation within 2 days and 3 days was higher than that in the traditional group， the mean hospitalization cost was lower than that in the traditional group. There was statistically significant difference of above indexes between the two groups （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications， pulmonary infection rate and lower extremity deep vein thrombosis rate in the green channel group were significantly lower than those in the traditional group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The established bone trauma green channel has a good early curative effect in the operation of elderly patients with hip fracture in northern China， which can improve the operation rate within 2 or 3 days， reduce the preoperative waiting time， mean length of hospital stay， mean hospitalization cost and incidence of overall complications and other clinical indicators， and has a high clinical value.

[Key words] Bone trauma; Green channel; Elderly; Hip fracture

隨著我國逐步向老齡化社會邁進，老年患者髖部骨折的發(fā)生率在逐漸上升，該病導致的殘疾率、死亡率也在隨之增加[1]，如何提高患者手術后的療效、改善其生存率和生存質量成為研究的熱點。東北地區(qū)地處中國的北部，其本身高寒的氣候、日照時間短及高鹽的飲食習慣造就了東北人民患病時具有的獨特性質——各種慢性疾病多發(fā)，如呼吸系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)疾病及骨質疏松，因此我國北方為老年髖部骨折高發(fā)區(qū)，且合并基礎疾病多，治療起來更加困難、平均住院時間更長、費用更高、患者和家庭的負擔更重。目前國內外老年髖部骨折相關的指南關于術前等待時間不一，美國和加拿大指南建議不超過48 h，英國指南建議36 h手術，但都要求盡快完成手術[2-5]。也有學者認為，應在患者骨折后48 h盡早進行手術治療，開始手術治療的時間越早，患者從手術中獲益越大[6]。手術延遲超過48 h，1年內死亡率可能增加32%，而通過改善處理方式如改變就醫(yī)流程，有57%的死亡患者可以避免死亡[6]。多學科輪番會診評估是手術延遲的主要原因[7]。本研究回顧性收集我院實施“骨創(chuàng)傷綠色通道”模式前后接受手術治療的髖部骨折老年患者資料，研究骨創(chuàng)傷綠色通道的建立對我國北方髖部骨折老年患者手術治療早期效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年5月至2019 年6月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的207例髖部骨折老年患者的臨床資料，按照入院順序進行簡單隨機分組將其分為傳統(tǒng)治療模式（傳統(tǒng)組）和“骨創(chuàng)傷綠色通道”模式治療組（綠色通道組），分別為105例、102例。傳統(tǒng)組患者共計105例，男20例，女85例，平均（79.29±8.43）歲，女性占比為80.95%;骨創(chuàng)傷綠色通道組患者102例，男25例，女77例，平均（78.63±7.84）歲，女性占比75.49%。骨折類型的構成、合并的基礎疾病率基本相同。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。該研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①年齡≥65歲者;②低能量損傷者;③被診斷為新鮮髖部骨折（以下任一種均可：股骨頸骨折、股骨轉子間骨折、股骨轉子下骨折）并接受了關節(jié)置換和股骨近端髓內釘手術者。排除標準：①各種原因導致的病理性骨折者;②假體周圍骨折者;③多發(fā)骨折者;④骨折前已確診肺炎和褥瘡者;⑤手術時間超過3 h者;⑥ASA評分5級者。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組? 按照常規(guī)方法進行術前評估，通過患者的血尿常規(guī)、大生化、心電圖等評估患者狀態(tài)，制定治療方案。必要時給予B型鈉酸肽（BNP）改善患者心功能，同時給予質子泵抑制劑如泮托拉唑等預防患者發(fā)生應激性潰瘍。并在患者入院后就開始調整全身狀態(tài)，如給予營養(yǎng)支持、化痰治療，訓練床上肢體的主動、被動運動，對于患者伴有的基礎疾病也及時調整到理想水平。

1.2.2 綠色通道組? 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院自骨科成立骨創(chuàng)傷綠色通道后，與急診、骨科病房、手術室、康復科等多個科室通力合作，麻醉科和醫(yī)技輔助科室積極配合，盡早完成術前檢查及相關科室會診，減少檢查及會診等中間環(huán)節(jié)，以最快的速度、最短的時間保證患者在院內的救治活動，盡量減少各種原因導致的手術延遲。并通過一系列優(yōu)化措施使老年髖部骨折患者康復加速，盡快生活自理，達到傷前水平。骨科團隊由創(chuàng)傷綠色通道病區(qū)醫(yī)生組成，患者入急診后即通知骨創(chuàng)傷綠色通道病區(qū)住院總醫(yī)師，啟動綠色通道，2 h內完善必要的術前檢查，12 h內由骨科、內科、麻醉科共同評估患者風險，制訂合理的治療及麻醉方案，通知手術室，對適合手術的患者在48 h內完成手術治療，若患者不適合手術按則會診意見執(zhí)行，平穩(wěn)后盡早手術治療。所有患者手術均由骨創(chuàng)傷綠色通道病區(qū)醫(yī)師完成，圍術期由骨科醫(yī)師和康復科醫(yī)師共同指導患者康復練習。

兩組均連續(xù)治療4周。

1.3觀察指標及評價標準

收集相關患者一般資料（性別、年齡、骨折類型）、術前等待時間、2 d和3 d內手術率、平均住院時間、平均住院費用等臨床指標，既往史（合并內科疾病）;比較兩組患者術后指標，包括肺部感染和下肢深靜脈血栓發(fā)生率。（1）兩組患者在術后出現相關臨床表現即進行影像學檢查，利用X線片或CT判斷有無肺部感染，判定標準為：①X線片的診斷標準[8]：磨玻璃狀陰影，邊緣不清晰，密度比較低，可以看見內部血管影，少數的陰影位處于游離狀態(tài)。或者肺葉實變。②肺部感染的CT診斷標準[8]：采用西門子SMOATOM Emotion-16 多層螺旋CT掃描儀，掃描的范圍從肺尖到肺底部。肺炎性實變的主要表現為單一或者累及多處肺葉的大片實變，出現斑片狀增高影像，肺葉邊界模糊，出現壁厚空洞的情況。（2）利用彩超判斷有無下肢深靜脈血栓，其判斷標準為[9]充盈缺損或腔內強弱不等回聲，彩色多普勒血流顯像發(fā)現血栓處血流頻譜變直或者不存在血流信號。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1傳統(tǒng)組與綠色通道組各臨床指標比較

綠色通道組術前等待時間、平均住院時間明顯短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。綠色通道組入院2 d/3 d內手術率明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。綠色通道組平均住院費用低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 傳統(tǒng)組與綠色通道組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

綠色通道組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.84%，明顯低于傳統(tǒng)組的24.76%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前我國逐步向老齡化社會步入，老年患者發(fā)生髖部骨折的概率在逐漸上升，再加上東北地區(qū)其特殊的地理位置和氣候環(huán)境，使東北人民伴有更多的基礎疾病[7]。以往研究表明，髖部骨折患者病死率較高，1年內的病死率可高達20%，在幸存者中甚至高達50%的患者會出現不可治愈的終身殘疾，該病也因此成為危害社會的一個重大問題[10]。隨著醫(yī)療技術的進步，對于老年髖部骨折患者進行手術治療的方法得以快速進步，手術治療可以盡早恢復患者的肢體活動功能，使其盡快進入康復期，加快其康復速度和質量，盡快達到傷前水平，實現生活自理的目的。但是眾多研究對最佳的手術時間意見不統(tǒng)一，甚至各國指南關于手術時間的意見也存在分歧[11-15]。有學者認為，應在患者骨折后24 h盡早進行手術治療，開始手術治療的時間越早，患者從手術中獲益越大[16-18]。綜合目前的研究證據及可實現的手術時機，患者應在入院后盡早進行手術，但在48 h內獲益更大[6，19-20]。

研究表明，患者不能在有效的時間內及時進行手術的主要原因是多學科輪番會診時間的延長[7]。從“綠色通道”[21]的概念初提出以來，我院一直致力于組建一支高效地、能更大程度節(jié)約會診時間的團隊，自成立骨創(chuàng)傷綠色通道以來與各核心科室通力合作，與麻醉科和醫(yī)技等輔助科室積極配合，盡量以最快的速度、最短的時間保證患者在院內的救治活動，盡量減少各種原因導致的延遲，為患者進行第一時間的手術救治。本研究結果顯示，通過綠色通道救治的患者術前等待時間、2 d內手術率、3 d內手術率、住院時間、住院費用等臨床指標相比于傳統(tǒng)方式救治的患者有了明顯的改善。可能與本研究納入的對象有關：本研究納入對象為東北地區(qū)老年患者，相比于我國其他地區(qū)患者而言，由于東北地區(qū)地理位置的特殊性，患者可能伴有較多的基礎疾病。傳統(tǒng)方式救治患者需要更長的時間去調理患者的基礎疾病，使之有更好的身體素質去對抗手術這一應激事件。因此，患者術前等待時間、2 d內手術率、3 d內手術率、住院時間、住院費用與綠色通道救治的患者相比，具有更佳的實用價值，與其他學者的觀點一致[7，22]。原因可能與傳統(tǒng)組患者臥床時間較長、髖關節(jié)骨折產生的疼痛以及患者存在的多種基礎疾病相關。盡早進行手術治療能盡快解決患者因骨折導致的疼痛問題，同時也能盡快開展早期護理干預，盡早活動肢體，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，建立的骨創(chuàng)傷綠色通道在北方髖部骨折老年患者手術中具有較好的早期療效，能夠提高手術率，減少患者術前等待時間、住院時間，更能節(jié)約經濟減少住院費用以及并發(fā)癥的發(fā)生率等臨床指標，具有較高的臨床價值。但本研究也存在一定的不足，本研究為回顧性研究，研究數據的同質性可能欠佳，提示應進一步實施前瞻性研究，兼顧研究的科學性。

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（收稿日期：2021-03-25）