《手術(shù)安全核查表》在手術(shù)安全應(yīng)用中的實(shí)踐探討*

殷德濤 劉益豪 丁 欣 王子芃

縱觀外科學(xué)的歷史，手術(shù)安全一直是無(wú)法避開的話題。雖然在外科手術(shù)漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中，人類利用無(wú)菌術(shù)、止血技術(shù)和麻醉學(xué)三大“基石”，逐步解決了術(shù)后感染、出血和疼痛等困擾外科領(lǐng)域幾百年的問題，但是與外科技術(shù)發(fā)展不甚相關(guān)的安全問題——外科手術(shù)中的“無(wú)能之錯(cuò)”卻一直沒有得到合理重視。

何為“無(wú)能之錯(cuò)”？美國(guó)醫(yī)師、最年輕的白宮公共衛(wèi)生政策顧問阿圖葛文德在《清單革命》一書中指出，人類的錯(cuò)誤可以分為兩大類型，一類是“無(wú)知之錯(cuò)”，我們犯錯(cuò)是因?yàn)闆]有掌握相關(guān)知識(shí)；另一類是“無(wú)能之錯(cuò)”，即我們犯錯(cuò)并非是沒有掌握相關(guān)知識(shí)，而是因?yàn)闆]有正確使用這些知識(shí)。換句話說(shuō)，在醫(yī)療領(lǐng)域的“無(wú)能之錯(cuò)”，是那些沒有隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展而解決，反而隨著技術(shù)和知識(shí)復(fù)雜程度的增加而愈加凸顯的，在診療過(guò)程中由于疏漏而造成的錯(cuò)誤。

事實(shí)上，患者安全(patient safety)這一概念在20世紀(jì)后期才被確立。因?yàn)楫?dāng)時(shí)的衛(wèi)生從業(yè)者們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域陷入窘境：雖然技術(shù)在不斷發(fā)展，但是患者安全卻未見顯著改善。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所在其報(bào)告《人非圣賢孰能無(wú)過(guò)：建立更加安全的衛(wèi)生體系》中毫不留情地指出患者安全的整體狀況：在美國(guó)醫(yī)院內(nèi)每年有多達(dá)9.8萬(wàn)名患者死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)。緊隨其后，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了一項(xiàng)立法，要求醫(yī)療保健研究與預(yù)防機(jī)構(gòu)每年提交發(fā)布一次醫(yī)療安全質(zhì)量報(bào)告，引發(fā)了全社會(huì)的廣泛討論。患者安全運(yùn)動(dòng)的序幕就此拉開。

在患者安全運(yùn)動(dòng)的浪潮下，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)注意到，每年在全球范圍內(nèi)約有50萬(wàn)例與外科手術(shù)相關(guān)的死亡是可以避免的[1]；2006年有研究顯示，美國(guó)每年大約發(fā)生1 500例～2 500例手術(shù)部位錯(cuò)誤事件；2007年，WHO牽頭成立了“安全手術(shù)、拯救生命全球挑戰(zhàn)”組織，并在同時(shí)大規(guī)模開展“安全手術(shù)拯救生命計(jì)劃”(Safe Surgery Saves Lives Program)，經(jīng)過(guò)世界各地專家及患者的討論，確定了外科手術(shù)安全質(zhì)量關(guān)注的核心：外科感染、安全麻醉、安全手術(shù)團(tuán)隊(duì)和外科服務(wù)量化[2]。以此為基礎(chǔ)，WHO聯(lián)合哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院的患者安全專家阿圖葛文德制定并推薦將《手術(shù)安全核查表》(Surgical Safety Checklists，SSCs)納入外科工作日常之中，以期通過(guò)外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師以及手術(shù)室護(hù)士三方人員進(jìn)行程序化的安全核對(duì)，降低外科診療過(guò)程中非技術(shù)性失誤的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)對(duì)外科安全的響應(yīng)相當(dāng)迅速。2009年，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科便將SSCs翻譯為中文，根據(jù)中外手術(shù)流程的不同做出適當(dāng)修改后率先使用。2010年3月，原衛(wèi)生部辦公廳將《手術(shù)安全核查制度》印發(fā)給全國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，SSCs正式被引入國(guó)內(nèi)。2016 年 11 月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委法制司頒布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，將《手術(shù)安全核查制度》列為保障醫(yī)療質(zhì)量安全的十八項(xiàng)核心制度之一。現(xiàn)如今，SSCs作為手術(shù)安全核查制度的靈魂，已走進(jìn)全國(guó)各級(jí)醫(yī)院的手術(shù)室內(nèi)，成為保障醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一。

1 SSCs的基本內(nèi)容與意義

SSCs的執(zhí)行包括患者麻醉誘導(dǎo)前、切皮前、離開手術(shù)室前三個(gè)方面的信息確認(rèn)，這是基于手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及手術(shù)室護(hù)士三方人員共同推進(jìn)的過(guò)程，所以又稱為《三方核查表》。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，現(xiàn)如今推行的《三方核查表》與WHO頒布的版本略有差異，各級(jí)醫(yī)院之間也因其不同的診療特點(diǎn)而略有不同，但大致思路是一致的：在麻醉誘導(dǎo)前由醫(yī)、麻、護(hù)三方對(duì)患者基本信息、知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等方面進(jìn)行確認(rèn)；手術(shù)實(shí)施前，對(duì)患者基本信息、手術(shù)部位及方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面進(jìn)行確認(rèn)；患者出手術(shù)室前，對(duì)患者基本信息、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥輸血情況、手術(shù)標(biāo)本及手術(shù)用物、引流管、動(dòng)靜脈通路及患者去向進(jìn)行確認(rèn)。在所有項(xiàng)目確認(rèn)完成后，由三方人員在核查表上簽字。這樣一個(gè)序貫過(guò)程，將原本松散的安全質(zhì)量控制措施統(tǒng)一納入到嚴(yán)密的機(jī)制之中，對(duì)手術(shù)安全質(zhì)量管理提供了制度性的保障，有利于患者在接受外科治療期間得到穩(wěn)定可靠的醫(yī)療服務(wù)，也使得在醫(yī)療事故中的準(zhǔn)確合理追責(zé)成為可能。

國(guó)外學(xué)者發(fā)表的多項(xiàng)研究成果令人振奮。一項(xiàng)橫跨高、中、低收入國(guó)家8家大型醫(yī)院的多中心大樣本研究顯示，SSCs的有效執(zhí)行使非心臟手術(shù)相關(guān)死亡率由1.5%降至0.8%，將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率由11%降至7%，手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生率也明顯下降[3]。而另一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究也指出，SSCs的引入使急診手術(shù)相關(guān)的死亡率由3.7%降至1.4%，并發(fā)癥的發(fā)生率由18.4%降至11.7%[4]。此外，無(wú)論是來(lái)自麻醉、外科還是護(hù)理專業(yè)的多項(xiàng)高質(zhì)量薈萃分析都表明，SSCs的應(yīng)用可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者死亡率[5-6]。

可以說(shuō)，SSCs的出現(xiàn)是外科安全領(lǐng)域的分水嶺。一方面，它大大提高了手術(shù)室團(tuán)隊(duì)的紀(jì)律性和效率，使患者接受到更加安全的外科醫(yī)療服務(wù),顯著降低了手術(shù)相關(guān)死亡率；另一方面，它有效淡化了外科手術(shù)中“冷酷無(wú)情”的“大男子主義文化”，充分肯定了手術(shù)團(tuán)隊(duì)中每一個(gè)成員的重要性，對(duì)埋藏了幾百年的外科手術(shù)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)提出了革命性的解決方案。更重要的是，SSCs使“患者安全”的概念深入每一位醫(yī)療從業(yè)者的內(nèi)心，成為構(gòu)建外科安全文化的基石。但是，一張表就夠了嗎？SSCs的出現(xiàn)能夠讓醫(yī)患雙方皆大歡喜了嗎？并非如此。SSCs作為有大量循證醫(yī)學(xué)研究支持的工具，在理想狀態(tài)下，只要嚴(yán)格執(zhí)行并落實(shí)，效果是穩(wěn)健的。但是在外科手術(shù)這樣復(fù)雜精細(xì)的醫(yī)療過(guò)程中，作為執(zhí)行者的人，往往因?yàn)樽陨淼木窒扌远蔀椴环€(wěn)定因素。因此，筆者將對(duì)外科安全核查執(zhí)行過(guò)程中存在的問題做出相關(guān)論述。

2 外科安全核查執(zhí)行中存在的問題及應(yīng)對(duì)措施

在核查過(guò)程中，三方人員身份模糊、核查內(nèi)容落實(shí)不足、核查人員交流缺失、核查過(guò)程中的糾錯(cuò)失靈、患方主觀能動(dòng)性受限往往會(huì)成為阻礙SSCs順利發(fā)揮作用的隱患，可能給患者帶來(lái)無(wú)法逆轉(zhuǎn)的生命健康財(cái)產(chǎn)損失。

2.1 三方核查人員身份模糊

原衛(wèi)生部2010年發(fā)出通知明確指出，三方核查中的“三方”，指的是具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。這一敘述有兩層意思，第一層是三方核查的執(zhí)行者必須是具有相關(guān)醫(yī)學(xué)背景的職能人員；第二層是他們必須取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)。但是在繁忙的日常工作中，手術(shù)醫(yī)師因?yàn)槊τ诓榉俊⑨t(yī)囑和醫(yī)療文書等工作而無(wú)法按時(shí)到場(chǎng)，為了避免發(fā)生“延遲開臺(tái)”等不良事件，有時(shí)會(huì)指示尚未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的規(guī)培醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師前往手術(shù)室代替其進(jìn)行首輪安全核查。但是，規(guī)培醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師由于業(yè)務(wù)能力的限制，往往無(wú)法對(duì)患者的基本病情和術(shù)前準(zhǔn)備等有全面的掌握，在處理各種突發(fā)情況時(shí)也缺乏經(jīng)驗(yàn)。例如，一些參與核查的進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師對(duì)患者術(shù)前在病房的準(zhǔn)備工作一問三不知，對(duì)相關(guān)的基礎(chǔ)疾病和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也不甚明確，這就成為手術(shù)安全的潛在威脅。

雖然WHO在SSCs使用指南中并沒有對(duì)于核查人員身份的具體規(guī)定，甚至并沒有強(qiáng)調(diào)在患者入手術(shù)室后的核查必須有外科醫(yī)師參與。但筆者認(rèn)為，手術(shù)醫(yī)師作為手術(shù)的實(shí)施者，在整個(gè)外科診療過(guò)程中起著極為關(guān)鍵的作用，他們作為手術(shù)患者的第一責(zé)任人，對(duì)患者病情的把握往往比麻醉醫(yī)師和護(hù)士更加全面且精準(zhǔn)。因此在第一輪核查中，由手術(shù)醫(yī)師或者有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的第一助手來(lái)發(fā)起并主持是必要的。相應(yīng)的，安全核查中的其他兩方也應(yīng)該是取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)、有一定經(jīng)驗(yàn)且執(zhí)業(yè)注冊(cè)單位在施行治療醫(yī)院者，這不僅能使三方核查過(guò)程的質(zhì)量得到保障，也方便相關(guān)部門在醫(yī)療事故中的追責(zé)工作。

2.2 SSCs內(nèi)容落實(shí)不足

SSCs力求簡(jiǎn)潔，但是對(duì)手術(shù)患者基本信息、手術(shù)部位和手術(shù)方式的確認(rèn)卻在三輪核查中均有明確要求。誠(chéng)然，患者是外科手術(shù)的主體，錯(cuò)誤的患者、手術(shù)方式和手術(shù)部位是完全不可原諒的“紅線事件”，也是極為惡劣的手術(shù)安全事故，對(duì)于這些內(nèi)容再重視也不為過(guò)。但是，過(guò)分對(duì)該部分的強(qiáng)調(diào)可能會(huì)導(dǎo)致三方人員在核查內(nèi)容上有所側(cè)重，甚至有的醫(yī)務(wù)人員會(huì)認(rèn)為患者身份、手術(shù)方式和部位是三方核查內(nèi)容的全部，對(duì)其他項(xiàng)目一概而過(guò)或直接省略[7]。這樣一來(lái)，三方核查就失去了意義，沒有真正提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)的安全意識(shí)，也無(wú)法從根本上改善手術(shù)安全問題。因?yàn)榧幢銢]有SSCs的存在，醫(yī)務(wù)人員也會(huì)為避免出現(xiàn)“紅線事件”而嚴(yán)格核對(duì)患者及手術(shù)信息。相關(guān)案例是血淋淋的。例如，三方人員沒有核對(duì)患者是否留置尿管，患者術(shù)后轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運(yùn)床時(shí)，因尿管仍懸掛在手術(shù)床另一側(cè)而被強(qiáng)行暴力拔出，導(dǎo)致患者的全尿道損傷；在甲狀腺全部切除術(shù)中，也有個(gè)別情況下手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士沒有嚴(yán)格核對(duì)標(biāo)本信息，導(dǎo)致甲狀旁腺被當(dāng)作淋巴結(jié)送檢快速冰凍病理，錯(cuò)過(guò)甲狀旁腺自體移植的最佳時(shí)機(jī)，造成術(shù)后患者暫時(shí)或是永久性低鈣。

結(jié)合日常工作體會(huì)，筆者認(rèn)為，現(xiàn)行的SSCs已經(jīng)足夠精煉，嚴(yán)格逐項(xiàng)核查并不會(huì)給臨床工作帶來(lái)負(fù)擔(dān)，不能厚此薄彼。無(wú)論手術(shù)大小、病情輕重，在手術(shù)室工作過(guò)程中，三方人員共同對(duì)SSCs中的項(xiàng)目逐個(gè)落實(shí)是專業(yè)性和責(zé)任感的體現(xiàn)，也是發(fā)揮手術(shù)安全核查制度精神內(nèi)涵的必然要求。

2.3 三方核查人員交流缺失

交流是任何團(tuán)隊(duì)推進(jìn)工作的基石。手術(shù)安全核查者包括外科、麻醉以及護(hù)理三方，這是一個(gè)要求多專業(yè)交流的過(guò)程。三方人員各自的工作并非相互獨(dú)立，他們屬于同一個(gè)手術(shù)室團(tuán)隊(duì)，因此核查工作必須通過(guò)多專業(yè)之間的有效交流有機(jī)統(tǒng)一起來(lái)。這在多家醫(yī)院所修訂的手術(shù)安全核查制度標(biāo)準(zhǔn)流程中有明確要求，也是SSCs所承載的安全文化的精神內(nèi)核之一。但是，三方人員屬于不同部門，職能和專長(zhǎng)的差異造成的一些割裂會(huì)體現(xiàn)在三方核查的過(guò)程中：例如，外科醫(yī)師更加注重手術(shù)方式和過(guò)程而忽略手術(shù)對(duì)患者生命體征可能造成的影響；麻醉醫(yī)師更加關(guān)注患者的心肺耐受和氣道管理而缺乏和主刀醫(yī)師手術(shù)過(guò)程的交流；護(hù)理人員則更加關(guān)注患者的各種管路和器械問題，對(duì)手術(shù)信息和麻醉風(fēng)險(xiǎn)不甚敏感。又如，多次輸血的患者在術(shù)中再次接受輸血，由于三方人員沒有對(duì)其輸血史進(jìn)行共同確認(rèn)，手術(shù)即將結(jié)束時(shí)麻醉醫(yī)師在不知情的情況下調(diào)快滴速，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；在甲狀腺全部切除術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師在使用喉返神經(jīng)探測(cè)儀前未與麻醉醫(yī)師就肌松藥的用量和使用時(shí)機(jī)進(jìn)行溝通，因肌松藥物會(huì)使環(huán)甲肌過(guò)度松弛，不應(yīng)期延長(zhǎng)，導(dǎo)致不能迅速明確喉返神經(jīng)是否損傷等。

在安全核查中明確分工是必須的，各司其職有利于提高工作效率，但是在外科手術(shù)中，安全而非效率才是我們追求的唯一目標(biāo)。如果在手術(shù)團(tuán)隊(duì)中缺乏有效交流，即便是經(jīng)過(guò)了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮瞬椋饺藛T所掌握的信息也是割裂的，為手術(shù)安全帶來(lái)了極大的安全隱患。但是，“機(jī)械化”的照本宣科是不夠的，形式上的交流不等于有效交流。如何才能促進(jìn)有效交流？一方面，鼓勵(lì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員適當(dāng)采用問答式的核查方式，從被動(dòng)的陳述變?yōu)橹鲃?dòng)的問答：例如，麻醉醫(yī)師可以詢問預(yù)計(jì)出血量和手術(shù)預(yù)計(jì)需要的時(shí)間，以便于控制麻醉程度的深淺和用藥時(shí)機(jī)；洗手或巡回護(hù)士可詢問手術(shù)醫(yī)師在關(guān)鍵步驟對(duì)體位和手術(shù)器械有無(wú)額外要求，以便于保證手術(shù)的流暢性；在患者出手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)師可詢問麻醉醫(yī)師患者在全麻過(guò)程中生命體征是否穩(wěn)定，以便于對(duì)高危患者術(shù)后的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。另一方面，手術(shù)室團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)增加業(yè)余生活中的溝通機(jī)會(huì)，增強(qiáng)成員之間的熟悉程度：相關(guān)部門可鼓勵(lì)醫(yī)、麻、護(hù)三方人員的工作之余聯(lián)誼，積極鼓勵(lì)新加入手術(shù)團(tuán)隊(duì)的成員在工作開始前進(jìn)行自我介紹，熟悉的環(huán)境和人際關(guān)系可以有效促進(jìn)三方人員在核查工作中的交流。

2.4 核查工作中的糾錯(cuò)失靈

在三方核查中，出現(xiàn)疏漏難以避免，因此手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間的糾錯(cuò)也十分重要。雖然“循證醫(yī)學(xué)”已逐漸進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)師的視野，但醫(yī)務(wù)工作者的成長(zhǎng)過(guò)程仍然依賴于師徒、上下級(jí)間的“傳幫帶”，經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)教育中仍然不可或缺。有較高職稱和年資的醫(yī)務(wù)人員是臨床技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的傳授者，其威嚴(yán)不言而喻。年輕醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)上級(jí)的信任和敬畏，或是毫無(wú)思考地盲從其錯(cuò)誤指示，或是出于對(duì)其威信的維護(hù)而不愿意揭露其不足甚至錯(cuò)誤[8-10]。例如，一些較高資歷的外科醫(yī)師不愿發(fā)起或配合安全核查，而手術(shù)室其他人員采取默許態(tài)度；一些主刀醫(yī)師在手術(shù)完成后便離開手術(shù)室，將患者交給麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士來(lái)管理，術(shù)后核查便無(wú)下文。在這樣的基調(diào)下所進(jìn)行的安全核查，質(zhì)量難以保證。三方核查本就是三方人員相互交流合作的過(guò)程，絕不是某位權(quán)威的“一言堂”，其追求的目的，是保證患者的手術(shù)安全和提升醫(yī)療質(zhì)量，這是獨(dú)立于醫(yī)院森嚴(yán)的“等級(jí)制度”之外的至高存在。

在三方核查中建立在手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員平等地位上的糾錯(cuò)非常重要[11]。一方面，這要求下級(jí)醫(yī)務(wù)人員不僅僅滿足于機(jī)械式化的流程，更要對(duì)日常工作進(jìn)行思考，勇于向上級(jí)提出自己的疑慮，指出錯(cuò)誤；另一方面，作為上級(jí)，要將自己和其他團(tuán)隊(duì)人員放在平等地位，以身作則，勇于展開“自我批評(píng)”，這是承擔(dān)教學(xué)活動(dòng)的上級(jí)的義務(wù)，也是三方核查的保障。但是，僅僅通過(guò)對(duì)個(gè)人行為的調(diào)節(jié)并不能從根本上解決“糾錯(cuò)失靈”的問題。我們必須明確的是，糾錯(cuò)也是一種交流。在手術(shù)團(tuán)隊(duì)中建立平等互信的糾錯(cuò)機(jī)制，整個(gè)團(tuán)隊(duì)不斷進(jìn)行自我反思和改進(jìn)，才是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、保障安全，最終構(gòu)建安全文化的必經(jīng)之路。

2.5 患方主觀能動(dòng)性受限

外科患者是手術(shù)治療的接受者，也是手術(shù)安全事故中最大的受害者，醫(yī)患溝通十分重要。但在手術(shù)室中，醫(yī)患雙方似乎是割裂的。Corina等[12]曾分享過(guò)這樣一個(gè)真實(shí)的案例：一名住院醫(yī)師在對(duì)孕婦瑪琳實(shí)施硬膜外麻醉之前，要求她的丈夫離開產(chǎn)房，雖然他并沒有意識(shí)到她的妻子正在接受麻醉，但出于對(duì)醫(yī)師的信任，他照辦了。站在產(chǎn)房外面，他聽到妻子說(shuō)：“為什么我的頭有點(diǎn)不舒服？”但產(chǎn)房?jī)?nèi)沒有人回答。在麻醉實(shí)施后，瑪琳失去了知覺，7天后，她被宣布腦死亡。為何會(huì)出現(xiàn)這樣的悲劇？筆者認(rèn)為，一方面，一些患者會(huì)認(rèn)為他們從權(quán)威的醫(yī)師那里獲得了恰當(dāng)?shù)闹委煟约簝H僅充當(dāng)一個(gè)配合治療的角色，或是出于對(duì)手術(shù)的無(wú)知和恐懼，怯于提出自己的疑問或表達(dá)自己的不適；另一方面，手術(shù)團(tuán)隊(duì)自以為進(jìn)行了規(guī)范的核對(duì)就可確保萬(wàn)無(wú)一失，忽略了與患者的溝通和人文關(guān)懷。

手術(shù)安全的責(zé)任由醫(yī)患雙方共享，因此患者不應(yīng)被孤立在手術(shù)安全核查之外。在核查過(guò)程中，患者為參與者而非被動(dòng)的接受者，鼓勵(lì)他們勇敢說(shuō)出自己的擔(dān)憂和不適，利用良好的溝通來(lái)增強(qiáng)患者的依從性；醫(yī)學(xué)知識(shí)不能成為醫(yī)患間的壁壘，而是雙方溝通的依托，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)詢問患者的主觀感知，耐心地解答患者的問題，重視患者的特殊不適，而不僅僅滿足于在核查表上打勾。在三方核查中發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，將“三方核查”升級(jí)為“四方核查”，這是手術(shù)室人員人文關(guān)懷和責(zé)任心的體現(xiàn)，也是構(gòu)筑安全文化的必然要求。

3 外科手術(shù)安全的未來(lái)

一張表就夠了嗎？答案是否定的。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特別是外科領(lǐng)域已經(jīng)今非昔比。新儀器、新理念、新方法、新手段，無(wú)時(shí)無(wú)刻不在推動(dòng)現(xiàn)代外科復(fù)雜化，外科醫(yī)師需要接受和學(xué)習(xí)的知識(shí)越來(lái)越多，所要掌握的技術(shù)也更加精細(xì)，手術(shù)安全所面臨的挑戰(zhàn)也更加嚴(yán)峻。在外科診療行為中，一切活動(dòng)都以患者的切身利益為導(dǎo)向。技術(shù)水平?jīng)Q定了診療質(zhì)量的上限，而手術(shù)安全則起到兜底作用。外科技術(shù)和手術(shù)安全相輔相成、密不可分：一方面，手術(shù)安全規(guī)范引導(dǎo)并限制著外科技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用；另一方面，外科技術(shù)的日新月異也在不斷促進(jìn)手術(shù)安全規(guī)范的發(fā)展。展望未來(lái)，手術(shù)安全將走向何方？

3.1 在手術(shù)室中引入“黑匣子”

雖然三方核查制度通過(guò)外科工作流程標(biāo)準(zhǔn)化成功減少了對(duì)患者的傷害，但它不能防止可能導(dǎo)致傷害的手術(shù)失誤或未遂過(guò)失。“黑匣子”是飛機(jī)專用的電子記錄設(shè)備，在飛行事故的調(diào)查分析中起著重要作用。外科手術(shù)和航空業(yè)的最大共同點(diǎn)在于極低的容錯(cuò)率和極高的試錯(cuò)成本。因此，將“黑匣子”結(jié)合手術(shù)室設(shè)備適當(dāng)改進(jìn)后引入手術(shù)室有著廣闊的前景[13]。例如，加拿大手術(shù)安全技術(shù)公司的“手術(shù)室數(shù)據(jù)記錄系統(tǒng)”包含了多個(gè)模塊：放置在手術(shù)室的腹腔鏡攝像頭和麥克風(fēng)，基于對(duì)麻醉機(jī)數(shù)據(jù)收集建立的分析以及對(duì)外科醫(yī)師手術(shù)操作過(guò)程中手術(shù)方法和器械使用的記錄等。該系統(tǒng)通過(guò)對(duì)術(shù)者、麻醉、護(hù)理、患者四方數(shù)據(jù)的收集，建立精細(xì)、客觀的手術(shù)安全數(shù)據(jù)庫(kù)，既有利于手術(shù)不良事件術(shù)后的精準(zhǔn)追責(zé)，也有利于相關(guān)人員在利用數(shù)據(jù)復(fù)習(xí)工作流程時(shí)進(jìn)行自我反省和改正。此外，由于“黑匣子”這樣客觀公正的第三方存在，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行核查和操作時(shí)可能更加審慎，這將進(jìn)一步減少“無(wú)能之錯(cuò)”給手術(shù)安全帶來(lái)的威脅。

3.2 在手術(shù)室中引入人工智能

“黑匣子”在傳統(tǒng)意義上是追溯性質(zhì)的，它避免了手術(shù)室成員在回憶不良事件時(shí)的主觀判斷和利益回避，但是無(wú)法糾正未遂的工作失誤。完全仰仗人為監(jiān)管的手術(shù)仍有局限性。人工智能(artificial intelligence，AI)與醫(yī)療的結(jié)合為精準(zhǔn)識(shí)別和提示可能造成不良事件的行為提供了更大可能。目前，AI已經(jīng)在網(wǎng)絡(luò)問診、遠(yuǎn)程手術(shù)、醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)方面有了深入發(fā)展，在手術(shù)安全領(lǐng)域的應(yīng)用令人期待。通過(guò)利用智能機(jī)器人持續(xù)穩(wěn)定對(duì)手術(shù)患者病歷的學(xué)習(xí)、術(shù)中各項(xiàng)核對(duì)和手術(shù)操作的監(jiān)管、術(shù)中患者生命體征和風(fēng)險(xiǎn)信息的監(jiān)測(cè)，迅速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、做出預(yù)警，將可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的不當(dāng)行為扼殺在搖籃里。AI與外科安全領(lǐng)域的深度融合大有可為。

4 問題與展望

求得手術(shù)安全的最優(yōu)解絕非一日之功，僅僅通過(guò)技術(shù)手段或者改變?nèi)说男袨楫a(chǎn)生的效應(yīng)往往是有限的。除了重視SSCs的作用，做到嚴(yán)謹(jǐn)核對(duì)、嚴(yán)格執(zhí)行之外，我們還應(yīng)該做些什么？筆者建議如下：(1)相關(guān)部門建立健全手術(shù)安全質(zhì)量監(jiān)督管理體制，制度化手術(shù)安全的監(jiān)管體制；(2)增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)力建設(shè)，領(lǐng)導(dǎo)者重視并參與到手術(shù)安全核查中來(lái)；(3)開展以問題為導(dǎo)向的全員培訓(xùn)，增強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的自我感知和反思，營(yíng)造安全文化；(4)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科參與和有效溝通，分享關(guān)鍵信息，排除安全隱患；(5)鼓勵(lì)患者及家屬發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)參與手術(shù)安全工作；(6)加強(qiáng)手術(shù)安全跨領(lǐng)域技術(shù)的結(jié)合，增強(qiáng)信息化和循證實(shí)踐。

對(duì)于任何一個(gè)手術(shù)的安全而言，最重要的因素并非來(lái)自技術(shù)或工具，而是來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員自身的強(qiáng)烈的責(zé)任感。“以人為本”，過(guò)去、現(xiàn)在、將來(lái)都會(huì)是醫(yī)務(wù)人員的根本宗旨。以患者利益為導(dǎo)向，基于工具和人相結(jié)合構(gòu)筑安全文化，任重道遠(yuǎn)。