當代醫(yī)學批評的先聲：托馬斯·斯蒂芬·薩斯的精神病學批評*

陳雪揚 唐文佩

20世紀60年代是當代歷史的重要轉(zhuǎn)捩點，也是各種思想激烈碰撞的時期，變化中的社會對當時人們的思維習慣和生活方式構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)學領(lǐng)域也面臨著同樣的質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。20世紀以來，隨著重大傳染病的控制，醫(yī)療技術(shù)的進步，基本健康狀況的改善，人們的關(guān)注點逐漸轉(zhuǎn)向慢性病與精神疾病。同時，技術(shù)與藥物濫用、誤用的后果逐漸顯現(xiàn)，其中，精神病學因其診斷與治療的特殊性率先受到質(zhì)疑與批評，成為當代醫(yī)學批評的先導。

精神病學家托馬斯·斯蒂芬·薩斯(Thomas Stephen Szasz，匈牙利語為Szász Tamás István，1920年～2012年)出生于匈牙利首都布達佩斯的一個猶太家庭，1938年，為免遭納粹迫害，全家移居美國。1941年，薩斯在辛辛那提大學取得物理學學士學位，其后選擇醫(yī)學專業(yè)進一步深造，1944年，在辛辛那提大學醫(yī)學院取得醫(yī)學博士學位，同年加入美國國籍。

1950年，薩斯取得芝加哥精神分析研究所(Chicago Institute for Psychoanalysis)的資格認證，1951年起任職于該研究所。1954年～1956年，薩斯在馬里蘭州貝塞斯達(Bethesda)的美國海軍醫(yī)學中心服役兩年。退役之后，來到紐約州立大學上州醫(yī)科大學(State University of New York Upstate Medical Center)，開始了精神病學教授的職業(yè)生涯，并在這里工作直到1990年退休。

薩斯早年經(jīng)歷了兩次轉(zhuǎn)型：一次是從物理學轉(zhuǎn)向臨床醫(yī)學，接著是從臨床醫(yī)學轉(zhuǎn)向精神病學。他自稱第一次轉(zhuǎn)型是想了解“人所棲居的身體是如何運轉(zhuǎn)的”，第二次轉(zhuǎn)型則是意識到，繼續(xù)從醫(yī)會淹沒自己“對宗教、政治、法律和文學的興趣，而精神病與精神分析有著更加豐富的社會面向，更符合自己的興趣”[1]。

薩斯對精神疾病的概念與功能進行了批判性反思，認為“對于多數(shù)被歸為精神上患病的人來說，更合適他們行為的分類是‘生活中的問題’(problems in living)”[2]，而不是將他們置于科學化、建制化的精神疾病體系內(nèi)，從而規(guī)范他們的言行。他的批評引導了對于現(xiàn)代醫(yī)學的一般性批評，其中病恥感(stigma)、醫(yī)學化(medicalization)、藥物化(pharmaceuticalization)等議題更是超出醫(yī)學邊界，成為社會普遍關(guān)注的問題。我國學者肖巍[3]梳理了薩斯對于精神疾病概念的挑戰(zhàn)和圍繞它展開的爭論，本文從醫(yī)學思想史的視角出發(fā)，進一步在時代語境中回顧薩斯的精神病學批評，以期理解我們當前看待精神疾病和精神病患者的思維方式，啟發(fā)未來精神衛(wèi)生服務(wù)與健康教育的改進方向，最終為闡釋當代醫(yī)學的特征和困境提供思想資源。

1 精神疾?。嚎茖W問題還是社會問題

盡管古希臘時期就有醫(yī)師看護瘋癲者的記載，但精神病學作為一門學科，其專業(yè)化從18世紀末才開始發(fā)端。美國醫(yī)學史教授愛德華·肖特(Edward Shorter)[4]9在1997年出版的《精神病學史——從收容所到百憂解》(AHistoryofPsychiatry:FromtheEraoftheAsylumtotheAgeofProzac)將精神病學的發(fā)展劃分為三個階段：“它肇始于認為大腦是這種精神疾病基礎(chǔ)的精神病醫(yī)師們；然后，它被弗洛伊德理論的支配地位造成的腦與心分離的半個世紀所中斷；伴隨著強調(diào)大腦首位的觀念的重新勝利，它結(jié)束于我們的時代?！?/p>

20世紀60年代，精神病學發(fā)生了重要轉(zhuǎn)型。與弗洛伊德的精神分析學方法相比，此時的精神病學研究更加趨向生物學范式，也更多地使用醫(yī)學模型，有研究者認為將精神病學看作是認知神經(jīng)科學的一個應(yīng)用分支也并無不妥。這一時期的精神病學也被稱為“現(xiàn)代精神病學”或“生物精神病學”，其特征是“把遺傳性和大腦發(fā)育作為病因”“把藥物和非正式心理療法作為治療手段”[4]315。然而正是這種生物學轉(zhuǎn)向，使得精神病學與“關(guān)懷缺失聯(lián)系在了一起”[4]359。

這種情況引發(fā)了醫(yī)學界與知識分子對精神疾病的反思與批評，來自美國、英國、法國和加拿大等不同國家的學者質(zhì)疑精神疾病存在的真實性，認為精神疾病是特定政治、社會文化條件下的產(chǎn)物，代表人物有薩斯、精神病學家羅納德·萊恩(Ronald Laing)、哲學家米歇爾·福柯(Michel Foucault)以及社會學家歐文·戈夫曼(Erving Goffman)。這場反思浪潮被稱為“反精神病學運動”(antipsychiatry movement)[5]。然而，薩斯[6]并不認同“反精神病學家”的標簽，在1976年的《精神分裂癥》(Schizophrenia:TheSacredSymbolofPsychiatry)一書中，他明確拒絕“反精神病學”，因為這一術(shù)語“不準確，具有誤導性，是一種低廉的自我吹捧” 。

精神病學領(lǐng)域的變化也受到了社會公眾的廣泛關(guān)注，尤其對于身處20世紀60年代末的美國民眾而言，“新左派”思想的涌動，性解放運動的興起，種族對立的加深，反戰(zhàn)呼聲的高漲，以及第二波女性主義浪潮的裹挾，都加深了人們內(nèi)心的不安。戰(zhàn)后十年繁榮，人們對心理健康的擔憂不降反增，部分原因在于大量新兵因為患有精神病無法入伍，而現(xiàn)役士兵中又有很多被認定患有精神疾病[7]。1968年，美國精神病學會(American Psychiatric Association)發(fā)布了第二版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders)，精神疾病種類由1952年第一版的106種擴充至182種。人們意識到精神病患者的數(shù)量可能遠比想象的多，“精神疾病據(jù)說是美國的頭號健康問題。為證明這一點而整理的統(tǒng)計數(shù)字令人印象深刻：精神疾病患者住院床位超過50萬張，有1 700萬人經(jīng)受有不同程度精神疾病的折磨”[8]xiv。

薩斯對精神疾病的反思從概念開始。他指出：“作為一名精神病學家，我對廣泛使用的疾病概念及其推論、診斷、預(yù)后和治療的模糊性和變動不居印象深刻。在我看來，雖然精神疾病的概念有很好的歷史意義，但它沒有任何理性意義。雖然精神疾病在19世紀可能是一個有用的概念，但在今天，它不僅在科學上毫無價值，而且對社會有害?！盵8]xiii

薩斯對疾病成因的理解基于魯?shù)婪颉の籂枃[(Rudolf Virchow)的細胞病理學，即細胞的病變致人生病。在他看來，自19世紀中葉開始疾病已經(jīng)被定義為身體上的畸變，必須以身體的形態(tài)和結(jié)構(gòu)在物理和化學上的改變得以證明，大量新疾病的發(fā)現(xiàn)和描述都符合這一標準。而心靈不是身體器官，其狀態(tài)也無法用形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變來衡量，因此“嚴格來說，疾病只能影響身體；并不存在所謂精神上的疾病”[8]267。如果按照生物學進路，將精神疾病確認為腦部疾病，那么它就成了身體疾病，也不再是精神疾病，治療也將從精神科醫(yī)生轉(zhuǎn)至神經(jīng)科醫(yī)生。因此“‘精神疾病’(mental illness)和‘精神健康’(mental health)的概念在邏輯和經(jīng)驗上都存在嚴重問題”[9]。

一方面精神病學研究正朝著科學化的方向發(fā)展，另一方面精神疾病日益滲透入人們的日常生活，薩斯在這時公然宣稱這種疾病并不存在，其所面臨的詰難可想而知。精神病學家亨利·戴維森(Henry Davidson)[10]認為薩斯引發(fā)了“精神病學界的新戰(zhàn)爭”。紐約州精神衛(wèi)生局局長保羅·霍齊(Paul Hoch)甚至要求解除薩斯的教職，時任錫拉丘茲精神病醫(yī)院主任的馬克·霍蘭德(Marc Hollender)也奉勸薩斯修正自己的論斷，然而薩斯拒絕調(diào)和。薩斯與霍蘭德[11]曾是非常親密的同事，曾在“醫(yī)患關(guān)系的歷史研究”這一主題中開展過合作，然而在解職風波之后，二人的友誼也走到了盡頭。

在與諸多反對者的交鋒中，最著名的是與心理治療師埃利斯(Albert Ellis)在紐約洛克維爾中心(Rockville Center)展開的辯論，辯題是“精神疾病是事實還是神話？”這場發(fā)生在1977年10月30日的辯論吸引到超過一千名觀眾。埃利斯宣稱，精神疾病是事實，它會影響患者正常的精神功能，而且社會中的大多數(shù)人都相信精神病學，并按精神病學所判定的正常來管理自己的行為。埃利斯強調(diào)理性，認為精神病患者是非理性思維者，在對精神病患者的治療上，提出了“理性情緒行為療法”(Rational Emotive Behavior Therapy)。

薩斯則指出，埃利斯的精神疾病事實論，沒有區(qū)分其是科學事實，還是僅僅是一種社會事實?？茖W事實可能是一個社會事實，但社會事實卻不一定是科學事實。科學事實需要得到經(jīng)驗證據(jù)的支持，而社會事實則不需要。以與精神疾病的歷史緊密聯(lián)系的女巫為例，充其量只能是一種社會事實，但絕非科學事實。這場辯論并未使雙方接受彼此的觀點，此后薩斯也再沒有回應(yīng)過埃利斯的觀點，然而這場由他開啟對精神病學的反思浪潮卻在此后回聲不斷。

2 精神疾病治療建制化的批評

作為一名精神病學家，薩斯[8]xv-xvi從未否定過那種可以使患者受益的精神病學，“盡管我認為精神疾病的概念是無用的，但我相信精神病學可以是一門科學，我也相信心理治療是一種有效的幫助他人的方法，不是從疾病中恢復，而是去了解自己、他人和生活”。那么他反對的究竟是什么呢？

《制造瘋狂：宗教裁判所與精神健康運動的比較研究》(TheManufactureofMadness:AComparativeStudyoftheInquisitionandtheMentalHealthMovement)中，薩斯回顧了精神疾病“從存在于基督教神學中的理論淵源，到以醫(yī)學修辭表達，并由治安強權(quán)執(zhí)行的現(xiàn)行實踐”。他區(qū)分了兩種精神病學，建制精神病學(institutional psychiatry)和契約精神病學(contractual psychiatry)，前者是指對非自愿接受治療的患者施予精神干預(yù)，患者完全失去對治療與否與治療過程的控制權(quán)，成為精神病學的受害者，薩斯把體現(xiàn)這種既包含精神病院一類的實體機構(gòu)，又涉及制度層面的系統(tǒng)稱為“建制精神病學”。而契約精神病學是指患者出于自身困境或苦難而采取的醫(yī)療干預(yù)，可以在與專家接觸的過程中自行控制參與程度[12]xvii。

薩斯反對的是打著“治療和康復”旗幟的建制精神病學。20世紀上半葉，對精神疾病的治療普遍采取瘧熱療法(malarial fever cure)、電休克療法(electroconvulsive therapy)、胰島素昏迷療法(insulin-coma therapy)等損害健康的療法，給精神病患者服用的藥物以瀉劑、吐劑與鎮(zhèn)靜類藥物為主，這些藥物對機體有害，致癮性強，還有著未經(jīng)探明的副作用。薩斯因此將精神病院稱為監(jiān)獄，患者身在其中，面臨的是非自愿服藥和酷刑一般的療法。這些治療的目的是令患者再次適應(yīng)社會活動并按照他人的意愿行動，而不是真的幫助患者解決自身的問題。

更重要的在于，精神疾病是一種隱喻性的疾病，將常規(guī)的、可預(yù)見的行為標識為正常，與此不符的則被視為疾病，這使得它可以輕易地轉(zhuǎn)化為一種社會控制的手段，成為龐大社會控制體系的一部分。在1974年出版的文集《瘋狂時代：非自愿精神病院看護史》(TheAgeofMadness:TheHistoryofInvoluntaryMentalHospitalizationPresentedinSelectedTexts)中，薩斯收集整理了文學家、新聞記者和科學家的作品，選錄文章跨越兩個多世紀。英國最早批評瘋?cè)嗽旱氖切≌f家笛福(Daniel Defoe),他在自己1728年的作品中譴責了那些將妻子送進精神病院，自己卻過著放蕩生活的男人們，在薩斯[13]看來，“通過建造醫(yī)院和精神病院來進行強制治療”無異于“通過科學的壟斷以實現(xiàn)權(quán)力的控制”。

薩斯[12]283對比了建制精神病學與宗教裁判所，指出這兩種社會制度之間存在著深遠的結(jié)構(gòu)相似性，且社會意義也相同，都是通過定義罪惡或偏常的個人或群體來確認善良和正常。如果說精神病患者會對社會的正常秩序造成擾動，引發(fā)騷亂，那么受雇于國立精神病院、大學里的健康服務(wù)中心、軍事組織、法庭、監(jiān)獄等的精神科醫(yī)生就承擔起“撥亂反正”的角色，成為社會秩序的捍衛(wèi)者[12]xxvii。歷史上，精神疾病的判斷標準始終與社會主流價值保持一致，這種“不正常的聯(lián)盟”(unwholesome alliance)一方面出于維護自身權(quán)威地位的考慮，另一方面意味著其本身就肩負著維護社會穩(wěn)定和主流群體利益的使命，“將精神病患者限制在醫(yī)療機構(gòu)中反映了人們對社會混亂的恐懼，以及對生產(chǎn)力沒有貢獻的人進行懲罰的愿望”[14]。

薩斯認為，精神病學于20世紀初開始出現(xiàn)建制化的諸多特征：精神病醫(yī)院的建立、國家監(jiān)管機構(gòu)的設(shè)置、醫(yī)生對待與處置精神病患者的行為規(guī)范、精神病學相關(guān)專業(yè)(如心理學和精神病護理)以及精神科醫(yī)生及其專業(yè)組織的出現(xiàn)。精神病學家向精神科醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變，是一個獲得權(quán)威的過程，“任何人都可以說別人瘋了，但只有精神科醫(yī)生可以做出診斷”[15]。一般情況下，診斷不僅是醫(yī)生對患者癥狀做出的主觀判斷，而且需要通過相應(yīng)的檢驗手段證明疾病存在。然而在精神疾病的情況下，沒有客觀的標準可以證明醫(yī)生的診斷正確與否，當醫(yī)生和患者對診斷結(jié)果產(chǎn)生分歧時，只能通過兩者之間的權(quán)力差異來解決問題。

在薩斯看來，“社會建制”不能被簡單地理解為事物或組織，“它是一種在個人和群體行為中體現(xiàn)出的抽象概念,意味著常規(guī)、故而可預(yù)測的行為，這些建制構(gòu)成了更大的社會控制系統(tǒng)的一部分”[15]。在一個不充分尊重法律的社會中，建制精神病學可能“以醫(yī)院和診所的建筑、治療的修辭和醫(yī)學職業(yè)聲望為掩飾，實施暴力和欺詐”[12]21。

3 契約精神病學的倡導

薩斯反對建制精神病學對個人的控制，意在建制精神病學的轄制下，創(chuàng)造屬于契約精神病學的空間[15]。相較于建制精神病學對社會秩序的維護，契約精神病學服務(wù)于獨立的個體，是對個人的困難與痛苦進行的精神干預(yù)，屬于自主心理治療(autonomous psychotherapy)范式，旨在維護個人權(quán)益，突破社會禁忌的約束[12]xvii。契約精神病避免使用強制力，由精神科醫(yī)生和患者自由簽訂契約，也可自由終止契約，費用由患者自己支付[12]xxvii。同時，還可以“采用多種人道、理性的方案來替代非自愿精神治療”[16]233。

薩斯對契約精神病學的提倡，包含著對精神病患者處境的關(guān)照，體現(xiàn)了醫(yī)者的人道主義精神。歷史上的精神病患者一直處境堪憂，他們會被家人幽禁或遺棄。從中世紀開始，對精神失常人群的管控有所加強，當時普遍的看法是這些人被撒旦附身，需要神的力量來懲戒他們。隨著社會控制能力漸強，人們意識到精神疾病可能是政治迫害的借口。失去理智、古怪或瘋狂的人，不僅是政治的犧牲品，也成為醫(yī)學實驗的對象。精神病患者在無法充分知情同意的情況下，被安排接受帶有實驗性質(zhì)的手術(shù)，在歷史上屢見不鮮。而病恥感也如影隨形，在不同的時代，精神病患者被當作觸怒上帝的罪人，或是僭越社會規(guī)范的狂人。

事實上，薩斯[12]xxvii-xxviii也踐行著契約精神病學的治療原則。20世紀60年代的典型精神病患者被認為是給社會制造麻煩的人，必須施行強制的治療或監(jiān)禁，薩斯反對對這類群體的控制，對前來就診的患者采取開放、平等的態(tài)度，不贊成對精神病患者用藥，反對施于患者的強行治療，也拒絕接診非自愿就診的患者[17]。薩斯提醒醫(yī)生審慎對待診斷結(jié)果，盡管這屬于個人隱私，但考慮到某些疾病的特殊性質(zhì)，醫(yī)生往往會面臨道德上的選擇。而對于精神疾病來說，除了道德考量，還需要重視“醫(yī)療診斷的社會與法律后果”，尤其在會損害當事人聲譽與地位的情況下[16]224。

此外，薩斯[18]11還參與到涉及精神病患者的案件審理當中，為被告進行精神狀況評估，以判斷其是否適合受審，并出庭作證，他認為以精神不健全為由剝奪其審判權(quán)，是對正義的歪曲，因為大多數(shù)被認為是精神病患者的被告，在正式接受審判之前就已經(jīng)開始“服刑”(即強制治療)了。同樣，對于那些因“精神錯亂”而被宣判無罪釋放的案例，公眾往往會將其視為一種“脫罪”的行為而大加討伐。薩斯提醒人們：以“精神錯亂”之名免責的行為也極大地損害了精神病患者的權(quán)益，致使他們從一開始就得不到良好的辯護，更容易受到攻擊與歧視。對精神狀態(tài)的判定，往往具有司法與醫(yī)學上的雙重效力，即使法庭宣判其無罪，也依然面臨著精神病院的終身“監(jiān)禁”[18]254。

薩斯對精神病患者的尊重和保護，使得他在人權(quán)工作方面也產(chǎn)生了深遠影響。他抗議精神病患者在司法領(lǐng)域中受到的不公正待遇，反對對精神病患者濫施監(jiān)禁，捍衛(wèi)精神病患者的自主決定權(quán)。1970年，他與社會學家戈夫曼等人共同創(chuàng)立了“美國廢除非自愿精神病住院協(xié)會”(American Association for the Abolition of Involuntary Mental Hospitalization)，1973年，他獲得了美國人道主義者協(xié)會(American Humanist Association)的年度人道主義者獎。對精神病患者的平等態(tài)度，促使公民人權(quán)委員會設(shè)立了“托馬斯 S.薩斯獎”(“Thomas S.Szasz Award,” Citizens Commission on Human Rights,Los Angeles)，美國公共服務(wù)研究所授予他“第二屆年度最佳惠及弱勢群體公共服務(wù)獨立日獎”(Second Annual Independence Day Award for the Greatest Public Service Benefiting the Disadvantaged from American Institute for Public Service)。

薩斯于1983年獲得美國精神病學會授予的終身研究員榮譽稱號，同年成為國際法醫(yī)心理學學會院士。他的著述和實踐對非自愿治療的立法進程產(chǎn)生了重要影響，如今在美國的大多數(shù)州和許多歐洲國家，被視為社會威脅的精神病患者即便被收治入院，也只有在得到法院批準的情況下，才會被施以治療[19]?！队t(yī)學雜志》(TheBMJ)認為薩斯是“全世界病人權(quán)益倡導者心目中的英雄”[20]，當然，也有人質(zhì)疑薩斯的心理分析和咨詢療法只適用于輕癥患者，對于那些判斷力受損、喪失理性的重癥患者，薩斯的“神話”無法拯救他們[17]。

2012年，薩斯去世，《精神病學史》(HistoryofPsychiatry)雜志登載了他的訃告，認為他對于精神病學的挑戰(zhàn)是“一種發(fā)自內(nèi)心的吶喊，以不可抑制的政治自由主義進行的一種非常個人化的抗爭”[21]。《柳葉刀》(TheLancet)的紀念文章引用了倫敦大學學院心理健康科學系的精神病醫(yī)生喬安娜·蒙克里夫(Joanna Moncrieff)對薩斯的評價：“他比其他任何人都更清楚地闡明了精神病學的概念和哲學問題”，成功地促成了有關(guān)精神病學的爭論，這些爭議不會因為他的離開而終止[22]。

4 結(jié)語

從對精神疾病概念的反思，到對建制精神病學的批評，再到對契約精神病學的倡導與踐行，薩斯拉開了20世紀60年代的醫(yī)學批評浪潮的帷幕。對“何為精神疾病”的反思引導了對“何為疾病”的一般性反思，尤其在醫(yī)學的建制化、科學化特征日益凸顯的今天，人們見證了疾病種類的迅速擴張，人類的眾多生命過程和情緒體驗皆被冠以“綜合征”之名加以治療，病與非病之間的邊界越來越模糊。在薩斯[12]xxix看來，“建制精神病學是醫(yī)學濫用的代表”，將個體在社會生活中遇到的問題醫(yī)學化，是一種自上而下的控制，使“一些人獲益的同時使另一些人受損”，一方面為追求“名聲、金錢、權(quán)力和逃避責任等動機提供了可能性”，另一方面造成個體“喪失了自我擁有權(quán)和自我醫(yī)治權(quán)”[23]。

薩斯的研究有著豐富的主題，自殺、毒品和性都是他曾探討過的內(nèi)容，然而貫穿其中的精神內(nèi)核始終是對生命的敬畏與對自由的呼喚。醫(yī)學的目的不應(yīng)局限在治病救人，也需要維護病患的尊嚴，給予病患關(guān)懷與安慰，更需要思索生命的價值。

(致謝：感謝北京大學醫(yī)學人文學院張大慶教授對本文的批評指正。)