癌癥患者緩和醫療需求篩查研究進展*

周婭楠 李 麗

據2020年世界衛生組織國際癌癥研究機構(International Agency for Research on Cancer，IARC)發布的全球最新癌癥負擔數據顯示，2020年中國新發癌癥病例457萬人，癌癥死亡病例300萬人，分別占全球新發癌癥總人數的23.7%及全球癌癥死亡總人數的30.0%，均位居全球第一[1]。癌癥患者在癌癥診斷、治療和照護計劃等方面經常遭受嚴重的生理和心理困擾，面臨許多困難的決策[2]。緩和醫療(palliative care)是一種通過早期識別、積極控制疼痛和其他痛苦癥狀，包括身體、心理、社會和精神困擾，來預防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命的疾病患者及其家屬生活質量的方法[3]。已有研究表明，將緩和醫療與腫瘤標準治療相結合可以改善患者的生活質量、情緒、癥狀負擔，提高患者對疾病及預后的理解，幫助患者做出更符合個人價值觀、偏好的決策[4-6]。美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)、歐洲臨床腫瘤學會(European Society of Clinical Oncology，ESCO)、美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)提倡緩和醫療應在病程早期與積極的癌癥治療相結合，納入標準腫瘤治療中；所有癌癥患者都應在他們初診時或在適當的時間間隔，根據合適的指征篩查緩和醫療需求，以確保癌癥患者能及時獲得緩和醫療支持[7-9]。因此，本文從緩和醫療篩查概述、篩查時機、篩查指征、評價方式及篩查結果處理方式5個方面進行綜述，以期為我國開展癌癥患者緩和醫療需求篩查提供參照。

1 癌癥患者緩和醫療需求篩查概述

美國NCCN的《緩和醫療臨床實踐指南》從緩和醫療的篩查、評估、干預、再評估和死亡后干預 5 個方面對相關證據進行了系統檢索、評鑒和匯總，并制作成流程圖，指導癌癥患者緩和醫療的臨床實踐。NCCN的《緩和醫療臨床實踐指南》建議腫瘤治療團隊在癌癥患者每次就診時進行篩查，符合篩查指征的患者或主動提出緩和醫療需求的患者，需要進一步進行完整的緩和醫療評估[9]。英國黃金標準框架(gold standards framework,GSF)針對需要緩和醫療的終末期患者提出了識別、評估、計劃三個關鍵步驟，即早期識別，通過討論預先護理計劃評估患者需求和愿望，根據患者選擇安排照護計劃[10]。GSF還發布了《主動識別指南》(proactive identification guidance,PIG)用于指導醫護人員早期主動識別有緩和醫療需求的患者。卡塔爾腫瘤專科醫院的一項研究顯示，通過緩和醫療需求篩查，有緩和醫療需求卻未得到緩和醫療支持的患者比例由68%降至16%，有強烈緩和醫療需求也未得到支持的患者比例由32%降至3%[11]。實踐表明，使用通用的緩和醫療需求篩查標準或篩查工具，除了能提高癌癥患者緩和醫療需求的識別率，讓更多患者獲得緩和醫療支持，還能促進不同醫療護理團隊的協作和醫、護、患三方之間的溝通，提高醫療質量[12-14]。因此，需要對癌癥患者進行緩和醫療需求篩查，落實早期識別的關鍵第一步，做到早發現、早評估、早支持。

2 癌癥患者緩和醫療需求篩查時機

癌癥患者緩和醫療需求篩查時機一般分為兩種：門診患者在每一次就診時篩查[9]；住院患者在入院時進行常規篩查，還可在主任醫生查房、患者住院期間病情發生變化或家庭發生重大變故或出院時進行篩查[15]。

3 癌癥患者緩和醫療需求篩查指征

癌癥患者緩和醫療篩查指征可分為10類：癌癥軌跡、癌癥并發癥、共病、功能狀態、預后、癥狀、醫療資源使用情況、信息及決策支持、家庭社會支持、其他。綜合考慮上述指征，評估患者對緩和醫療的需求強度，為緩和醫療的臨床實踐提供科學依據。

3.1 癌癥軌跡

患者確診為晚期癌癥是緩和醫療需求篩查最常用的指征。晚期癌癥患者的臨床治療方案有限，治療效果相較于早中期患者更差；晚期癌癥患者面臨更多的并發癥，共病對患者的影響也更為顯著，這些都將進一步影響患者的功能狀態，加劇患者的身心負擔。這個階段的癌癥患者對緩和醫療可能有更高的需求。目前，緩和醫療需求篩查對晚期癌癥的定義還沒有統一的標準，癌癥Ⅳ期、轉移性癌癥、局部晚期癌癥、激素治療無效的乳腺癌或前列腺癌等，均可被認為是晚期癌癥，但更為精準的定義還需要進一步深化，以期為不同類型的癌癥定義晚期標準[4,6]。

3.2 癌癥并發癥

一般而言，癌癥患者出現相關并發癥意味著病情進展，患者可能面臨巨大的身心壓力，需要緩和醫療支持。美國NCCN的《緩和醫療臨床實踐指南》[9]及高級緩和醫療中心(Center to Advance Palliative Care，CAPC)的緩和醫療轉診標準[16]建議將以下癌癥并發癥納入篩查：腦或腦脊液轉移、癌性腦膜炎、持續性高鈣血癥、譫妄、脊髓壓迫、惡病質、惡性胸腔積液、惡性心包積液、惡性腹水、惡性腸梗阻、上腔靜脈綜合征等。

3.3 共病

共病(comorbidity)是指同時合并2種或2種以上慢性疾病的狀態[17]。共病會增加臨床治療的復雜性,癌癥患者也有可能面臨多種藥物聯合使用而增加藥物不良反應和藥物間相互作用的風險，影響癌癥患者的抗癌治療和生活質量。因此，建議對癌癥患者的共病進行評估篩查[9-10]。目前，相關文獻報道癌癥患者納入篩查的共病情況包括:中晚期慢性阻塞性肺疾病、中晚期腎病、中晚期心臟病、終末期肝硬化、功能喪失50%以上的中風、癡呆、艾滋病、糖尿病、壓瘡等[18-22]。

3.4 功能狀態

癌癥患者功能狀態是緩和醫療需求最基本的篩查內容。功能狀態除了可以衡量癌癥患者總體幸福感和日常活動能力，更重要的是還能預測癌癥患者對化療的耐受性和反應性，以及疾病無進展生存期和總生存期。功能狀態主要通過卡式評分(Karnofsky performance status，KPS)、東部腫瘤合作小組評分(eastern cooperative oncology group，ECOG)、姑息功能量表(palliative performance scale，PPS)、日常生活自理能力(activities of daily living，ADL)進行評估。NCCN的《緩和醫療臨床實踐指南》及CAPC的緩和醫療轉診標準以KPS≤50分(生活部分自理，常需人照料)或ECOG≥3分(日間一半以上的時間臥床或坐輪椅)作為篩查指征，也有研究以PPS≤60%[23]進行篩查。此外，還有研究者將ECOG評分(0分～4分)[18]，或自行設立的ADL分值(0分=能夠在沒有任何限制的情況下進行所有日常生活活動；2分=患者部分活動受限，需要1種 ADL的幫助；3分=患者完全失能，需要1種以上ADL的幫助)[21]，與其他篩查指征的評分相加，然后通過篩查總分進行患者的緩和醫療需求篩查。

3.5 預后

預后作為緩和醫療篩查的常見指征，通常通過預估癌癥患者的生存時間來進行篩查。不同類型的癌癥，即使在晚期階段，疾病進展也不同，預后差別較大，所以需要結合預后對晚期癌癥患者進一步評估。現有的癌癥患者緩和醫療篩查方案，對患者預后的納入標準存在較大差異，從1個月到24個月不等；但參考大多數相關文獻，可將預后小于12個月作為篩查指征[10,18,20,24-28]。此外，關于預后的評估也沒有標準化或通用的預測工具。目前，比較常用的預后預測工具有姑息預后指數(palliative prognostic index，PPI)、姑息預后評分 (palliative prognostic score，PaP)、PPS等[29-32]。然而，PPI、PaP、PPS可預測的生存期范圍一般不超過6個月[33]。臨床醫生還可結合癌癥患者的臨床數據和自身經驗來預估患者生存期。醫生一般通過驚訝問題來識別生存時間可能小于12個月的患者[10,20,24]：如果你的患者在1年內死亡，你會感到驚訝嗎?

3.6 癥狀

癌癥患者會經歷疾病本身和治療引起的多種癥狀，癥狀會影響患者的功能狀態、生活質量、治療方案、生存期等，因此，癥狀負擔是癌癥患者緩和醫療需求篩查中的重要評估內容。癌癥患者緩和醫療篩查評估的癥狀一般包括軀體癥狀、心理癥狀以及營養狀況，比較全面地反應了癌癥對患者的影響，癥狀負擔越重，患者對緩和醫療的需求越強烈。目前，緩和醫療中應用較廣的多癥狀評估工具是埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton symptom assessment scale，ESAS)[25,27-28,34]和用埃德森癥狀評估量表(Anderson symptom inventory,MDASI)[35]。ESAS評估癥狀包括：疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、呼吸困難、食欲下降、幸福感下降、其他癥狀。MDASI評估癥狀包括：疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲減退、瞌睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木感。兩個量表均采用0分(無)～10分(能想到的最嚴重程度)對每一癥狀進行評分，當任一癥狀評分≥7分，說明患者有難以控制的癥狀，需要介入緩和醫療[25,27,34-35]。對于疼痛癥狀，除了評估癥狀強度，還應當評估對患者疼痛的控制效果。當患者存在疼痛控制效果差的風險或常規止痛措施無效時，也應當考慮患者存在難以控制的疼痛癥狀[9]。

除多癥狀評估工具外，有研究采用NCCN推薦的心理痛苦溫度計(distress thermometer，DT)對患者的心理痛苦程度進行評估，DT評分為 0分(無痛苦)～10分(極度痛苦)[36]。目前，在患者緩和醫療需求篩查中，用于識別患者需要介入緩和醫療的DT界限分值沒有統一，NCCN的《緩和醫療臨床實踐指南》推薦采用DT>4分[9]，Morita等[35]推薦采用DT≥6分。

營養狀況的篩查，主要是通過評估患者體重是否存在持續性下降來篩查，已有文獻對患者體重下降的持續時間和程度進行了明確：過去6個月內，患者體重下降超過10%[10,15,37]。除體重持續性下降外，還可通過低體重、低肌肉量或肌肉萎縮、進食困難、血清白蛋白<25g/L、惡病質等指征對癌癥患者的營養癥狀進行篩查[10,36,38]。

除上述癥狀評估標準外，也有研究以下列標準進行評估：盡管得到了最佳的治療和支持，但患者的癥狀仍持續存在[28,39]。這一篩查指征，沒有對要評估的癥狀進行明確，使得更多的癥狀可以被考慮進來，但也對篩查者指出了更高的要求和挑戰。

3.7 醫療資源使用情況

患者非計劃入院預示著患者癌癥惡化或出現難以控制的癥狀或遭受突發意外事件等。因此，患者多次非計劃入院是醫療資源使用情況的重要參考指標[10,40]。但對于患者多次入院也有不同的評估標準：Ouchi等[41]使用6個月內住院或急診≥2次、CAPC緩和醫療轉診標準使用3個月內住院≥2次[16]、Wang等[42]使用30天內因為同一疾病或癥狀住院或急診>1次。除了多次住院，部分文獻還通過住院時間延長及ICU入住經歷評估醫療資源使用情況[16,18,42-44]。同樣地，住院時間延長也有不同的標準，有以超過平均住院時間為標準[17]，有以住院時間超過14天為標準[45]，有以住院時間超過30天為標準[42,46]。此外，除了ICU入住經歷，還有文獻將長期護理機構入住經歷作為醫療資源使用情況的篩查指征[43-44]。

3.8 信息及決策支持

在患者與癌癥抗爭的過程中，無論是對癌癥的認識和理解、科學合理的決策，對長期照護目標的規劃，乃至對自身臨終事宜的安排，提供相應的信息及決策支持一直十分重要。在癌癥患者緩和醫療需求篩查中，信息及決策支持主要通過以下指征進行篩查：患者或家屬在癌癥診斷、治療、病程、預后等方面有中重度困擾；患者或家屬需要對治療目標進行說明和解釋；患者或家屬對于不施行心肺復蘇(do not resuscitate，DNR)、擬定預立醫療照護計劃(advance care planning,ACP)或設定長期照護目標需要提供適宜信息支持，從而提高決策準備度和自我效能，調解決策沖突，做出更符合患者價值觀和偏好的決策[9,18]。

3.9 家庭社會支持

良好的家庭社會支持能幫助患者更好地應對癌癥帶來的心理、經濟、生活等方面的困擾。家庭社會支持主要是對患者的家屬或主要照顧者進行評估。目前，僅NCCN的《緩和醫療臨床實踐指南》對這一方面內容的篩查進行了較為細致的描述，包括：家屬或照護人員短缺；家屬極有可能遭受持久復雜的喪親之痛；患者有未成年孩子或需要在家照顧的老年家屬，擔憂家屬的幸福；家庭不和睦；家庭經濟狀況不佳[9]。CAPC的緩和醫療轉診標準也提到當患者無家可歸、沒有家人或朋友以及家屬不堪重負時，應及時提供緩和醫療支持[16]。

3.10 其他評估

除了上述9類篩查指征，癌癥患者緩和醫療需求篩查還可通過以下內容進行篩查：患者存在危機，甚至要求加速死亡；積極的癌癥治療不再有效；患者及家屬要求“無效治療”；患者或家屬要求緩和醫療支持以及臨終關懷相關信息支持也是緩和醫療篩查的重要指征[9-10,16,25]。除了針對患者、家屬及照顧者的篩查，NCCN的《緩和醫療臨床實踐指南》還特別提到應該將腫瘤科治療團隊納入篩查：治療團隊內部面臨復雜的治療、照護協調問題，以及成員出現同情疲勞、倦怠(筋疲力盡)、道德困擾或倫理擔憂。如果腫瘤科治療團隊遭遇以上問題，也應及時獲得更專業的緩和醫療支持。

4 篩查指征評價方式

篩查指征評價方式通常采用篩查模式和評分模式[47]。篩查模式即無需為每一篩查指征設立分數，篩查人員在對患者進行緩和醫療篩查時，患者一旦出現篩查指征涉及的情況，即認為該癌癥患者需要緩和醫療，采取相應的處理。評分模式即對每一個篩查指征設立一個分數，不同指征的分數可以累積，并根據篩查總評分對癌癥患者實施相應的處理。評分模式常采用兩級評分法和分級評分法，兩級評分一般情況下為“否/無”為 0分，“是/有”為 1分或者根據篩查目的及權重另設分值；分級評分主要對有程度差異的篩查指征進行分級評分，如功能狀態、癥狀等[48]。

5 篩查結果處理方式

通常情況下，篩查結果處理方式取決于篩查指征評價方式。采用評分模式的篩查工具，一般按照患者的篩查得分進行處理。美國學者Glare等[18]將篩查得分≥5分的患者向緩和醫療專家轉診。法國學者Molin等[39]將篩查得分>3分的患者轉介給指定的緩和醫療團隊。除了單一的分數界限，美國學者DiLello等對患者的篩查得分進行了分級處理：篩查得分2分，無需干預；篩查得分3分～5分，觀察再評估；篩查得分6分～7分，考慮進行緩和醫療咨詢；篩查得分≥8分，安排緩和醫療咨詢[20]。采用篩查模式的篩查工具，以PIG和支持和緩和醫療指標工具(supportive and palliative care indicators tool,SPICT)為例。PIG包含驚奇問題、一般指標以及與疾病軌跡相關的臨床指標三部分內容，篩查過程分為3個階段，如果“驚訝問題”回答為“否”，患者將納入緩和醫療支持；如果回答為“不確定”，則繼續進行第2和第3部分指標評估進行篩查，當任一部分篩查為“是”，患者也將納入緩和醫療支持[10]。SPICT包括一般指標、疾病臨床指標兩部分，如果每部分的評估指標中有一項篩查為“是”，患者可識別為需要緩和醫療[49]。

6 討論

6.1 關注早中期癌癥患者的緩和醫療需求

緩和醫療涉及身體、心理、靈性、社會多個層面，目前對如何評估癌癥患者緩和醫療需求還沒有達成共識。本文從癌癥軌跡、并發癥、共病疾病、功能狀態、預后、癥狀、醫療資源使用情況、信息及決策支持、家庭社會支持及其他10個篩查維度歸納總結了癌癥患者緩和醫療需求的篩查評估指征。雖然ASCO、ESCO、NCCN建議在疾病早期將緩和醫療與積極的癌癥治療相結合，納入腫瘤的標準治療方案。然而，部分癌癥患者緩和醫療需求篩查指征，如癌癥晚期、預后和癌癥并發癥，可能主要針對晚期癌癥患者，存在一定的局限性。臨床實踐中，部分癌癥患者因為自身的教育程度、對疾病的理解和接受程度、挫折應對能力、家庭社會支持等，雖然處于癌癥早中期，但對緩和醫療也有強烈需求。所以，在癌癥患者緩和醫療需求篩查過程中，除了關注癌癥患者的疾病進展情況，我們也要關注患者的需求，將基于疾病和基于需求的篩查指征靈活結合，讓那些雖然處于疾病早期階段、癥狀負擔較輕，但也有復雜、強烈需求的癌癥患者能及時獲得緩和醫療支持。

6.2 立足臨床高效利用緩和醫療資源

目前，我國緩和醫療尚處于起步階段，緩和醫療資源有限，且癌癥患者數量龐大，緩和醫療提供者不可能服務所有癌癥患者。因此，首先需要進一步研究探討癌癥患者緩和醫療支持的適宜時間、適宜指征，制定科學、合理、有效的緩和醫療篩查方案，確保那些有復雜的緩和醫療需求的患者，在理想的時間獲得緩和醫療支持，同時也不會出現過度識別的情況，避免浪費緩和醫療資源。此外，將緩和醫療需求分為初級和專科緩和醫療需求，即由腫瘤治療團隊提供初級緩和醫療支持，緩和醫療專家提供專科緩和醫療去解決更復雜和更高層次的緩和醫療需求，這將有利于加強腫瘤治療團隊和緩和醫療專家的協作，合理分配緩和醫療人力資源，讓癌癥患者獲得更加高效的、專業的緩和醫療支持[50-51]。

6.3 研制本土化篩查方案并提升緩和醫療照護能力

緩和醫療很大程度上受文化背景、醫療技術和人文關懷理念影響，我們需要結合我國文化背景和臨床需求去研制更符合醫院實際情況的癌癥患者緩和醫療篩查方案，為醫護人員提供一個“起點”去關注癌癥患者緩和醫療需求。此外，不同癌癥類型的患者疾病進展不一，預后不同，癥狀也有差異(如肝膽腫瘤患者的黃疸、肺癌患者的刺激性干咳)，緩和醫療需求的程度、側重點不同。因此，針對特定的癌癥種類研制相應的緩和醫療需求篩查方案，具有一定的臨床現實意義。更為重要的，我們需要加強醫護人員的緩和醫療相關培訓，提高醫護人員對癌癥患者身、心、社、靈全方位的關注和照護的能力。同時，組建專業的緩和醫療多學科支持團隊，實施“四全照顧”，即全人、全家、全程、全隊照顧，幫助患者和家屬更好地應對癌癥帶來的各種挑戰，真正提高癌癥患者的生活質量，更好地擁抱生活[52]。