抑郁癥的藥物治療原則

■郝 琦

抑郁障礙作為一類嚴(yán)重?fù)p害人類健康的常見(jiàn)精神疾病，其疾病負(fù)擔(dān)在所有神經(jīng)精神疾病中占首位。關(guān)于抑郁癥的藥物治療原則，有如下推薦：

充分評(píng)估與監(jiān)測(cè) 對(duì)診斷、癥狀及其特點(diǎn)、治療以及影響藥物治療的軀體狀況、患者的主觀感受、社會(huì)功能、生活質(zhì)量以及藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等進(jìn)行充分評(píng)估；定期應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查及精神科量表進(jìn)行療效及耐受性、安全性方面的量化監(jiān)測(cè)。

確定藥物治療時(shí)機(jī) 對(duì)于不愿接受藥物治療或?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為不需要治療干預(yù)的輕度抑郁障礙患者，通常應(yīng)該在2 周內(nèi)進(jìn)一步評(píng)估以決定是否用藥。中重度抑郁障礙患者應(yīng)盡早開(kāi)始藥物治療。

個(gè)體化合理用藥 應(yīng)根據(jù)臨床因素對(duì)抗抑郁藥進(jìn)行個(gè)體化選擇。如考慮藥物療效或不良反應(yīng)的性別差異選擇藥物種類；考慮不同年齡患者的代謝差異調(diào)整藥物劑量；對(duì)有自殺意念的患者避免一次處方開(kāi)具大量藥物，以防意外；考慮患者既往用藥史，優(yōu)先選擇過(guò)去藥物療效滿意的種類。

抗抑郁藥單一使用 通常抗抑郁藥盡可能單一使用，對(duì)難治性病例可以聯(lián)合用藥以增加療效。伴有精神病性癥狀的抑郁癥，應(yīng)該采取抗抑郁藥和抗精神病藥合用的藥物治療方案。

確定起始劑量及劑量調(diào)整 結(jié)合耐受性評(píng)估，選擇適宜的起始劑量，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)制定適宜的藥物滴定速度，通常在1～2 周達(dá)有效劑量。如果在服用抗抑郁藥2 周后無(wú)明顯改善，且藥物劑量有上調(diào)空間，可以結(jié)合患者耐受性評(píng)估情況增加藥物劑量；對(duì)有一定療效的患者，可以考慮維持相同劑量的抗抑郁藥治療至4 周，再根據(jù)療效和耐受性決定是否進(jìn)行劑量調(diào)整。

換藥 對(duì)于依從性好的患者，如果抗抑郁藥的劑量達(dá)個(gè)體耐受的最大有效劑量或足量至少4 周仍無(wú)明顯療效，即可確定藥物無(wú)效并考慮換藥。如果已經(jīng)使用2 種同類抗抑郁藥無(wú)效，建議換用不同種類的藥物治療。

聯(lián)合治療 當(dāng)換藥治療無(wú)效時(shí)，可考慮2 種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥聯(lián)合使用以增加療效，一般不主張聯(lián)用2 種以上抗抑郁藥。也可以考慮其他治療方式，附加鋰鹽、第2 代抗精神病藥或三碘甲狀腺原氨酸等常常有效。

停藥 對(duì)再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)低的患者，維持期治療結(jié)束后數(shù)周內(nèi)逐漸停藥，如果存在殘留癥狀，最好不停藥。應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者在停藥前征求醫(yī)生的意見(jiàn)。在停止治療后的2 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)最高，應(yīng)在停藥期間堅(jiān)持隨訪，仔細(xì)觀察停藥反應(yīng)或復(fù)發(fā)跡象。

加強(qiáng)宣教 治療前向患者闡明藥物治療方案、藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取患者的主動(dòng)配合，保證治療的依從性。

治療共病 積極治療與抑郁發(fā)作共病的焦慮障礙、軀體疾病、物質(zhì)依賴等。