甲磺酸加貝酯聯合床旁連續腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎的效果

張雪，周張瓅，王意

(南陽市中心醫院 綜合ICU，河南 南陽 473000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)多為酗酒、膽結石等多種因素所致，致使患者出現腹脹、高熱等癥狀，具有病情進展迅速、并發癥多、病死率高等特點。作為重癥監護室內一種體外腎代替治療方法，床旁連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)通過對流模式溶解雜質及水分，清除體內代謝廢物，對治療SAP有較好效果[1]。但部分SAP患者經CRRT治療后仍存在腹痛、惡心等現象，需聯合其他藥物治療，以提高效果。甲磺酸加貝酯具有抑制胰蛋白酶分泌的作用，可降低胰蛋白酶活性，適用于急性輕型(水腫型)胰腺炎的治療[2]。結合甲磺酸加貝酯治療急性輕型(水腫型)胰腺炎的機制，本研究將甲磺酸加貝酯與床旁CRRT聯合用于SAP的治療中，旨在分析床旁CRRT與甲磺酸加貝酯聯合治療SAP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2020年9月南陽市中心醫院接收的66例SAP患者作為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，每組33例。對照組男20例，女13例；年齡21～42歲，平均(30.69±3.02)歲；發病至就診時間1～9 h，平均(5.28±2.05)d。觀察組男19例，女14例；年齡22～45歲，平均(30.68±3.08)歲；發病至就診時間2～10 h，平均(5.35±2.09)h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者或家屬簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。(1)納入標準：①符合《內科學》(9版)[3]中SAP的診斷標準；②首次進行本次藥物治療。(2)排除標準：①合并肝、腎疾病；②合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病；③妊娠或哺乳期婦女；④近1個月有糖皮質激素藥物使用史。

1.2 治療方法兩組患者均接受抗生素、利尿劑等常規治療。(1)對照組在常規治療基礎上，使用床旁CRRT治療，以患者右股靜脈或頸內靜脈作為插管穿刺點，儀器選用型號為BraunDipact德國生產的CRRT血濾機及面積為1.2 m2的F6聚砜膜血濾器，進行連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)；以稀釋方式輸入置換液，輸液速率為1 500～2 000 mL·h-1，血流量150～200 mL·min-1，根據患者輸液量決定超濾量；對于出血患者給予適量肝素進行抗凝治療，可依實際治療情況進行藥量調整。輸液劑量為45～60 mL·kg-1，時間10 h，每日1次，每2 d治療1次。(2)觀察組在對照組基礎上加用甲磺酸加貝酯(重慶華森制藥股份有限公司，國藥準字H20153228)靜脈滴注，1～3 d每日劑量為0.3 g，癥狀減輕后每日劑量為0.1 g，7 d為1個療程。

1.3 觀察指標(1)臨床療效：治療7 d，判定兩組療效。顯效為已控制SAP癥狀，血清淀粉酶(serum amylase，AMS)水平為20～90 U·L-1(1 U=16.67 nkat)，腹部疼痛完全消失；有效為控制SAP癥狀，AMS水平為110 U·L-1，腹部感到輕微疼痛感；無效為SAP癥狀無變化，腹部疼痛感較之前無變化甚至加重[4]。總有效率為顯效例數與有效例數之和占總例數的百分比。(2)細胞因子：治療前、治療7 d，取患者靜脈血5 mL，然后以離心半徑10 cm，3 000 r·min-1離心處理10 min，取血清待檢，采用酶聯免疫吸附法測定C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule，ICAM-1)水平，選用上海紀寧生物科技有限公司生產的試劑盒。(3)不良反應：治療期間，比較兩組患者皮疹、臉部發紅、胸悶等不良反應。

2 結果

2.1 臨床療效治療7 d，觀察組總有效率較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 細胞因子水平治療前，兩組CRP、TNF-α、ICAM-1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組TNF-α及ICAM-1、CRP水平較治療前低，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CRP、ICAM-1及TNF-α水平比較

2.3 不良反應兩組治療期間的不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.183，P=0.669)。見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較(n，%)

3 討論

SAP是膽道疾病、暴飲暴食等因素導致胰腺組織出血壞死進而引發的炎癥反應，因此，臨床治療應以抑制炎癥為主要原則。CRRT可清除體內過多水分，糾正水電解質紊亂，清除各種細胞因子、炎癥介質[5]。但部分患者采用CRRT治療后，效果不是很理想，仍存在高熱、呼吸異常等癥狀，需聯合其他藥物治療提高效果。因此，應尋找一種可與CRRT治療聯合治療SAP的方法，以進一步提高治療效果。

甲磺酸加貝酯含有加貝酯成分，可抑制胰蛋白酶的活性，緩解因胰腺組織病變引發的炎癥反應。ICAM-1是細胞與細胞基質接觸并結合的介質，參與細胞炎癥反應；CRP在人體受到微生物入侵、各器官損傷等炎癥性刺激時會異常升高，是炎癥疾病的敏感標志物；TNF-α由巨噬細胞對細菌感染或其他免疫源反應自然產生的細胞因子，可參與全身炎癥反應[6]。CRP、ICAM-1及TNF-α水平的異常可反映機體炎癥程度。本研究結果顯示，治療7 d，觀察組TNF-α、CRP及ICAM-1較對照組低，說明CRRT、甲磺酸加貝酯治療可有效緩解SAP患者的炎癥癥狀。分析其原因為，甲磺酸加貝酯可抑制胰蛋白酶和糜蛋白酶的分泌，降低胰腺中其他蛋白酶以及胰蛋白酶原的自身活性，從而減輕炎癥反應[7]，緩解因炎癥引發的腺組織出血癥狀。CRRT具有血液凈化的功效，通過對流的方式進行血液過濾，清除機體的代謝產物，降低CRP、ICAM-1、TNF-α水平[8]。因此，甲磺酸加貝酯與CRRT聯合治療可減輕SAP患者的炎癥反應。

此外觀察組治療7 d的總有效率比對照組高，說明CRRT與甲磺酸加貝酯聯合治療可提高SAP患者的臨床效果。分析原因為，甲磺酸加貝酯含有加貝酯成分，可抑制胰蛋白酶、組織蛋白酶等多種酶活性，具有松弛胰腺管括約肌的作用，從而降低胰腺炎并發癥的發生率，且可與病毒蛋白酶催化基因結合，抑制胰蛋白酶的分泌，降低胰蛋白酶的活性，減輕患者胰腺損傷程度，進而提高治療效果[9]。CRRT可清除機體內的代謝毒物，平衡機體水電解質，確保機體的營養支持，促進患者康復[10]。因此甲磺酸加貝酯聯合CRRT治療可提高SAP患者的臨床效果。

本研究結果亦顯示，觀察組不良反應發生率較對照組無明顯差異，說明甲磺酸加貝酯聯合CRRT治療SAP安全性尚可。分析原因在于，甲磺酸加貝酯可降低胰蛋白酶水平，改善胰腺組織的病理學改變，與CRRT聯合治療SAP可強化效果，減少長期用藥引發的不良反應。

綜上所述，甲磺酸加貝酯與床旁CRRT聯合可減輕SAP患者的炎癥反應，療效顯著，且不增加不良反應，安全性較好。