下肢創面皮瓣修復術后院內切口感染情況及其影響因素分析

蒲曉姝,蔣 婷,張蘭芳,劉鴻雁

(川北醫學院第二臨床醫學院南充市中心醫院燒傷整形美容外科，四川 南充 637000)

下肢皮膚缺損為臨床常見的創傷，特別是近年來隨著汽車保有量的不斷攀升，下肢外傷性深部組織外露發生率呈持續升高的趨勢，此類患者多因高能量暴力損傷而導致皮膚、軟組織嚴重損傷及缺失，同時可伴有肌腱、神經、血管等深部組織的外露[1,2]。下肢深部組織外露在小腿下段、踝部及足部較為常見，這主要與下肢解剖特點有關，小腿下段皮膚因血運薄弱，缺少肌肉的保護，加上脛前及踝部皮膚緊張，耐受組織內容物增加的能力較低，在受到高能量創傷后容易導致皮膚組織的直接缺損或引起繼發壞死而導致深部組織外露；足背部則因皮膚松弛且較薄，在受到外傷時容易撕脫而使深部組織外露[3,4]。皮瓣移植為此類患者常用的修復重建手段，但臨床實踐中發現下肢創面皮瓣修復術后院內切口感染的發生率較高，可對患者的預后造成不良的影響[5]。因此本研究旨在通過分析下肢創面皮瓣修復術后院內切口感染情況及其影響因素，以期為臨床上下肢創面皮瓣修復術后切口感染的預防提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年1月至2020年12月在我院行下肢創面皮瓣修復術的282例患者進行回顧性分析。納入標準：①符合下肢軟組織缺損皮瓣修復術指征；②年齡在18歲及以上；③患者神志清醒，可配合進行治療；④術前無急、慢性感染；⑤擬分析的相關資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎等嚴重疾病者；②合并免疫功能障礙者；③惡性腫瘤患者。

1.2方法:①影響因素的收集：通過病案管理系統收集下肢創面皮瓣修復術患者可能引起切口院內感染的病歷資料，內容主要包括性別、年齡、受傷原因、損傷部位、傷后就診時間、手術時間、手術方法、皮瓣面積、受傷時創面污染情況、皮瓣面積、預防性抗菌藥物使用情況、糖皮質激素使用情況、糖尿病史。②院內切口感染的診斷：參照衛生部2001年《醫院感染診斷標準》[6]根據臨床表現、影像學檢查、細菌學培養及實驗室常規檢查以證實。對于有切口院內感染者對深部切口感染采用無菌注射針抽取膿液，淺部感染則以無菌拭子采集膿性分泌液后置無菌器皿中送檢。病原菌采用法國梅里埃公司生產的VITEK-32型全自動微生物儀進行分離鑒定，具體操作有專業人員按《全國臨床檢驗操作規程》進行。根據有無院內切口感染將患者分為感染組與未感染組，比較兩組患者各病歷資料，并采用多因素Logistic回歸分析對單因素分析中具顯著性差異的因素進行綜合分析。

2 結 果

本研究納入的282例下肢創面皮瓣修復術患者中共有23例出現切口感染，感染率為8.16%。在23例患者中共分離培養出36株病原菌，其中革蘭氏陽性菌占61.11%，革蘭氏陰性菌占33.33%，真菌占5.56%，詳見表1；單因素分析結果顯示感染組與為感染組患者年齡、傷后就診時間、手術時間、住院時間、皮瓣面積、預防性抗菌藥物使用情況、糖皮質激素使用情況及糖尿病史差異均具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2；將表2中具顯著性差異的因素按表3進行賦值后以似然比法篩選變量行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：傷后就診時間延長、手術時間延長、住院時間延長、使用糖皮質激素及有糖尿病史為下肢創面皮瓣修復術后院內切口感染的危險因素，皮瓣面積超過創面面積10%及以下、使用預防性抗菌藥物為保護因素(P<0.05)，詳見表4。

表1 下肢創面皮瓣修復術后院內切口感染情況及病原菌分布

表2 下肢創面皮瓣修復術后院內切口感染的單因素分析

表3 各因素賦值情況

表4 下肢創面皮瓣修復術后院內切口感染的多因素分析

3 討 論

皮瓣移植為皮膚缺損修復重建的重要治療方式，此術式的使用使大量的嚴重、復雜毀損性損傷得到修復，在下肢創面的修復方面也起著重要的作用[7]。雖然各種皮瓣有其適應癥，但總體而言應根據創面的部位、大小選擇皮瓣，對于創面較小者選擇局部皮瓣進行修復，對于大面積深部組織外露損傷則應選擇游離皮瓣移植修復[8]。手術切口感染已作為醫院感染的重要評價指標，雖然隨著手術室硬件設施的改善及預防性抗感染措施的應用院內切口感染率已有所下降[9]。但因下肢創面多為機械擠壓傷、交通意外損傷，受傷時創面容易受污染，容易導致皮瓣修復后出現切口院內感染[10]。本研究結果顯示：282例下肢創面皮瓣修復術患者中共有23例出現切口感染，感染率為8.16%，與相關研究結果相一致[11]，切口感染不僅可影響手術療效，還可對皮膚外形及功能造成影響，有必要對其影響因素進行分析以指導臨床上對此類感染的預防。

在23例患者中共分離培養出36株病原菌，其中革蘭氏陽性菌占61.11%，革蘭氏陰性菌占33.33%，真菌占5.56%。其中以金黃色葡萄球菌感染占比最高，該菌常在人及動物的皮膚、鼻腔、化膿創口所寄生，在切口感染該菌后可出現紅腫、皮溫升高、壓痛等表現，并可見有局部淋巴結腫脹，同時可有全身高熱、乏力等系統表現，若得不到及時有效的控制可引起菌血癥或敗血癥而危及患者生命，對于金黃色葡萄球菌感染多選擇喹諾酮類、碳青霉烯抗生素治療為主，但因金黃色葡萄球菌有不同程度的耐藥性因此制訂治療措施時應結合藥敏試驗結果慎重選擇藥物[12]。同時革蘭氏陰性菌及真菌在下肢創面皮瓣修復術后院內切口感染患者比例不高，但治療時應給予必要的重視，避免因疏漏而增加感染風險[12]。

進一步在單因素分析基礎上行多因素分析結果顯示：傷后就診時間延長、手術時間延長、住院時間延長、使用糖皮質激素及有糖尿病史為下肢創面皮瓣修復術后院內切口感染的危險因素，皮瓣面積超過創面面積10%及以下、使用預防性抗菌藥物為保護因素(P<0.05)。具體分析如下：①傷后就診時間延長及手術時間延長意味著患者創面暴露的時間延長，創面長期暴露于外界環境中給病原菌的感染提供了便利的條件，因而切口感染的發生率更高。而住院時間的延長則意味著患者在高危環境的暴露時間也相應延長，使病原微生物的入侵風險增加而增加術后切口感染率。因此臨床上應注意提高手術效率，縮短手術時間，術后當患者病情得到控制后縮短住院時間既可減少患者的醫療支出也可有效降低切口院內感染的風險[13]。②糖皮質激素為臨床常用的免疫抑制劑，此類藥物具有較強的抗炎作用，因下肢創面皮瓣修復患者多為暴力損傷，患者在創傷后可出現嚴重的炎癥反應，糖皮質激素的使用率較高。但糖皮質激素的使用在緩解患者炎癥反應的同時，也可對機體的免疫功能造成一定的抑制作用而使機體對病原微生物的清除能力下降而出現切口感染[14]。③糖尿病常見的代謝紊亂性疾病，長期的高血糖可使患者血漿滲透壓升高而使白細胞吞噬能力下降而致機體抵抗力下降。另外血糖的升高還可導致表皮葡萄球菌等條件致病菌的繁殖加速而出現感染；再者糖尿還可導致患者的T淋巴細胞及B淋巴細胞數目下降而使細胞免疫反應下降，增加切口感染的風險[15]。因此，對于糖尿病患者應積極控制血糖，避免因血糖過高而增加患者騎扣感染的風險。④創面面積方面：皮瓣面積超過創面面積10%及以下者皮瓣設計較好，可有效提高蒂部封口的緊密度，若皮瓣面積過大則反而可引起封口不嚴而容易出現切口處的感染，因此臨床上應優化皮瓣的設計，避免因封口不嚴而引起的感染。同時本研究顯示預防性使用抗生素也可有效降低切口感染的風險，對于有皮瓣壞死、生長緩慢者還應該注意加強換藥，必要時進行局部引流以促進創面的愈合。

綜上所述，下肢創面皮瓣修復術后院內切口感染率較高，以革蘭氏陽性菌感染為主，其主要受患者傷后就診時間、手術時間、住院時間等因素的影響，臨床上可針對上述因素進行針對性干預以降低此類患者院內切口感染的發生率。