ECMO技術的臨床倫理問題探析*

韓 丹

1981年，哲學家希拉里·普特蘭(Hilary Putnam)在其著作《理性、真理與歷史》中，提出經典哲學命題“缸中之腦”——你的大腦活在營養液里嗎？

四十年熱度不減的持續討論表明，人們似乎并不接受活在營養液里的大腦。那么，我們沿著人格同一性的思路不妨追問一句：人們可以接受活在機器里的身體嗎？

讓我們來構思一個思想實驗：假設一項名為體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)的技術可以取代人的心肺功能，接下來在ECMO設備的管路上架設連續性動靜脈血過濾(continuous arterio-venous hemofiltration,CAVH)取代人的腎臟功能，進而以定期大量的血漿交換取代人的肝臟功能。在這種情況下，我們將面對一幅看似荒誕的圖景：患者的主要器官功能全部被機器取代，躺在病床上的患者全身被管線圍繞動彈不得，但是包括心電圖和血壓在內的各項生命體征卻趨于平穩。

試問，我們該如何看待重塑生死的ECMO技術？

1 ECMO技術的道德基礎

關于“我們該如何看待重塑生死的ECMO技術”的追問，引發出關于ECMO技術的倫理思考。如何理解ECMO技術臨床應用的道德基礎？如何界定ECMO技術臨床應用的邊界？醫患雙方在ECMO技術的臨床應用中發揮怎樣的作用？

1.1 ECMO技術的主體性維度

ECMO是采用體外循環技術進行操作和管理的一種輔助治療手段，是重癥治療方面的一種技術，它引流患者靜脈血液到體外，經過氣體交換，再送回患者的靜脈或動脈，取代患者部分的心肺功能，以實現短期支持心肺功能的目的[1]。因此，ECMO也被稱為體外生命支持系統(extra-corporeal life support，ECLS)。

ECMO技術主要涵蓋三個應用領域：其一，機械性循環輔助，包括術后心因性休克、心臟移植前過渡性支持循環、急性心肌炎、暴發性心肌炎、心肌梗死并心因性休克，以及任何可逆性的心因性休克等。其二，取代傳統的心肺體外循環，包括肺臟移植手術、胸主動脈手術、急性肺栓塞、心死亡器官捐贈、氣道手術、氣道外傷等。其三，呼吸治療，包括嚴重氣喘、急性呼吸窘迫綜合征、新生兒肺部疾病等[1]。

ECMO技術的功能體現在兩個方面：其一，支持肺臟。供應氧氣和排除二氧化碳，以取代部分的肺臟功能；減低呼吸器的設定，避免呼吸器設定太高產生的并發癥，讓肺臟有機會休息及恢復。其二，支持心臟。改善全身的循環，取代部分心臟功能；減少強心劑的需要量，讓心臟有機會休息，有助于心臟功能的恢復；降低中心靜脈壓，減少組織的水腫，有助于組織的修補恢復。

ECMO技術為心肺功能衰竭的危重患者建構了一種不斷被數據化和技術化的生存狀態?！盎钤跈C器里”的身體構成了患者主體性的物質基礎和前提條件。當患者的自由意志必須依賴ECMO來實現時，“活在機器里”的身體就不得不面對與“活在營養液里”的大腦同樣的主體性追問。離不開機器的身體和離不開營養液的大腦一樣，都存在主體性價值的缺陷。ECMO技術的主體性問題主要關涉自由意志的實現。無論是從觀念、技術還是臨床醫學的層面分析，解答自由意志的實現問題比破解自由意志元問題更為迫切。

ECMO技術為救治心肺功能衰竭的危重患者帶來顛覆性的影響力，這既是生命維持治療的技術化表征，亦凸顯了主體性技術對臨床醫學的深刻影響。ECMO技術具有強大的機體嵌入性和替代性，我們需要面對和思考一種不得不身處其中的新型人機(患者-ECMO設備)關系。一方面，我們要警惕ECMO技術對患者主體性的侵襲，嚴格劃定其臨床應用的界限；另一方面，我們要認真審視ECMO臨床應用中患者自身主體性虛置的境遇，做出符合倫理要求的臨床判斷。

1.2 ECMO技術的關系性維度

ECMO技術最初應用于新生兒肺部疾病，如持續性新生兒肺高壓、先天性橫膈疝氣、胎便吸入性肺炎等。經過臨床應用的推進，ECMO技術目前業已廣泛地應用于各種成人及兒童的急性心肺疾病，包括急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌炎、急性心肌梗死并心因性休克等疾病。從發展趨勢來看，ECMO逐步適用于協助心肺功能無法恢復的患者進行心肺移植[2]。

除了能暫時替代患者的心肺功能，減輕患者心肺負擔之外，ECMO的臨床應用不斷克服醫學局限、突破醫學邊界。為了更直觀地展現ECMO技術在臨床應用中高歌猛進的態勢，筆者梳理了近年來由ECMO參與并推進的標志性醫學事件。2007年7月，患者胡某因溺水被送往臺大醫院救治?；颊咴诎惭bECMO支持肺臟117天后救治成功，創造了裝置ECMO最久的世界紀錄[3]。2018年6月，在ECMO的保護下，肺動脈高壓產婦吳某完成剖宮產手術，后續又成功地修心換肺，成為世界首例繼發性肺動脈高壓產婦“心臟修補+雙肺移植”的成功手術[4]。2020年8月，62歲的新冠肺炎患者劉某康復出院，該患者使用ECMO輔助支持長達111天、氣管插管呼吸機通氣150天，成為目前全球成功救治的危重癥新冠肺炎患者中使用ECMO時間最長的一例[5]。

ECMO技術在臨床應用中的快速進展，伴隨著技術系統的結構完善和功能強化的趨勢，并凸顯其關系性維度。一方面，從系統性的角度看待技術，ECMO技術被視為一個包括機器設備、醫師以及技術規范等各種要素在內的異質系統。這種系統化的技術觀強調技術整體中所包含的軟件、硬件和社會安排等要素，眾要素在一定程度上塑造了ECMO技術的關系性維度。另一方面，ECMO技術系統的推進引發技術主體活動方式、評價標準以及技術規范的改進，這一過程將技術活動中的事實、價值與倫理要素統攝起來，促進技術系統的物性、人性與社會性諸要素相適應，并在技術實踐中進一步強化ECMO技術的關系性維度。

對于心肺功能衰竭的危重患者與ECMO技術間應然關系的關注源于倫理的“關系性”本質。在ECMO技術臨床應用急劇擴張的背景下，我們對其應然性關系的哲學反思可以借鑒維貝克(Peter-Paul Verbeek)的技術調解理論(technological mediation)，即技術不僅作為“對象”存在，而且構成了人們認識和作用于現實世界的“中介”。在原初意義上，技術調解理論表征人與世界的相互關系，也被稱為“技術中介”現象。

在ECMO技術臨床應用的情境中，一方面，ECMO技術在醫患間發揮著非中立性的調解作用。ECMO技術的“目的意向”適應于醫患雙方的目的和意圖，并與之發生相互作用。當技術主體的目的和意圖改變時，ECMO技術的功能和應用范圍也會發生相應改變。另一方面，ECMO技術在技術規范和制度規范間發揮著非中立性的調解作用。為了使復雜、多元的異質技術要素形成合理秩序，技術規范、技術應用領域和制度規范共同發揮對技術的“型塑”作用。

2 ECMO技術臨床應用中的倫理問題

越來越多的醫師考慮為患者使用ECMO技術。2015年的一項研究發現，ECMO技術的臨床應用于2006年～2011年增加了433%[6]。據統計，心臟外科手術的患者，使用ECMO技術介入治療的存活率一般是1/3；暴發性心肌炎的患者存活率約為2/3以上；呼吸衰竭的患者存活率約50%～60%[6]。而這些患者如果不使用ECMO技術支持，大概都不能存活。越來越多的證據支持ECMO作為肺移植橋梁的功效。對2005年～2013年器官共享聯合網絡(united network for organ sharing，UNOS)數據的回顧性分析發現，在成功移植的患者中，使用ECMO代替機械通氣的橋接策略實際上可能賦予了生存優勢[6]。所以， ECMO技術在一定程度上重新界定了生死的界限。

然而，醫師應該謹慎評估ECMO技術應用的適應證和禁忌證。ECMO技術對醫療適應性的要求非常高，它是一項高風險、高創傷、高消耗的治療手段，治療過程中易發生出血、感染及神經系統并發癥。如果成功救治的機會高，那么與ECMO治療相伴的風險和痛苦，我們可視為醫療的代價。但如果救治機會渺茫，則長時間使用ECMO的必要性和合理性就面臨質疑。適應性評估與非適應性評估實際上是醫師運用實踐智慧針對特定個案所做出的臨床判斷。

2.1 適應性評估

判斷ECMO技術是否具有適應性是其臨床應用的主要倫理考量之一?，F代醫學從咨詢、藥物、手術，到生命維持系統，存在多種多樣的醫療介入方式。在某一個具體的案例中，往往只有部分措施是符合適應性要求的。也就是說，只有一部分醫療措施明確符合臨床及治療目標的需要。具體到ECMO技術的臨床應用，醫師需要細致考慮這項技術是否適合患者。

醫療適應性不但要求收集整理患者的病情和治療信息，醫師還需進一步評估這些信息如何與有利不傷害原則產生關聯，以及評估結果如何導向恰當的臨床處置。當臨床證據顯示患者處于有效治療的狀況，且風險-受益評估的結果傾向于整體受益大于風險，則建議ECMO技術介入；反之，則ECMO技術介入的義務降低，甚至消失。

適應性評估的難點主要聚焦在ECMO技術是一項橋梁性技術，為有效的治療打開窗口期，但其本身不但不具有治療作用，而且還可能導致嚴重的并發癥。短期ECMO技術支持有可能挽救重癥患者的生命，但是患者最終的生存取決于對根本問題的解決或過渡到另一種更持久的心肺支持模式?？夏崴埂て绽?Kenneth Prager)稱ECMO是“通向無處的橋梁”[6]，即ECMO技術不是一項可以治愈疾病的措施，除非潛在的疾病可以被治愈，否則它不能直達治療目標。必須明確的是，ECMO只是臨時代替了患者的心肺功能，原發病能否得到有效治療，才是撤除ECMO設備和患者得以生存的關鍵。

在適應性評估中可以確定的問題是，ECMO技術的輔助性特征使得該項技術使用時間越長，設備撤除和患者死亡的風險就越高。與此同時，在適應性評估中無法確定的主要問題是，ECMO技術臨床應用的風險-受益評估不能一概而論，原發病的治療才是關鍵。

2.2 非適應性評估

當患者的生理或者心理通過某些醫療措施得到改善時，那么這些醫療措施就具備了醫療適應性。反之，這些醫療措施就不具備醫療適應性。使得醫療措施不具備適應性的原因往往是多因素的。

(1)嚴重的并發癥：在使用ECMO技術治療疾病的過程當中，可能會產生一些不良后果，即ECMO并發癥。根據臨床經驗，ECMO用于兒童患者容易產生并發癥，可用輔助期一般僅為1周～2周；而ECMO用于成人患者的輔助期則較長，最高記錄長達117天。常見的ECMO并發癥發生包括血栓、出血、溶血、末端肢體缺血、感染、腎衰竭等。嚴重的并發癥威脅到患者的生命安全。有患者肺臟移植一年半之后，慢性排斥引發呼吸衰竭，在使用ECMO 6個月之后，因為敗血癥而死亡。依照患者病情來調整ECMO的各種設定并及時處理并發癥，關系到患者的存活率，患者需要安裝的時間越長越考驗醫師的能力和經驗。

(2)無效治療：無效治療是臨床醫師建議免除或撤除醫療處置的一種倫理判斷。不適用或者撤除ECMO設備的常見情況包括以下幾種：第一，ECMO技術并不適用于臨床判斷上無法達到治療目的的情況，醫師必須在判定治療成功幾率極低的情況下做出停止ECMO的決定。第二，由于患者的個體差異性，適用于大多數患者的ECMO技術，有可能不適合某些患者，如身患嚴重基礎病的患者等。第三，當患者的病程階段發生變化時，原先評估適合ECMO技術的患者，可能變得不再適合，如移植前患者感染浸潤性毛霉菌病等。第四，當患者的疾病已經進展到末期，主要臟器嚴重損傷，甚至死亡不可避免時，須限制采取ECMO介入。盡管在醫學上無效概念的爭論從未停止，在倫理學上無效概念卻具有積極意義，它提示醫患雙方誠實地審視某項效果受到質疑的治療方案。由此，讓醫患雙方將關注點放在患者的實際情況及有可能實現的治療目標上。

2.3 ECMO設備的撤除

ECMO技術讓生死的界線變得模糊，使得人們不得不重新審視生命的意義和生命的質量。2018年6月，肺動脈高壓產婦吳某實施剖宮產手術時，使用ECMO保護患者的心臟。但是患者術后心肺功能不能恢復，進而出現心肺衰竭，導致ECMO無法撤除？在這種情況下，繼續使用ECMO技術支持到底是延長生命，還是延長死亡過程(dying process)？

在回答這項生死判斷之前，不妨先回顧一下當醫師做出臨床死亡判定后撤除醫療措施符合基本規范。當患者被宣告死亡時，醫師提供醫療措施的義務就已經終止了，宣告患者死亡是醫師的法定義務之一。不論是心肺死亡標準，還是腦死亡標準，患者一旦被判定死亡，所有的治療目標即刻失效，醫師不需要再做任何醫療處置，正在進行中的醫療行為也應該終止。醫師有權宣布患者死亡。沒有任何法律或倫理規定，醫師必須尋求家屬的同意才能宣布患者死亡，或必須尋求家屬的同意才能停止醫療措施。

對比涉及ECMO技術的臨床倫理困境，本末倒置是ECMO技術受到質疑的主要原因。也就是說，ECMO技術的介入使得患者臨床死亡的進程被改寫，醫師失去了根據死亡判定撤除醫療措施的倫理依據。ECMO技術臨床應用的正當性以其功能的有效履行為前提，使用ECMO技術支持的前提是撤除ECMO設備后，患者的肺功能可以恢復。為保證采用ECMO技術的醫療處置是滿足前提條件的，醫師應該審慎地做出臨床判斷。

回溯這個問題不難發現，要求醫師審慎地做出臨床判斷，這項要求是存在一定困難的。考慮到患者的個體差異性，臨床判斷無法承諾確定性。也就是說，當醫師做出采用ECMO技術的決定時，并不能承諾日后撤除ECMO設備后患者的心肺功能可以恢復。正如威廉·奧斯勒(Willian Osler)所言，“臨床醫學是一種具備不確定性的科學和或然性的藝術”。

展望這個問題，與臨床判斷的“不確定性”特征休戚相關的重要倫理議題是，當ECMO技術不再被視為有益于患者時，撤除ECMO設備的決定應該如何做出？有關這個問題的討論尚未在業內充分展開。一般來說，做出撤除ECMO設備的決定基本上是醫務人員、患者和患者家屬建立共識的過程。這里涉及的倫理考量是，三方共識的建立要以適應證的臨床判斷、生活質量的評估以及患者意愿的真實表達為基礎。前文已經分析過適應性。接下來討論一下生命質量和患者意愿。

需要借助ECMO技術支持的患者，其生命質量嚴重受損。這時，醫師通過評估患者的生命質量來考慮是否繼續給予其ECMO支持是非常必要的。這里的倫理問題是，嚴重受損的生命質量能否成為撤除ECMO設備的正當理由。根據日常生活經驗，大多數人在可以選擇的情況下，都會避免生命質量嚴重受損的生活狀態。他們也傾向認為，生命質量嚴重受損的生活狀態是不值得過的。但是，人們也注意到這種經驗判斷僅僅是一種基于同理心的假設。身處不同的境況，人們可能會做出不同的判斷，畢竟單純的想象和切身經歷還是不同的。所以，患者的生命質量嚴重受損并不能成為撤除ECMO設備的充分理由，醫師需要進一步了解患者的意愿。

2.4 患者意愿

案例：患者張某，男，20歲，患有漸進性間質性肺病?；颊卟∏閻夯?，醫師建議其肺移植。不幸的是，移植前患者的腹股溝和腋窩出現了黑色皮膚病變，活檢顯示為毛霉菌病。毛霉菌病是一種罕見且難以治療的真菌感染，因為這項新診斷，醫師取消了患者肺移植資格。在這種情況下，醫師考慮停止旨在作為移植橋梁的ECMO設備[7]。

這個案例是一種被描述為“無處可去”(bridge-to-nowhere)的醫療情境[7]。患者突發毛霉菌病，導致患者的移植手術被迫取消，同時也破壞了使用ECMO技術的最初指征。這種情況下，接受ECMO技術支持的患者既不能得到有效的治療，也無法進行移植。大多數橋接移植患者接受ECMO技術支持的時間在1周～2周，患者長時間接受ECMO技術支持不但需要大量醫療資源，而且面臨嚴重并發癥的威脅。醫生考慮撤除ECMO設備是恰當的臨床判斷。

然而，患者意識清醒并明確表達了希望繼續使用ECMO設備的愿望。當患者偏好與醫師的臨床判斷出現嚴重分歧時，“無處可去”的醫療情境并不足以支撐醫師單方面做出撤除ECMO設備的決定。進一步看，醫療資源的合理使用以及價值觀念的沖突必須在尊重患者自主權的基礎上進行協調。

面臨“是否撤除ECMO設備”的重大醫療決策時，因為醫患雙方在臨床判斷和患者偏好之間存在嚴重分歧，建議啟用共享決策(shared decision-making,SDM)程序。醫患雙方至少進行三次對話，包括選擇對話(choice talk)、選項對話(option talk)及決定對話(decision talk)，以便對病情由了解而有共識后，再做出最后的決策選擇[8]。

第一步，選擇對話。它是指在回顧病情之后，由醫師提供可能的治療選擇，利用臨床決策引導(coaching)與臨床決策輔助工具(patient decision aids,PDAs)，以協助而非誘導的方式讓患者厘清每一選擇的優劣點，并查看患者對每一種選擇的反應與偏好后，再詳述每一個選擇的疑點。

第二步，選項對話。它是導入循證醫學(evidence based medicine,EBM)的方法，向患者詳列臨床選擇，先描述及分析各項選擇的優缺點，再提供患者進行選擇的工具，讓患者及其家屬可以在充分認知各選項后，建立患者端的考慮與初步共識。

第三步，決定對話。它聚焦于患者的考慮，先讓患者說出偏好的考慮，協助患者將自己的考慮列為臨床決策的一部份，并在幫助患者回顧所有決策過程的選項與選擇之后，才讓患者確認最后的臨床決策。

通過以上三次對話，不但患者可以充分表達意愿，而且醫師可以詳細說明患者堅持偏好可能面臨的醫療風險和潛在問題，進而醫師能夠基于患者偏好提供建設性建議。SDM可以彌補低確定性的醫療情境時知情同意的不足之處，使得患者有機會去充分認知、思考自己的實際境況，進而自主地參與SDM。SDM的目標不是得出具體答案，而是指導醫師和患者擺脫沖突，朝著共同目標邁進。

3 從實踐智慧到技術規范

ECMO技術的臨床應用會產生一系列的倫理問題，是其自身固有屬性使然，也是由它自身發展的邏輯所決定的。法蘭克福等西方學派關于技術的“單向度”“非人道化”等現象的批判，以及哈貝馬斯堅持賦予科學技術以“原罪”性質，都奠基于科學技術的消極社會功能。ECMO技術的道德特性應致力于追求將技術的物性、人性與社會性內涵提升到“存在者”的高度，從而使技術活動富含道德意義，獲得道德解釋的正當性。

一方面，SDM較好地體現了ECMO技術臨床應用的實踐智慧，它是重要的醫患溝通理念，是醫患溝通平臺與方法，也是標準作業流程。1982年，該提法首次在美國以患者為中心的照護計劃中提出，它是以患者為中心的臨床醫療執行過程，其目的是讓醫療人員和患者在進行醫療決策前，能夠共同享有現有的實證醫療結果，結合患者自身的偏好和價值，提供患者所有可考慮的選擇。1997年，查爾斯(Charles)提出“醫病參與、共享信息、建立共識、達成決議”等四個操作型定義，兼具“知識、溝通和尊重”三元素。SDM至少要有醫師和患者雙方共同參與，醫師提出各種不同醫療處置的詳細信息，患者表達個人的喜好與價值觀，雙方交換信息討論，共同達成最佳的可行治療選項[9]。而后，美國衛生保健研究和質量署(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)進一步將其推廣為共享決策五大步驟SHARE(seek,help,assess,reach,evaluate)[8]。美國胸科學會和美國重癥醫學會建議采用SDM，作為在重癥加護病房中定義護理目標和做出重大治療決策的默認方法[8]。

另一方面，ECMO技術的臨床應用凸顯實踐問題的優先性。為指導ECMO技術在新冠肺炎救治中的應用，國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室于2020年7月16日聯合下發了《關于印發新型冠狀病毒肺炎重癥患者呼吸支持治療和體外膜肺氧合臨床應用指導方案(試行)的通知》[10]。臨床應用指導方案對ECMO應用時機及輔助模式的選擇方面制定了有關建議。方案指出，ECMO能夠為危重型新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫綜合征患者提供挽救性治療。在沒有明顯禁忌證并具備輔助指征的情況下應及時啟動ECMO治療。

綜上所述，ECMO技術的臨床應用在挽救心肺功能衰竭的危重患者的同時，面臨一系列倫理難題。實踐技術具有現實選擇性，沒有實踐智慧難以踐履善行。醫師要運用實踐智慧針對特定個案做出符合倫理要求的臨床判斷。SDM可以彌補低確定性的醫療情境中知情同意的不足之處，使患者有機會去充分認知、思考自己的實際境況，進而自主地參與醫療決策。以SDM為代表的實踐智慧是處理ECMO臨床倫理難題的有效路徑。