老年髖部骨折合并房顫圍手術期大面積腦梗死1例

鐘坤根，王曉燕

患者，女，80歲，因右股骨轉子間骨折11 h于2020年2月15日行急診閉合復位內固定術。既往史：房顫、糖尿病多年，長期口服華法林抗凝、規律口服降糖藥及皮下注射胰島素，血糖控制不佳；吸煙60年。術前監測：凝血酶原時間23.2 s，凝血酶原活動度38%，國際標準化比值(INR)2.09，D-二聚體2 666 μg/L，血糖13.9 mmol/L，動脈血氧分壓9.5 kPa。胸部CT檢查顯示雙肺間質性肺炎。其余檢驗結果無明顯異常。患者入室意識清晰，血壓16.0/8.2 kPa，心率105次，血氧飽和度95%。建立靜脈通路后，以舒芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨行麻醉誘導，氣管插管后以丙泊酚復合七氟烷維持麻醉，泵注瑞芬太尼鎮痛，誘導過程平穩順利。血壓漸降至10.6/5.3 kPa，立即給予間羥胺并加快補液，10 min后血壓回升至14.8/8.0 kPa。術中維持血壓16.0～18.6/6.6～9.3 kPa，心率 55～65次，腦電雙頻指數40～70。術畢鎮靜狀態下帶氣管導管回ICU。手術時間3 h，術中出血量約1 000 ml。依據凝血監測及術中出血情況，術中及術后6 h共間斷輸注懸浮紅細胞4 U，血漿1 200 ml，維生素K15 mg，凝血酶原復合物1 800 IU，纖維蛋白原1 g。術后泵注胰島素、瑞芬太尼和烏拉地爾控制血糖在10 mmol/L左右，血壓17.8～20.5/7.2～9.7 kPa。術后6 h開始皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml預防深靜脈血栓，每天1次，共2 d，監測INR維持在0.99～1.18。術后2 d 患者意識恢復差，Glasgow評分為9～11分，RASS評分-2～2分。頭顱CT檢查顯示右側頂、顳、島葉楔形低密度影，考慮右側大腦中動脈栓塞致急性大面積腦梗死。經抗凝、脫水及支持治療，患者逐漸出現發熱、快速房顫、心力衰竭等癥狀，出于預后及經濟原因考慮，家屬于術后第10天放棄救治。