李可學術思想臨床應用之虎嘯湯加味治療失眠癥176 例

朱建新 呂英 馬敏 張金發

（1 甘肅省莊浪縣中醫醫院 甘肅莊浪 744600；2 廣東省廣州市南方醫院 廣東廣州 510515）

失眠屬于祖國醫學“不寐”范疇。其臨床主要表現有入睡困難，寐而不酣，時寐時醒或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。筆者從事中醫內科診療工作近30 余年，自2013 年以來多次赴李可中醫藥學術流派國家傳承基地南方醫院學習，拜師呂英老師學習古中醫理論和李可中醫藥學術思想，在辨證思維和處方用藥方面深受啟發，學識日漸精進。特別在近幾年，在臨床上發現陽虛型失眠患者非常之多，單純應用養陰、安神、鎮靜安神等治法常常收效欠佳。基于以上，筆者用虎嘯湯加味治療失眠，常獲奇效，現將總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有入選患者均來自2018 年12 月～2020 年4 月莊浪縣中醫醫院內二科門診患者，176 例門診患者中，男性56 例，女性120 例。年齡20～60 歲，平均44.9 歲；病程最短者1 月，最長者10 年，平均22.8 個月。

1.2 診斷標準

1.2.1 根據CCMD-3（中國精神障礙分類與診斷標準第三版）中失眠癥（F51.0 非器質性失眠癥）的診斷標準[2]。

1.2.2 中醫診斷依據。

不寐的診斷依據、療效評定參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）：（1）輕者入寐困難或寐而易醒，早醒，醒后不寐，連續3 周以上，重者徹夜難眠。（2）常伴有頭昏、心悸、健忘、晨起乏力、多夢等癥狀。（3）經各系統和實驗室檢查未發現異常。

2 治療方法

加味虎嘯湯：刨附片15～30g，干姜15～30g，炙甘草30g，烏梅10～15g，五味子10g，生龍骨30g，蟬蛻10g。

煎服方法：每日1 劑，頭煎加水1000ml，煎煮1.5 小時，取汁150ml，二煎加水750 ml，煎煮1 小時，二汁對勻，早晚溫服，服藥期間停用其他藥物。

3 療效判定與結果

3.1 療效判定

療效評定依據中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94），2 周為一療程，2 個療程進行療效評價。

治愈：患者服藥2 個療程后，睡眠正常，伴隨癥狀消失，隨訪半年未復發。

好轉：患者服藥2 個療程后，睡眠時間延長和睡眠質量明顯改善，伴隨癥狀改善。

無效：睡眠及伴隨癥狀均無改善。

3.2 治療結果

176 例患者均服藥2 個療程后評定療效。結果：治愈83例，占48.8%；好轉86 例，占48.8%；無效7 例，占0.4%；總有效率為98.2%。

4 典型病例

病例一：患者，女，53 歲，因“入睡困難6 個月”于2020 年

4 月1 日初診。

主要癥見：①入睡困難，每晚睡眠不足2 小時，易醒，醒后難以入睡，多夢；②怕冷，易感冒，次日晨起無精神,不耐寒涼食物（大便稀爛，脘腹部墜脹）；③口苦，口干，不欲飲水；④大便干，3～4 天一次；⑤舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。

逐癥分析：入睡困難，每晚睡眠不足2 小時，易醒，醒后難以入睡，多夢（入睡難、易醒是源于元陽的不足，陽不化陰，陽入陰淺，陰涵舍陽的力不足），次日晨起無精神（“肝者，罷極之本”“肝為元氣萌芽之臟”，萌芽的問題），怕冷，易感冒，舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細（三陰本氣不足），進食寒涼食物則大便稀爛，脘腹部墜脹（己土不足，釜中、釜底火不足，中土太薄）；口苦，口干，不欲飲水（源于元陽的不足，陽不化陰，己土無力，相火妄動）；大便干，3～4 天一次（元陽不足，己土無力，左升右降失常）。

西醫診斷：失眠癥。

中醫診斷：不寐病，證屬元陽不足，相火離位；治宜溫益元陽，斂相火。

處方：刨附片15g，干姜15g，炙甘草30g，生龍骨30g，蟬蛻10g，烏梅12g，五味子15g。取6 劑，每日1 劑，頭煎加水1000ml，煎煮1.5 小時，取汁150ml，二煎加水750ml，煎煮1小時，二汁對勻，早晚分服。

二診：2020 年4 月7 日，服上方6 劑，癥見：①睡眠正常，能入睡7 小時；②大便轉規律；③口苦癥狀緩解，飲食正常；④舌質淡，苔薄白，脈細。上方加遠志15g，取10 劑。服用后睡眠正常，伴隨癥狀消失，隨訪未復發。

病例二：患者，男，26 歲，因“入睡困難4 年”于2020 年4月3 日初診。

主要癥見：①入睡困難，有時整夜不能入睡；②白天極度困倦，易感冒，背部易出汗，汗后冰涼；③手足心熱，焦躁感；④大便干；⑤舌質淡，苔薄白，脈沉細。

逐癥分析：入睡困難，有時整夜不能入睡（元陽不足，陽不入陰，元神失養）；白天極度困倦，易感冒，背部易出汗，汗后冰涼（源于元陽的不足，萌芽無力）；手足心熱，焦躁感（屬土氣虛，土不伏火，陽入陰淺，相火離位）大便干（己土不足，陽明降機不利）；舌質淡，苔薄白，脈沉細（虛、寒）。

西醫診斷：失眠癥。

中醫診斷：不寐病，證屬元陽不足，陽不入陰，治宜溫補元陽，斂降相火，引陽入陰。

方藥：刨附片15g，干姜15g，炙甘草30g，生龍骨30g，烏梅18g，五味子10g，熟地黃30g。取4 劑，每日1 劑，頭煎加水1000ml，煎煮1.5 小時，取汁150ml，二煎加水750ml，煎煮1小時，二汁對勻，早晚分服。

二診：2020 年4 月9 日，服上方4 劑，癥見：①睡眠好轉，能入睡7 小時左右；②手足心熱減輕；③大便轉正常；④焦躁感減輕；⑤舌質淡，苔薄白，脈細。上方加蟬蛻15g，取7 劑。服用后睡眠正常，伴隨癥狀消失，隨訪未復發。

5 討論

失眠是當下人們最常見的疾病。輕者白天提不起精神，重者對生活與工作造成嚴重影響。《靈樞·口問》解釋：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。晝夜交替，衛氣于陰陽之間循環往復，而人則寤寐交替。腦為髓海，元神之府，“五臟藏神”，《素問》：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”

不寐的主要病機為五臟的陰陽失調，元神失養，心神被擾所致。元氣是生命之本原，無非先后天兩本，是李可中醫藥學術思想之先后天兩本的“火生土與土伏火”[3]。治療不寐，重在辨證，調陰陽，理氣血，調臟腑，和營衛，方法眾多。

傳統治療失眠多從虛（即陰血不足，心神失養)、實（邪熱擾心，心神不寧）論治，然而臨床療效并不盡人意。筆者臨證觀察尤以陽虛者多見，《證治要法》說：“病后虛弱及年高人陽衰不寐”。張景岳說：“陽有所歸，神安而寐……陽為陰抑，則神索不安，是以不寐。”今陽虛，陽不入陰故不眠，陽虛不寐，病位于少陰。李可老中醫認為：“坎中一點真陽乃人身立命之本，生命之奧秘全在于此。因此，一首四逆湯可通治百病。此論先天腎氣[3]。”

清代醫家陳士鐸在《辨證錄》中曾曰：“蓋日不能寐者，乃腎不交于心，夜心腎之所以不交者，心過于熱而腎過于寒也。心原屬火，過于熱則火炎于上而不能下交于腎；腎原屬水，過于寒則水沉于下而不能上交于心矣。然則治法，使心之熱者不熱，腎之寒者不寒，兩相引而自兩相合也。”

《黃帝內經》云：“陰平陽秘，精神乃至”，人體陰陽之氣，陽入于陰始能安眠。章次公先生曾指出：“根據實踐經驗，有些失眠患者，單純用養陰、安神、鎮靜藥效果不佳時，適當加入溫陽興奮藥，每每奏效”。可見，通過用溫里藥使“腎之寒者不寒”。

虎嘯湯是廣州李可中醫藥學術流派傳承基地呂英老師創立的方劑。原方藥物之用量為熟附子9g，干姜9g，炙甘草27g，烏梅9g。本方立足西、北方，旨在斂、降、藏元氣，即疏通右降之路。主要針對下元虛寒，相火離位，以不斂、不降、不藏為表現的疾病。

虎嘯湯加味治療失眠，是從陽虛水寒、陽不入陰、陽不潛藏出發，使真陽之氣漸復則陰寒自除，陰陽恢復平衡則自能寐，方中熟附子、干姜溫元陽、暖土氣，二至三倍于附子的炙甘草將熟附子、干姜二藥的陽熱之氣伏于土中，并降沉至土之下水中，即“火生土，土伏火”大法。烏梅能斂降一切離位的相火，因其花開于冬，果結于春熟于夏，故烏梅既稟冬令之水精而又得春生之上達，使生氣上升，則逆氣自下，同時可恢復厥陰、陽明主闔的功能，陽明闔則坎水足，元氣增強。依據“陽生陰長”之理，陰陽互根，陽少則同時減少，出現“水寒龍火飛”和水淺不養龍”的情況，烏梅、五味子合用酸甘化陰厚土伏火，烏梅配炙甘草陰陽雙補、酸甘化陰，增強益土伏火之力；五味子收斂五方不歸位之氣納入土下之水陰中轉化為生生之源，益氣強陰，壯水鎮陽；烏梅、五味子針對君相二火的不明及離位。蟬蛻升陽中之清陽，朱良春認為蟬蛻能治療小兒夜啼，有鎮驚安神的作用，故可用來治療頑固性失眠，生龍骨固腎攝精，收斂元氣，使得龍雷火安于宅，斂正氣不斂邪氣。

總之，加味虎嘯湯善于溫煦一身之陽，厚土氣，“火生土，土伏火”，火土相生，增強元氣，通過化合之力，以陰裹陽，引陽入陰，寒熱融于一爐，打通中焦，使心腎相交，水升火降，水火既濟，藥證相合，收效滿意。