高敏C反應蛋白在藥物涂層支架植入術后1年的應用

成萬華,高宇平,呂吉元,賈永平,王 睿

隨著介入心臟病學的發展,藥物涂層支架的植入已成為冠心病治療直接、有效的方法,但術后心臟不良事件仍時有發生,C-反應蛋白(CRP)是一種非特異性、敏感的炎性標記物,其水平的升高不僅是傳統心血管病的危險因素而且也是心血管事件的獨立的危險因素[1]。最近的幾項前瞻性研究[2,3]表明,冠脈支架植入術前CRP水的顯著升高,會增加接受支架植入病人晚期支架再狹窄、支架內血栓、死亡、心肌梗死的風險。然而,CRP在藥物涂層支架(DES)置入術后1年時的血清水平與支架植入后的心臟不良事件是否相關的研究少有報道。在本研究旨在探討病人植入DES后1年時CRP的水平與心臟不良事件的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2007年6月—2008年6月在山西醫科大學第一醫院心內科因急性冠脈綜合征(ACS)住院,并植入DES的病人共286例,1年隨訪結束,因各種原因有31例病人失訪,255名病人成為研究對象,其中男173例,女82例;年齡(61.5±0.7)歲。排除伴隨炎性狀態(如急性感染、類風濕關節炎)、近期手術(2個月)和創傷、腫瘤及結締組織病等,近期服用糖皮質激素及非甾體抗炎藥者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 入選病人于藥物支架植入術后1年時檢測高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平和其他實驗室指標,并回顧記錄1年內的臨床基本情況和主要心血管事件。

1.2.2 hs-CRP的檢測方法及分組 清晨空腹采集靜脈血2 m L,置無菌試管內,離心后取血清,采用免疫速率散射比濁法測定,根據參考文獻[4]將hs-CRP≥3.0 mg/L為升高。按hs-CRP水平將病人分成hs-CRP增高組(≥3.0 mg/L,106例)和hs-CRP非增高組(＜3.0mg/L,149例),對兩組的基本情況和主要心血管事件(MACE)進行比較。

1.2.3 研究術語定義 病人吸煙情況分為不吸煙和目前吸煙,目前吸煙定義為至少1 d 1支。主要心血管事件包括非致命心肌梗死、靶血管血運重建、因心絞痛或非致命卒中住院治療。血運重建定義為再次經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或外科手術靶血管血運重建。

1.3 統計學處理 用SPSS 13.0統計軟件包進行資料分析,連續變量以均數±標準差(±s)表示,而分類資料以百分數表示,兩組間比較用t檢驗或方差檢驗,應用Logistic回歸作單因素分析。

2 結 果

2.1 兩組病人臨床情況、實驗室檢查、冠脈病變特征、用藥情況(見表1～表4) 在支架植入1年后,研究發現 hs-CRP水平和傳統的危險因素有關,如高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、高載脂蛋白(a)[Lp(a)]血癥、高血紅蛋白(HbA 1c)、低射血分數、多支血管病變有關(P＜0.05)。

表1 兩組病人的臨床情況

表2 兩組病人實驗室檢查比較( ±s)

表2 兩組病人實驗室檢查比較( ±s)

組別 總膽固醇(mmol/L) 高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L) Lp(a)(m g/dL) H bA 1c(%)hs-CRP增高組 4.44±1.04 1.02±0.39 2.84±1.09 281.7±25.3 6.9±1.2 hs-CRP非增高組 4.29±1.02 1.06±0.30 2.12±1.09 255.2±22.6 6.2±1.3 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組病人冠脈病變特征比較 例(%)

表4 兩組病人用藥情況 例(%)

2.2 hs-CRP與M ACE的相關性(見表5) 1年后隨訪主要心血管事件,hs-CRP增高組心絞痛、非致命性心肌梗死發生率顯著高于hs-CRP非增高組。此外,血運重建在hs-CRP升高組和hs-CRP非增高組之間無統計學意義。

表5 兩組主要心血管事件比較 例(%)

3 討 論

研究顯示,DES植入術1年后 hs-CRP水平和高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、高Lp(a)血癥、高H bA 1c、低射血分數、多支血管病變有關。hs-CRP水平升高可能增加心絞痛、非致命性心肌梗死風險但不會增加血運重建、非致命性卒中的風險。

最近研究表明,hs-CRP水平也許是藥物涂層支架植入后主要心血管事件的獨立危險因素[2,3]。然而,這些研究僅僅檢測基礎或術中或支架植入1個月后hs-CRP水平,本研究集中探討在DES植入1年內CRP的臨床意義。如果能確定DES植入1年后的CRP水平和病人臨床狀況、主要心血管事件之間的關系,就可以應用CRP水平指導臨床治療,如延長使用他汀類藥物以降低血漿CRP水平來減少主要心血管事件的風險,或者延長雙重抗血小板來抑制晚期血栓等。單純的球囊擴張和支架植入使動脈壁局部的內皮細胞損傷以及在受損部位血小板、纖維蛋白聚積,是附壁血栓形成的早期階段,如果炎癥持續1年或更長時間,這也許解釋了為何在DES置入后1年CRP仍高。

本研究發現高CRP水平的病人往往具有高血壓史、吸煙史、高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥等。高CRP水平病人MACE事件發生率增加,是CRP的直接作用,還是各種因素的協同作用需要進一步探討。Gibson等[5]研究顯示,植入DES支架病人較裸支架(BMS)支架病人,CRP和肌鈣蛋白升高水平較低。這些研究都用BMS作比較,顯示DES支架降低炎性反應、心血管事件、尤其是支架再狹窄,很少對比西羅莫司支架(SES)和紫杉醇支架(PES),認為SES支架較PES在預防再狹窄方面有優勢。本研究表明SES較PES支架能降低炎性反應。有研究表明[2,3]無論基線和術后CRP水平的變化,CRP是主要心臟不良事件獨立預測因子。本研究表明DES植入1年后的CRP水平升高可能會增加病人心絞痛、非致命心肌梗死的風險。有研究表明[6]在排除其他因素導致的hs-CRP增高,hs-CRP水平的高低可反映冠狀動脈病變炎癥反應的強弱,提示經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)加劇了PCI術后的炎癥反應,CRP水平對病人預后的影響,可能與PTCA造成的動脈斑塊破裂、釋放炎癥介質,使動脈內皮細胞功能失調從而導致動脈粥樣硬化的形成。研究表明[7,8]許多藥物(如他汀類、類固醇類、匹格列酮、抗血小板藥等)被認為可以降低血漿CRP水平。因此需要進一步研究證實是否需要降低DES支架植入1年后CRP的水平,在CRP升高的病人是否有用。

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