成人重癥軍團(tuán)菌肺炎誤診分析

賈衛(wèi)紅，路晨陽(yáng)

軍團(tuán)菌是社區(qū)獲得性肺炎的一種主要致病菌，且容易進(jìn)展為重癥肺炎[1-3]。目前檢測(cè)軍團(tuán)菌感染的手段非常有限，過去需要進(jìn)行軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)，但多數(shù)醫(yī)院未開展此項(xiàng)檢查，尤其是基層醫(yī)院，因此嚴(yán)重制約了疾病的早期診斷。軍團(tuán)菌肺炎也是重癥肺炎中極易被誤診、漏診的疾病之一[4-5]。因此，現(xiàn)對(duì)我院2017年2月—2021年5月收治的4例被誤診成人重癥軍團(tuán)菌肺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討誤診原因及臨床診治特點(diǎn)，以減少該病的誤診和漏診。

1 病例資料

【例1】男，67歲。主因全身酸痛5 d，發(fā)熱3 d入院。患者5 d前受涼后出現(xiàn)全身肌肉酸痛、頭痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，自行服用感冒膠囊治療效果不佳。3 d前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.0 ℃，口服小柴胡口服液后體溫可降至正常，但仍有全身肌肉酸痛，遂來我院就診，以“肺炎”收入院。患者有高血壓病、冠心病及糖尿病。糖尿病病史20年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍、阿卡波糖，以及甘精胰島素注射液30 U皮下注射治療，血糖控制不理想。前列腺增生病史10年，甲狀腺結(jié)節(jié)病史30余年。吸煙史30年，每天3包，現(xiàn)已成功戒煙10年余，飲酒史30年，每日100～150 g。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏126/min，呼吸22/min，血壓125/72 mmHg；意識(shí)清，精神差；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音；心率126/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞19.6×109/L，中性粒細(xì)胞17.23×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.879；降鈣素原1.80 ng/ml。肝腎功能均正常。呼吸道抗體九項(xiàng)檢測(cè)均為陰性。胸部CT：右肺下葉前基底段、外基底段可見斑片狀混合磨玻璃影，其內(nèi)可見支氣管走行。入院診斷：①右下肺肺炎；②2型糖尿病；③高血壓病2級(jí)；④冠心病。治療方案：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g靜脈滴注，1/8 h，并繼續(xù)甘精胰島素注射液皮下注射降糖治療。治療72 h后進(jìn)行療效評(píng)估，患者仍有精神差，高熱，氣短明顯加重，效果不理想。復(fù)查胸部CT：右肺病灶較前明顯增多，左肺出現(xiàn)新的滲出性病灶，伴有右側(cè)少量胸腔積液。調(diào)整治療方案：注射用美羅培南1.0 g靜脈滴注，1/8 h，聯(lián)合鹽酸莫西沙星注射液0.4 g靜脈滴注，1/d；進(jìn)一步診療計(jì)劃為行多次痰培養(yǎng)，完善氣管鏡檢查。氣管鏡下表現(xiàn)：右下肺氣道黏膜紅腫，可見少量黃白色分泌物，未見新生物生長(zhǎng)。氣管鏡刷片：未檢見真菌孢子、菌絲，未檢見抗酸染色陽(yáng)性桿菌。支氣管肺泡灌洗液一般細(xì)菌及真菌培養(yǎng)均為陰性，宏基因組二代測(cè)序(mNGS)檢查：嗜肺軍團(tuán)菌(天津華大基因公司，檢出序列數(shù)：351)。根據(jù)mNGS結(jié)果再次調(diào)整治療方案：?jiǎn)斡名}酸莫西沙星注射液抗感染治療，劑量同前，療程10 d。入院第5天(調(diào)整治療方案后第2天)未再發(fā)熱，氣短癥狀明顯改善，于住院第11天好轉(zhuǎn)出院。出院后口服莫西沙星片0.4 g，1/d，療程10 d。出院后繼續(xù)隨訪3個(gè)月，患者情況良好。

【例2】男，72歲。主因發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5 d入院。患者5 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，為少量白色泡沫樣痰，易咳出，還伴有流涕，未予重視及治療，后癥狀逐步加重，遂來我院就診，以“肺炎”收入院。患者既往身體健康，無(wú)基礎(chǔ)疾病。個(gè)人史：吸煙史50年，每天2包，未戒煙；無(wú)酗酒史。體格檢查：體溫39.2 ℃，脈搏100/min，呼吸20/min，血壓165/88 mmHg；兩肺呼吸音粗，右上肺可聞及濕啰音；心率100/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞10.46×109/L，中性粒細(xì)胞9.71×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.928。動(dòng)脈血?dú)夥治?未吸氧)：pH值7.487，二氧化碳分壓24.9 mmHg，氧分壓40.4 mmHg，HCO3-18.4 mmol/L，血氧飽和度0.859，氧合指數(shù)192 mmHg。胸部CT：雙肺紋理增重，可見多發(fā)網(wǎng)格狀稍高密度影，右肺上葉可見斑片狀稍高密度影，邊界欠清晰。入院診斷：右肺上葉肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查：降鈣素原0.98 ng/ml；肝腎功能、電解質(zhì)無(wú)異常；G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、血培養(yǎng)均為陰性；尿糖±；呼吸道抗體九項(xiàng)均陰性。治療方案：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g靜脈滴注，1/8 h抗感染治療，面罩吸氧(流量5 L/min)及營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療3 d后，患者仍有高熱，氣短加重。調(diào)整診治方案：更換抗生素，復(fù)查胸部CT，完善痰培養(yǎng)、氣管鏡檢查。復(fù)查胸部CT：雙肺間質(zhì)性改變并右肺感染，較前加重，右側(cè)胸腔積液增多。氣管鏡下表現(xiàn)：右肺上葉支氣管黏膜腫脹顯著，管腔內(nèi)少許鮮紅色血液溢出及大量黃白色膿性分泌物，未見新生物生長(zhǎng)；其余未見異常。氣管鏡刷片：未檢見真菌孢子、菌絲，未檢見抗酸染色陽(yáng)性桿菌。支氣管肺泡灌洗液一般細(xì)菌及真菌培養(yǎng)為陰性，mNGS檢查：嗜肺軍團(tuán)菌(北京微巖基因公司，檢出序列數(shù)：5)。治療方案調(diào)整為單用鹽酸莫西沙星注射液0.4 g靜脈滴注，1/d，療程10 d。入院第5天(調(diào)整治療方案后第2天)未再發(fā)熱，氣短癥狀明顯改善，好轉(zhuǎn)出院。出院后口服鹽酸莫西沙星片0.4 g，1/d，療程6 d。出院隨訪1個(gè)月，患者狀態(tài)良好，仍在隨訪中。

【例3】男，63歲。主因咳嗽、咳痰4 d入院。患者4 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為少量白痰，不容易咳出，伴右下胸部疼痛不適，自服連花清瘟膠囊、蒲地藍(lán)消炎片等治療效果不佳，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診行胸部X線示：雙肺紋理增多，左肺及右肺下野彌漫分布片絮樣高密度影，以“肺炎”收入院。患者有高血壓病、糖尿病，且自述血糖控制良好。吸煙史40年，平均每天15支，未戒煙；無(wú)酗酒史。體格檢查：體溫38.8 ℃，脈搏125/min，呼吸22/min，血壓173/93 mmHg；意識(shí)清，精神差；雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少許濕啰音；心率126/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10.96×109/L，中性粒細(xì)胞9.17×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.837;降鈣素原、肝腎功能正常。動(dòng)脈血?dú)夥治?未吸氧)：pH值7.547，二氧化碳分壓27.6 mmHg，氧分壓52.3 mmHg，HCO3-23.4 mmol/L，剩余堿2.08 mmol/L，血氧飽和度0.908。電解質(zhì)：鈉123.86 mmol/L，鉀2.92 mmol/L。糖化血紅蛋白8.2%。呼吸道抗體九項(xiàng)均陰性。胸部CT：左上肺彌漫分布片絮樣高密度影，左側(cè)胸腔少量積液伴胸膜增厚，右下肺散在滲出病灶。入院診斷：①雙肺肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；②2型糖尿病；③高血壓病3級(jí)；④電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、低鉀血癥。治療方案：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g靜脈滴注，1/8 h；鹽酸莫西沙星注射液0.4 g靜脈滴注，1/d；二甲雙胍聯(lián)合利格列汀降糖治療；纈沙坦氨氯地平降壓治療。氣管鏡下表現(xiàn)：未見明顯異常。氣管鏡刷片：未檢見真菌孢子、菌絲；未檢見抗酸染色陽(yáng)性桿菌。支氣管肺泡灌洗液一般細(xì)菌、真菌以及GM培養(yǎng)均為陰性，mNGS檢查：嗜肺軍團(tuán)菌(天津華大基因公司，檢出序列數(shù)：663)。調(diào)整治療方案為單用鹽酸莫西沙星注射液抗感染治療，療程10 d。入院治療10 d，偶有咳嗽、咳少許白痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)氣短，好轉(zhuǎn)出院。出院后口服鹽酸莫西沙星片0.4 g，1/d，療程6 d。出院隨訪3個(gè)月，患者狀態(tài)良好。

【例4】男，62歲。主因血糖升高2年，發(fā)熱2 d收住內(nèi)分泌科。2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高(具體不詳)，無(wú)口干、多飲、多食及身體消瘦等癥狀，未予重視。1年前體檢空腹血糖7.4 mmol/L，逐漸出現(xiàn)口干、多飲(每日飲水量約3 L)，體重?zé)o明顯變化，未控制飲食，每日運(yùn)動(dòng)鍛煉，未監(jiān)測(cè)血糖。2 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.0 ℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)流涕、咽痛，無(wú)腹痛、腹瀉等，自服維C銀翹片，仍有發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，遂就診于我院感染科門診，査體咽紅、扁桃體Ⅱ度腫大。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞15.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.845。尿常規(guī)檢查：尿糖+++，尿蛋白++，尿酮體+。給予布洛芬混懸液退熱治療，患者為求進(jìn)一步診治遂來內(nèi)分泌科，以“2型糖尿病；發(fā)熱”收入院，患者精神好，飲食略差，大小便正常。高血壓病4年；吸煙史40年，平均每天20支，已戒煙2年；無(wú)飲酒史。家族中父親患糖尿病、高血壓病。查體：體溫36.6 ℃，脈搏74/min，呼吸18/min，血壓130/90 mmHg；意識(shí)清，精神好；咽部充血，右側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿性滲出物；右全肺、左下肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在濕啰音，以左上肺為著；心率74/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無(wú)水腫。隨機(jī)末梢血糖16.9 mmol/L。初步診斷：①2型糖尿病；②發(fā)熱，急性扁桃體炎；③高血壓病2級(jí)。入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞13.6×109/L，中性粒細(xì)胞11.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.819，C反應(yīng)蛋白>20 000 mg/L。尿常規(guī)檢查：尿糖+++，尿蛋白++，尿酮體++。降鈣素原0.35 ng/ml。β-羥丁酸0.50 mmol/L。呼吸道抗體九項(xiàng)均陰性。心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。胸部CT：雙肺上葉、左肺下葉炎癥，以左肺下葉為著。頸部血管超聲：頸動(dòng)脈硬化，左側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈斑塊形成，無(wú)名動(dòng)脈斑塊形成。心臟超聲：高血壓心臟改變，左心室收縮功能正常，肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣少量反流。電解質(zhì)：鉀3.34 mmol/L，鈉129.70 mmol/L，氯97.90 mmol/L，鈣1.91 mmol/L。入院后給予抗感染、化痰、平喘、降糖、降壓治療。患者經(jīng)治療體溫仍波動(dòng)于36.8～39.8 ℃，完善痰培養(yǎng)及鏡檢：白細(xì)胞11～14/HP，上皮細(xì)胞11～14/HP，未檢見胞內(nèi)細(xì)菌。抗感染治療3 d后，患者訴氣喘加重，偶咳嗽，咳鐵銹色痰，體溫下降不明顯。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值7.485，二氧化碳分壓28.4 mmHg，氧分壓48.0 mmHg，剩余堿-1.39 mmol/L，氧合指數(shù)165.5 mmHg。急查胸部CT：雙肺炎癥范圍較前擴(kuò)大。請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后診斷：重癥肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。遂轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科進(jìn)一步治療。復(fù)查胸部CT：兩肺上葉以及左肺下葉呈現(xiàn)多肺葉、多形態(tài)炎癥，以左肺下葉病變?yōu)橹橛杏覀?cè)少量胸腔積液。動(dòng)脈血?dú)夥治?面罩吸氧6 L/min)：pH值7.508，二氧化碳分壓27.7 mmHg，氧分壓44.8 mmHg，HCO3-23.9 mmol/L，血氧飽和度0.856。間斷給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，模式：S/T，吸氣壓6 cmH2O、呼氣壓4 cmH2O、呼吸頻率15/min、吸氣時(shí)間1.3 s、升壓時(shí)間2.0 s、吸入氧濃度55%。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸機(jī)輔助通氣)：pH值7.418，二氧化碳分壓36.5 mmHg，氧分壓74.5 mmHg，HCO3-23.4 mmol/L，血氧飽和度0.965。血培養(yǎng)：未見異常。痰涂片：未檢見抗酸染色陽(yáng)性桿菌。G試驗(yàn)及內(nèi)毒素試驗(yàn)：G脂多糖7.71 pg/ml，(1,3)-β-D-葡聚糖<10.00 pg/ml。抗核抗體及血管炎自身抗體均為陰性。給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合替考拉寧抗感染、卡泊芬凈抗真菌、氨溴索化痰、多索茶堿平喘、硝苯地平聯(lián)合厄貝沙坦降壓、三餐前重組人胰島素10 U+睡前地特胰島素10 U皮下注射降糖、異甘草酸鎂及還原型谷胱甘肽保肝、糾正電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)液支持治療4 d，治療效果仍不理想，最高體溫39.8 ℃，咳白色黏痰，活動(dòng)后氣短顯著。再次查體：意識(shí)清，精神差；口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音及濕啰音；心率98/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢輕度凹陷性水腫。經(jīng)治療9 d，病情逐步加重，患者及家屬要求外院進(jìn)一步診治。在外院經(jīng)軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)診斷為嗜肺軍團(tuán)菌1型感染。給予鹽酸莫西沙星注射液抗感染、氣管插管輔助通氣治療好轉(zhuǎn)出院。出院后在我院呼吸科門診長(zhǎng)期復(fù)查，隨訪1年，病情穩(wěn)定。

2 討論

2.1疾病概述 軍團(tuán)菌是一種廣泛存在于湖泊、江河及人工水系中的細(xì)胞內(nèi)致病菌，是引起軍團(tuán)菌肺炎的主要病原體[1-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，中央空調(diào)的冷卻塔水系統(tǒng)出現(xiàn)軍團(tuán)菌也會(huì)造成軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)病[5-6]。目前，軍團(tuán)菌共有16個(gè)血清型，歐美多個(gè)國(guó)家流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，軍團(tuán)菌的血清型80%～90%為1型[7-10]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心數(shù)據(jù)顯示，2000—2017年軍團(tuán)菌感染報(bào)告病例增長(zhǎng)了近5倍。日本國(guó)立傳染病研究所數(shù)據(jù)顯示,2008—2016年軍團(tuán)菌感染的發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢(shì)。我國(guó)目前尚缺乏軍團(tuán)菌感染檢測(cè)系統(tǒng)及大樣本量軍團(tuán)菌血清分型分布的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，實(shí)際的感染病例數(shù)據(jù)不詳，文獻(xiàn)中僅以單中心的報(bào)告為主。

軍團(tuán)菌是引起社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌之一，且更容易短期內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，被認(rèn)為是臨床中最易被誤診的病原體，須引起高度重視[11-13]。

軍團(tuán)菌肺炎是一種急性呼吸道傳染病，全年均可患病，以夏秋季為患病高峰[14]。其主要的傳播途徑為吸入含有軍團(tuán)菌的氣溶膠[15]。目前，尚未發(fā)現(xiàn)軍團(tuán)菌在人群之間的感染傳播，但有群體聚集發(fā)病的報(bào)道。軍團(tuán)菌肺炎易感人群為男性、吸煙者、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、酗酒者和建筑工人。部分軍團(tuán)菌肺炎患者在較短時(shí)間內(nèi)病情惡化，快速進(jìn)入呼吸衰竭階段，延誤診治會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。本研究報(bào)道4例皆為老年男性，均有吸煙史，有糖尿病病史3例，有酗酒史1例，僅1例無(wú)基礎(chǔ)疾病，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

軍團(tuán)菌肺炎易合并其他細(xì)菌感染導(dǎo)致二重感染，可能是重癥肺炎發(fā)生的原因。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在軍團(tuán)菌肺炎小鼠急性期的肺、肝組織中分離出了其他細(xì)菌，提示二重感染的可能[18]。軍團(tuán)菌感染的急性期體內(nèi)炎性介質(zhì)暴發(fā)可能是病情進(jìn)展的原因，糖皮質(zhì)激素可以抑制炎性介質(zhì)的釋放，對(duì)快速進(jìn)展的危重病例可能有治療作用。吳麗媛等[19]研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者出現(xiàn)高熱、C反應(yīng)蛋白升高、乳酸脫氫酶升高、血小板下降、低鈉血癥、咳嗽這6項(xiàng)指標(biāo)有助于軍團(tuán)菌肺炎的早期篩查。同時(shí)，快速進(jìn)行軍團(tuán)菌尿抗原聯(lián)合PCR檢測(cè)的病原學(xué)證據(jù)也可以明確診斷[20]。早期診斷,盡早使用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類抗生素治療，是成功診治重癥軍團(tuán)菌肺炎的先決條件。

2.2治療及預(yù)后 早期給予敏感的抗生素是治療軍團(tuán)菌肺炎至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，有效治療的延后，會(huì)引起該病病死率的增加[21-22]。而且有效的治療離不開明確的病原學(xué)診斷[23]。本組4例均存在誤診，誤診率達(dá)100%，患者入院時(shí)血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，符合細(xì)菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)痰培養(yǎng)均為陰性，短時(shí)間內(nèi)不能明確感染病原體，因此延誤診治。本組的誤診時(shí)間為8 d～1個(gè)月。例4因住院治療時(shí)我院尚未開展支氣管肺泡灌洗液mNGS檢查，不能明確病原學(xué)檢測(cè)，患者病情短期惡化，轉(zhuǎn)院后行軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)，確診為軍團(tuán)菌肺炎，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。支氣管肺泡灌洗液mNGS檢查能明顯縮短軍團(tuán)菌病原學(xué)確診時(shí)間，一般3 d內(nèi)可獲得結(jié)果，因核酸(棄除人類自身核酸及常見呼吸道定植菌核酸)檢測(cè)結(jié)果可靠，根據(jù)檢測(cè)序列數(shù)、樣本中物種核酸豐度等指標(biāo)為及時(shí)調(diào)整治療方案提供了病原學(xué)依據(jù)[24]。本組3例出現(xiàn)發(fā)熱、氣短癥狀加重，胸部影像學(xué)進(jìn)展迅速，初始治療失敗，且快速進(jìn)展為重癥肺炎，實(shí)驗(yàn)室痰液及血液培養(yǎng)均為陰性，呼吸道抗體九項(xiàng)(包含軍團(tuán)菌抗體)均為陰性，經(jīng)患者及家屬同意后及時(shí)完善支氣管肺泡灌洗液mNGS檢查，及時(shí)確診后調(diào)整治療方案，均好轉(zhuǎn)出院，預(yù)后良好。mNGS檢查費(fèi)用較貴，不適用于輕、中度肺炎患者，僅對(duì)病情嚴(yán)重、短時(shí)間惡化、經(jīng)常規(guī)檢查無(wú)法明確病原學(xué)診斷的患者有較好價(jià)值[25]。另外，mNGS檢查只能明確軍團(tuán)菌感染，但不能進(jìn)行軍團(tuán)菌分型。

2.3誤診原因分析

2.3.1對(duì)軍團(tuán)菌肺炎的警惕性不高，缺乏經(jīng)驗(yàn)：因軍團(tuán)菌肺炎發(fā)病率較低，各級(jí)醫(yī)師對(duì)于該病的診治僅停留在理論上，缺少診治經(jīng)驗(yàn)。

2.3.2臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，忽視肺外及全身癥狀：軍團(tuán)菌肺炎患病早期呼吸道癥狀不明顯，很難與細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎等鑒別，是導(dǎo)致早期臨床診斷困難的主要原因。本組4例均以發(fā)熱為主要癥狀，1例頭痛顯著，而發(fā)病早期呼吸道癥狀相對(duì)輕微，咳嗽、咳痰癥狀不明顯。低鈉血癥3例，僅認(rèn)為患者近期飲食欠佳，未考慮與肺部感染有關(guān)。肺部體格檢查正常2例，濕啰音明顯2例。

2.3.3輕視易感因素：本組3例有糖尿病病史，且2例長(zhǎng)期血糖控制不良，存在免疫損傷因素。1例既往無(wú)慢性和基礎(chǔ)疾病，但仔細(xì)查閱患者胸部CT存在多發(fā)肺大泡、肺氣腫以及肺間質(zhì)纖維化征象，可能存在慢性阻塞性肺疾病合并肺間質(zhì)纖維化，也是軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)因素。4例均為長(zhǎng)期吸煙患者，除1例戒煙10年余，其余3例仍在吸煙或戒煙時(shí)間短。

2.3.4實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查無(wú)法有效提示軍團(tuán)菌感染：本組4例均存在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，而痰液培養(yǎng)、血液培養(yǎng)均為陰性，呼吸道抗體九項(xiàng)檢查陰性，臨床醫(yī)師在診治過程中常受一元論的影響，做出一般細(xì)菌性肺炎的診斷，選擇抗生素未完全覆蓋特殊病原體，且缺乏對(duì)軍團(tuán)菌感染的警惕性。

2.3.5影像學(xué)表現(xiàn)多樣，鑒別診斷困難：軍團(tuán)菌肺炎早期以單肺葉感染為主，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)雙肺多部位多形態(tài)的感染灶，少部分患者可出現(xiàn)胸腔積液、胸膜增厚。影像學(xué)表現(xiàn)早期可以出現(xiàn)大面積磨玻璃影，伴肺實(shí)變影，且病灶內(nèi)可以顯示支氣管充氣影。本組感染部位：右上肺1例，右下肺1例，雙肺2例。磨玻璃影4例，實(shí)變影4例，病灶內(nèi)可見支氣管充氣影4例，胸腔少量積液1例。入院3～5 d因病情加重，均出現(xiàn)雙肺多肺葉大面積感染灶。

2.3.6早期治療效果不明顯，導(dǎo)致病情遷延：軍團(tuán)菌肺炎的治療藥物以大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類抗生素為主。由于缺乏軍團(tuán)菌肺炎診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)短期內(nèi)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類抗生素試驗(yàn)性治療效果不理想的患者，更換治療方案，導(dǎo)致治療延誤及患者病情加重。本組有2例入院時(shí)給予左氧氟沙星、莫西沙星治療，因病情進(jìn)展快，更換為抗菌譜未覆蓋軍團(tuán)菌的藥物，導(dǎo)致病情遷延。另一方面，隨著大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥性增加。在治療效果不理想時(shí)，應(yīng)考慮有無(wú)耐藥因素的影響。

2.4防范誤診措施 ①臨床各級(jí)醫(yī)師要提高對(duì)軍團(tuán)菌肺炎的認(rèn)識(shí)，目前重癥肺炎以軍團(tuán)菌感染多見，且部分患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)病情加重。②高度重視肺外臨床表現(xiàn)，如劇烈的頭痛，相對(duì)緩脈，低鈉血癥、腹瀉等。③詳細(xì)詢問易感因素，尤其是首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史，既往有無(wú)糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、長(zhǎng)期吸煙等易感因素；④對(duì)痰液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，影像學(xué)不能除外肺部感染的患者應(yīng)想到軍團(tuán)菌肺炎的可能，尤其是重癥肺炎患者；⑤影像學(xué)肺部感染呈短期內(nèi)快速進(jìn)展的患者要警惕軍團(tuán)菌感染，若高熱超過72 h應(yīng)及時(shí)行肺部影像學(xué)復(fù)查，動(dòng)態(tài)了解病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物治療。

綜上所述，對(duì)于重癥社區(qū)獲得性肺炎患者應(yīng)警惕軍團(tuán)菌感染，積極行軍團(tuán)菌尿抗原、支氣管肺泡灌洗液mNGS等實(shí)驗(yàn)室檢查。如果短期內(nèi)給予覆蓋軍團(tuán)菌治療的藥物，患者的病情仍然出現(xiàn)進(jìn)展，也不能完全除外軍團(tuán)菌感染。胸部影像學(xué)吸收延遲，也不能判斷軍團(tuán)菌肺炎治療無(wú)效或效果不理想，早期評(píng)估主要以臨床癥狀為主。因此，需提高對(duì)軍團(tuán)菌肺炎的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)病原體，做出明確診斷，及時(shí)治療以改善預(yù)后。