基于Delphi法構建手術室壓力性損傷危險因素評估表

牛彥斌，王秀梅，蔚 玲

山西白求恩醫院(山西醫學科學院 同濟山西醫院)，山西醫科大學第三醫院，山西 030032

隨著醫學技術不斷進步，近年來，各種疑難及復合手術的開展，手術室壓力性損傷的發生率顯著增加，國內外術后7 d內醫院內獲得性壓力性損傷發生率可高達14.3%～23.9%[1]，其中23%與手術有關[2-3]，在國際壓瘡指南中已明確將手術室病人列為壓力性損傷發生的高危人群[1]。手術室壓力性損傷目前被定義為術后數小時至6 d內(大多發生在術后1～3 d)。壓力性損傷的發生，會為病人的疾病治療帶來一系列額外的包括心理、生理、社會和經濟負擔[4-5]。國內外壓瘡指南指出降低壓力性損傷發生的主要措施是對其進行有效預防[6]，那么，預防關鍵是對病人進行有效合理評估，研究已證實不能依靠傳統經驗評估，而是應用科學評估方法和工具即壓力性損傷危險因素評估表(PURAS)對皮膚進行客觀的評估[7]。目前，國內還沒有全國通用手術室壓力性損傷風險評估表，包括山西省各級醫院也都不相同，現目前仍有部分醫院還未使用評估表，僅憑工作經驗進行評估。因此，本研究采用Delphi法構建手術室壓力性損傷危險因素評估表，為科學評估手術病人壓力性損傷的風險，開展針對性風險干預提供測評工具。

1 資料與方法

1.1 初步形成手術室病人壓力性損傷危險因素評估表條目池

成立研究小組，由主任護師1人、副主任護師4人、主管護師3人、研究生2人組成。研究小組通過對中國知網、萬方、PubMed等數據庫進行國內外相關文獻的信息檢索，收集、分析，結合國際壓瘡指南[8]、2020版手術室護理實踐指南[9]確定相關風險指標。本研究結合相關資料，參考正在使用的手術室壓力性損傷風險評估表及研究小組已有研究成果初步設計手術室評估表條目池，包括4個維度共17個條目。

1.2 研究方法

1.2.1 函詢專家確定

在運用Delphi法時首先確定選擇專家人數，一般在15～50人最佳[10]，本研究初步擬選取山西省5所省級三級甲等醫院15名手術室和壓瘡護理專家，但經過課題組商議，在手術室完成一臺手術需要手術室護士與麻醉醫師、外科醫生的通力配合，建議增加5名醫生作為函詢專家，最終確定函詢專家為20名。專家入選標準：①在手術室管理、壓力性損傷、臨床實踐等領域有較高的學術水平；②有7年以上工作經驗；③本科以上學歷；④具有中級以上職稱；⑤愿意參加調查，并積極配合此項研究。

1.2.2 Delphi專家咨詢制定專家咨詢問卷

通過現場或電子郵件的形式發送及回收問卷。問卷第1部分說明研究目的、內容及問卷填寫方法；第2部分“手術室壓力性損傷危險因素評估表”專家咨詢表，請專家對條目重要性進行評價，分為非常重要(5分)、比較重要(4分)、一般重要(3分)、不很重要(2分)、不重要(1分)；第3部分包括專家基本情況登記表、專家對指標的熟悉程度(Cs)及判斷依據(Ca)。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對函詢結果進行分析，描述性統計結果用指標的均數、標準差、變異系數表示；專家積極系數用問卷有效回收率表示；專家權威程度用專家的權威系數來表示；專家意見的協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數表示。條目篩選標準：以重要性均數>3.5分、變異系數<0.25為篩選標準[11]。指標的權重用優序圖法和層次分析法(AHP)進行分析，用于研究評價權重計算結果的一致性檢驗結果，即計算一致性指標CR值(CR=CI/RI)。請專家對指標進行兩兩比較后賦值，把每行所填的數字橫向相加，然后分別與總T[T=n(n-1)/2]相除，得出各指標的權重，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極系數及權威系數

專家積極系數指專家對研究的關注和支持協作程度，用問卷的有效回收率表示[12]。2輪函詢各發出23份問卷，分別回收22份、20份，回收率為95.6%、87.0%，均>70.0%，表明專家參與研究積極性高。權威程度用權威系數(Cr)表示，由判斷依據(Ca分別為18.85/20、19.70/20)和熟悉程度(Cs分別為18.00/20，18.40/20)決定，Cr為(Ca+Cs)/2，2輪專家函詢的權威系數分別為0.921，0.953，均>0.7。

2.2 專家意見集中程度與意見協調程度

專家對指標重要性賦值的變異系數為0.045～0.154，說明專家對各項指標的意見比較集中且各項指標比較重要。各級指標Kendall協調系數依次為0.280，0.206，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 評估指標及權重

第1輪專家咨詢后，經查閱文獻和小組討論刪除3個指標(精神狀態、失血量、麻醉類型)，修改1個指標(將“術中固定裝置”修改為“預計術中施加的外力”)，形成包含4個一級指標、14個二級指標的風險評估表。第2輪專家咨詢刪除1個指標(移動能力)，修改1個指標(將“身體營養狀態”修改為“組織營養不良”)，最終形成包含4個一級指標、13個二級指標的手術室壓力性損傷危險因素評估表。運用SPSS軟件對指標變異系數和權重進行確定，詳見表1。

3 討論

3.1 構建手術室壓力性損傷危險因素評估表的必要性

術中壓力性損傷一旦形成，會增加病人的疼痛和不適，不僅影響生活質量，還會延長病人住院時間，增加治療費用[13]。英國、美國每年治療壓力性損傷的費用分別為14億～21億英鎊[14]和110億～172億美元[15]；而我國1項針對122例壓瘡病人治療費用的調查顯示，每人治療費用為8～3 027元[16]。對于壓力性損傷預防，風險評估是必要的第一步，有效的評估則需要預測能力強的評估表。近年來，國內外涌現出大量的手術室壓力性損傷風險評估表，許多護理專家也在研究原有量表的最佳適用人群，但是均未能在國內形成統一標準。目前，山西省各家醫院使用的手術室壓力性損傷風險評估表均不相同(如使用卡特觸發點評估表、門羅量表、Waterlow量表、自制量表等)，現仍有很大一部分醫院沒有壓瘡評估表，僅憑工作經驗進行評估。而手術壓力性損傷的形成因素錯綜復雜，涉及手術方式、體位擺放、皮膚狀況、麻醉等相關危險因素[17-18]，而且術前、術中、術后危險因素不盡相同，只進行1次手術前評估不能全面防范病人手術過程中存在的危險因素，這就為手術帶來安全隱患。因此，構建手術室壓力性損傷危險因素評估表顯得十分必要。

3.2 構建手術室壓力性損傷危險因素評估表的可靠性

體現護理學科的科學性和可靠性需要以循證醫學為基礎，并結合病人需求、專家意見和臨床實踐經驗來設計。本研究以國內外壓瘡指南和手術室護理實踐指南為依據，構建評估表，指標具有全面性。本研究采用德爾菲法進行2輪專家咨詢，專家積極系數為95.6%、87.0%。12名專家提出文字性建議，說明專家對本研究的積極性較高。權威系數分別為0.921，0.953，說明專家權威程度較高，且對指標的協調程度一致性高。變異系數表示各個因素在專家評分中的離散性和差異性，變異系數為0.045～0.154，較小的變異系數說明專家的意見都較為集中，指標可靠性強。

3.3 病人一般情況和手術相關因素為評估的關鍵要素

評價指標在評估表中的相對重要程度使用權重進行表示，在臨床實際工作中參考使用，因此合理的指標權重顯得尤為重要。 該研究各指標注重對手術過程進行了整體評估，包括病人一般情況、手術相關因素、病人疾病因素和麻醉相關因素，從以上指標可以看出病人一般情況和手術相關因素所占權重達75%，說明這是評估的關鍵要素，這也與相關文獻[11，19-20]中提到的手術時間、年齡、受壓點皮膚類型、手術體位等指標相一致，對于病人疾病因素和麻醉相關因素歸納到手術特殊因素進行評估，并賦予相應的分值，這樣既能體現評估重點和全面性，又能使手術室護士高效快速地完成評估。本研究先對同一級指標AHP層次分析法進行權重計算，進行一致性檢驗分析比較，結果表明，各級指標的CR<0.1，滿足邏輯一致性要求[21]，說明權重分配科學合理，本研究設計科學有效。

4 小結

本研究構建的手術室壓力性損傷危險因素評估表具有較好的科學性和可靠性，證實病人一般情況和手術相關因素為評估的關鍵要素，但評估條目相對較少，僅納入山西省級醫院專家，有一定的局限性。下一步將該評估表應用于臨床，進行信效度檢驗并進行風險分層。