陜西省經濟欠發達地區肺結核患者就診行為分析

張宏偉 阮云洲 張天華 鄧亞麗 熊德明 劉希波

居民門診首選醫療機構受區域醫療資源分布與配置狀況、患者自身醫療素養與人口等因素影響[1]。隨著我國不斷深化醫療衛生體制改革，大力推進家庭醫生簽約服務、醫療保障和分級診療等制度建設，群眾就診行為因此產生一定影響[2]。“十三五”期間，我國深入推進結核病“三位一體”綜合防治服務模式、結核病患者家庭醫生簽約服務和結核病分級診療等工作，必將對肺結核患者就診行為進一步產生影響。中國疾病預防控制中心-強生戰略合作伙伴結核病防治項目(簡稱“強生項目”)于2019年1月1日在陜西省榆林市正式啟動實施，主要目的和技術措施是應用分子生物學檢測技術提高肺結核患者發現水平，為項目地區培養人才隊伍，提高服務能力。項目為榆林市每年提供300人份GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)檢測試劑盒用于利福平耐藥肺結核患者篩查，其次通過加強督導和技術指導及專項培訓，提高當地專業技術人員服務能力。為此，本研究通過對強生項目“探索提高貧困地區肺結核發現”實施地區肺結核患者就診行為進行分析，為制定經濟欠發達地區肺結核患者發現的措施提供依據。

資料和方法

一、資料來源

本研究患者個案數據來源于《結核病管理信息系統》中登記的“現住址”是陜西省榆林市強生項目覆蓋縣區(清澗縣和子洲縣)的活動性肺結核患者。其中，項目實施前(2017年1月 1日至2018年12月31日)患者共441例，項目實施期間(2019年1月1日至2020年12月31日)患者共434例。

二、研究內容

按照《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》，醫療機構執行傳染病報告“首診負責制”的規定，本研究中將《傳染病報告信息管理系統》中“報告單位名稱”作為患者首次就診的醫療機構，將 “發病日期”作為患者首次癥狀出現日期，將“診斷日期”作為患者首次就診日期。“首診單位類型”中“本縣”為首次就診于項目縣醫療衛生單位；“本市外縣”為首次就診于榆林市其他縣區(除項目縣)醫療衛生單位；“本省外市”為首次就診于陜西省榆林市之外的醫療衛生單位；“外省”為首次就診于陜西省之外的醫療衛生單位；外診患者為本市外縣、本省外市、外省患者之和。“醫療機構類型”分為“定點醫院”和“非定點醫院”兩類，“定點醫院”是指各級衛生健康行政部門指定的承擔本地區結核病診療工作的醫療機構，項目縣區定點醫院均為本縣縣醫院；“非定點醫院”指除定點醫院之外的醫療衛生單位。“就診延遲”指“發病日期”至“診斷日期”間隔時間不少于14 d；“診斷延遲”指“診斷日期”至“確診日期”間隔時間不少于14 d。

三、統計學處理

采用Excel 2016對《傳染病報告信息管理系統》患者的“報告單位名稱”“發病日期”“診斷日期”字段，根據《結核病管理信息系統》中患者身份證號進行匹配、提取和整理；采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料以“百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、肺結核患者首次就診醫療機構選擇情況

項目實施前共登記活動性肺結核患者441例，其中首診選擇本縣患者164例，外診患者277例，外診構成比為62.81%(277/441)；項目實施期間登記肺結核患者434例，其中在本縣首診患者69例，外診患者365例，外診構成比為84.10%(365/434)；項目實施期間外診構成比高于項目實施前，差異有統計學意義(χ2=50.74，P=0.000)。見表1。

表1 不同時間段項目縣活動性肺結核患者首診醫療機構選擇情況對比

項目實施前外診患者共277例，其中選擇定點醫院首診的患者占75.81%(210/277)，選擇非定點醫院首診的患者占24.19%(67/277)；項目實施期間外診患者共365例，選擇定點醫院首診的患者占80.00%(292/365)，選擇非定點醫院首診的患者占20.00%(73/365)；項目實施前和實施期間外診患者首診選擇醫療機構類型差異無統計學意義(χ2=1.62，P=0.203)，均以定點醫院為主。

二、肺結核患者就診延遲及診斷延遲情況

1．項目實施前和實施期間肺結核患者就診延遲和診斷延遲情況：2017—2020年，項目縣共登記875例肺結核患者，就診延遲率為48.34%(423/875)，診斷延遲率為18.63%(163/875)。項目實施前登記的441例患者中，就診延遲率為43.99%(194/441)，項目實施期間就診延遲率為52.76%(229/434)，項目期間就診延遲率高于項目實施前，差異有統計學意義(χ2=6.74，P=0.009)；項目實施前診斷延遲率為23.36%(103/441)，項目實施期間診斷延遲率為13.82%(60/434)，項目實施前診斷延遲率高于項目實施期間，差異有統計學意義(χ2=13.11，P=0.000)。外診患者在項目實施前就診延遲率低于項目實施期間，差異無統計學意義(χ2=3.68，P=0.055)，項目實施前診斷延遲率高于項目實施期間，差異有統計學意義(χ2=31.45，P=0.000)。本縣首診患者項目實施期間就診延遲率高于項目實施前，差異有統計學意義(χ2=12.46，P=0.000)，診斷延遲率差異無統計學意義(χ2=0.05，P=0.831)。見表2。

表2 項目實施前和實施期間肺結核患者就診及診斷延遲情況

2.首診選擇定點醫院和非定點醫院患者就診延遲和診斷延遲情況：項目實施前在定點醫院首診的患者為363例，就診延遲率為48.21%(175/363)，診斷延遲率為16.53%(60/363)；項目實施期間在定點醫院首診的患者356例，就診延遲率為49.44%(176/356)，診斷延遲率為7.58%(27/356)。項目實施前和項目實施期間就診延遲率差異無統計學意義(χ2=0.11，P=0.742)；項目實施前診斷延遲率高于項目實施期間，差異有統計學意義(χ2=13.52，P=0.000)。

項目實施前和項目實施期間首診為非定點醫院患者均為78例，其中項目實施前就診延遲率為24.36%(19/78)，診斷延遲率為55.13%(43/78)；項目實施期間就診延遲率為32.05%(25/78)，診斷延遲率為42.31%(33/78)。項目實施前就診延遲率低于項目實施期間，差異有統計學意義(χ2=29.82，P=0.000)；項目實施前和項目實施期間診斷延遲率差異無統計學意義(χ2=2.57，P=0.109)。

討 論

一、關于患者外診情況

隨著醫藥衛生體制改革的推進，我國在《“十三五”全國結核病防治規劃》中，對于加強結核病防治服務體系建設、推進結核病分級診療和患者健康管理服務等方面也提出明確要求[3]。為進一步加強結核病防治工作，陜西省2015年全面推進了“在衛生行政部門的領導下，定點醫院負責診療、疾病預防控制機構負責規劃管理、基層醫療衛生機構負責病人管理”的三位一體新型結核病防治管理模式[4]。截止到2017年，省、市、縣三級均設立了結核病定點醫院，設置了結核病門診、病房、實驗室，承擔結核病臨床診療工作[5]。根據省級歷年監測數據，榆林市項目實施前不具備耐藥篩查服務能力，項目實施期間，耐藥肺結核患者篩查實現全覆蓋；但是由于榆林市結核病防治基礎薄弱，雖然國家和省級每年都在加強榆林市專業技術指導和培訓，省衛健委專門下發文件推動榆林市結核病防治工作，但患者外流情況仍未得到改善。在本研究中，項目實施期間的外診比例高達84.10%，高于項目實施前外診比例(62.81%)；此結果與《“十三五”全國結核病防治規劃》的通知[3]中的分級診療要求并不相符。外診患者項目實施前75.81%的患者在定點醫院就診，項目期間為80.00%，在首診醫院類型選擇上差異無統計學意義，提示項目地區外診患者主要流入定點醫院。造成以上結果的主要原因可能在于：(1)醫療機構對公共衛生工作重視不夠[6]，在門診設置、人員配置、實驗室建設、服務能力提升方面存在不積極因素，這與省級歷次督導項目縣所掌握的情況相符；(2)與居民首診意愿相關[7]，患者首診選擇三甲醫院與受教育程度、經濟收入、疾病嚴重程度等影響因素相關；(3)2020 年以來出現的新型冠狀病毒肺炎疫情，導致大部分縣區作為結核病定點醫院的同時，又承擔起了新型冠狀病毒肺炎隔離救治任務，暫停了門診和住院服務，不可避免地影響結核病發現和就診[8]；(4)隨著“醫聯體”發展，大型三甲專科醫院不斷加強與縣區結核病定點醫院的業務往來，也會對患者就診產生“虹吸”作用；另一方面，各地普遍存在“上轉容易下轉難”的問題，可能對分級診療帶來不利影響[2]。

二、關于患者就診及診斷延遲情況

項目地區2017—2020年肺結核患者就診延遲率為48.34%，與同為西部地區的青海省就診延遲率(49.6%)[9]及銀川市就診延遲率(46.54%)[10]相近，但低于重慶市經濟欠發達地區的就診延遲率(71.37%)[11]。肺結核患者就診延遲影響因素包括年齡、職業、患者來源、社會經濟、生活地區、患者分類[12-13]，患者的臨床特征[14]、對結核病的認知、就診意識及治療意愿[15]、醫療服務可及性[16]、結核病恥辱感[17]等。本研究中，項目實施期間肺結核患者就診延遲率為52.76%，高于項目實施前的就診延遲率(43.99%)，診斷延遲率低于項目實施前，提示項目實施期間就診延遲患者增多，診斷延遲減少；另外，除了上述影響因素，還與患者外診增多，特別是大量患者到省會西安就診有關。從外地首診患者及在本縣首診患者的就診延遲和診斷延遲來看，外地首診患者的就診延遲率在項目實施前和項目實施期間差異無統計學意義，而本地首診患者就診延遲率(73.91%)在項目實施期間高于項目實施前(48.78%)，說明患者就診延遲主要發生在本縣尋求醫療服務的就診過程中，提示當地應采取有效措施縮短患者的就診延遲時間。外診患者的診斷延遲率在項目實施前(33.94%)高于項目實施期間(15.07%)，而在本縣首診患者診斷延遲率略有升高，說明診斷延遲率降低主要由外地醫院貢獻，這可能與不同級別醫院診斷能力相關。本研究還顯示，在定點醫院首診的患者項目實施前就診延遲率(48.21%)和實施期間(49.44%)差異無統計學意義，而診斷延遲率由16.53%降至7.58%，提示定點醫院首診診斷延遲得到改善。首診于非定點醫院患者項目實施期間就診延遲率(32.05%)高于項目實施前(24.36%)，而診斷延遲率差異無統計學意義，提示就診延遲主要與首診是否選擇非定點醫院就診有關。

綜上所述，項目地區肺結核患者外流情況在項目實施期間沒有得到改善，結核病患者分級診療工作有待進一步加強；同時，在本研究中并未對造成患者就診延遲和診斷延遲的影響因素進行進一步研究，是本研究的不足之處。因此，筆者對當前結核病防治工作提出以下工作建議：一是進一步采取有效措施降低患者外診比例，努力實現“普通肺結核患者不出縣”的工作目標。二是進一步加強經濟欠發達地區患者就診延遲、診斷延遲影響因素研究，降低肺結核患者就診延遲率和診斷延遲率。