醫(yī)師美德：可能、德目及其他

杜治政

筆者曾就美德倫理寫過《美德：醫(yī)學倫理學的重要基礎》和《走出醫(yī)學倫理的困境：要規(guī)則，也要德性》兩文，但仍感言不盡意，想再就此作一討論。

1 復興醫(yī)師美德何以可能

就當今以功利為中心的社會潮流而言，倡導美德、復興美德，有一定困難，但有困難不見得是不可能的。細細探究起來，即使在現今，仍有美德生長的土壤和發(fā)揮作用的空間。

第一，是因為從古至今醫(yī)學都是最適合美德生長的土壤。醫(yī)學的服務對象是有血有肉的人，生命對任何人來說都是最寶貴的。將一個即將被病魔奪去生命的人挽救過來，使有可能失去父母、子女、夫妻、兄弟姐妹的人能夠闔家團圓，是多么高尚和有意義的工作，而被救治過的患者，無不對醫(yī)務人員充滿敬愛和發(fā)自內心的感恩。醫(yī)療服務中醫(yī)務人員付出的心血獲得的成就和患者給予的反饋，必然催生一種鼓勵醫(yī)務人員的激情，這種激情不僅感染醫(yī)務人員，而且使他們認識到醫(yī)學的崇高性和道義性，從而推動從事醫(yī)療服務的醫(yī)務人員奮不顧身地投入這一事業(yè)，創(chuàng)造出一個又一個感人肺腑的美德事跡。盡管今日因功利主義的盛行，醫(yī)學事業(yè)的這種崇高性一時可能被遮蔽，醫(yī)學美德炫耀奪目的本色有時或被淹沒，但它始終會存活在人們的心中。即使在今天，無論是在大的醫(yī)療中心還是基層社區(qū)醫(yī)療機構，仍然有那么多優(yōu)秀杰出的醫(yī)務人員不斷涌現并創(chuàng)造出那么多的美德故事，這足以說明醫(yī)學這塊催生醫(yī)學美德的土壤是永遠生生不息的。

第二，是因為美德最具有個人主體性和自主性的特性，而醫(yī)學卻是最需要和最能夠發(fā)揮個人主體性和自主性的事業(yè)。美德倫理是完善主義的，具有美德的人，始終將至善至美作為自己要實現的價值目標，而醫(yī)學則是展示這一特點最理想的場所。盡管當代醫(yī)學擁有先進的技術裝備，醫(yī)學內部的分工也越來越精細，醫(yī)療保健服務，特別是其服務主體——大的醫(yī)療中心，已經形成為一種具有龐大組織結構且完備的體系，醫(yī)生個人逐漸成為這一體系組成部分中的一顆螺絲釘。但由于醫(yī)療實踐，特別是那些疑難病例的搶救或某些復雜的技術操作，仍然在很大程度上取決于醫(yī)生個人技術水平和個人品德特質，如一絲不茍的敬業(yè)精神，對患者的關愛和體貼，穩(wěn)準輕快的行動作風，相互協作的團隊精神，這一切都會在實踐中留下特別印記。“美德倫理必須最終落實到個體的道德實踐，群體道德也是以個體的基本角色作為美德示范的基本表達形式而存在的。”[1]醫(yī)學實踐要想達到美滿的效果，一刻也離不開美德，美德永不會在醫(yī)療實踐中消失。

第三，美德先前賴以生存的古代城邦、家族共同體等社會結構現今雖然發(fā)生了很大的變化甚或不復存在，但新的社會結構和某些新共同體應運而生，為德性倫理提供了新的社會土壤。“希臘思想家認為，個體的德性是以城邦為基礎的，個體的生活、行為、思想、意志自由都表現在城邦中，城邦是他的習慣和德性的現實。只有在正義的城邦中，個體德性才能獲得表達和實現的機會。”[2]德性倫理與熟人社會有一定關聯。在特定的共同體中，其成員被賦予不同的身份和地位，承擔著不同的責任和義務，并且形成一定的習慣、風俗和交往規(guī)則，這一切在長期實踐中沉積而養(yǎng)成的個人德性，成為凝聚共同體存在和發(fā)展的重要基礎。現今，德性倫理先前的那種社會基礎消失了，但人是社會的動物，總是結成一定的社會關系而生活和工作著。現今沒有古代的城邦，曾經作為社會重要細胞的家族體系也基本瓦解，但新的社會共同體，如不同群體的組織(工會、工商聯合會、合作社)，不同職業(yè)群體(醫(yī)生的行業(yè)組織、學術交流組織、醫(yī)院等)大量涌現。在這些大大小小、不同類別的共同體中，其成員彼此處于長期的交往和聯系中，不僅形成了各種不同規(guī)范，而且也養(yǎng)成適應共同體活動需要的個人德性，個人的德性和那些規(guī)約共同支撐著共同體的運轉，二者缺一不可。如醫(yī)學學術共同體，為了學術的繁榮和發(fā)展，就必須有共同體成員的誠實、嚴謹、互助的品德，盡管市場誘惑了某些歪風邪氣的滋生，但造假、剽竊成果等低劣的行為，是為同行所不齒的。賀建奎“基因編輯嬰兒”事件，引起國內外科學家的強烈憤慨，受到社會輿論的普遍譴責，最終遭到法律的制裁，這是一次善與惡的博弈，它生動地說明，德性倫理遠未泯滅，它永遠是影響醫(yī)學科研人員行為不可缺少的精神力量。現今各類共同體中，盡管有些歪風一時當道，但正義之風，高尚的德性仍在。這正是美德何以復興的重要理由，我們不應對此過分悲觀。

第四，美德滿足了人們內在利益的需求。“德性與外在利益和內在利益有一種不同的關系。擁有德性就必然可以獲得內在利益。”[3]248實踐生活表明，人們實際上存在對兩種利益的追求：一種是外在的物質利益，如財富、地位、名譽、權勢等，這是出于人類對生存和維持生活享受的需要，也是人類社會發(fā)展的基礎；但同時也存在一種內在利益。人是有思想的動物，人類不僅希望物質享受富有而充足，同時也希望精神愉悅和生活意義的充實，活得有意義，而這種生活意義不能僅依賴于物質的充實，同時也有賴于精神思想境界的高低。一位醫(yī)生在辛勤勞累一天、疲憊不堪地倒臥于床上時說：“每天下班的時候，雖然有些疲勞，但心情特別好。疑難病患診斷有了眉目；重危患者有了起色。今天得到老師或上級醫(yī)師的表揚、患者的贊揚、護士的稱贊，這就是快樂的一天。”“每天下班離開醫(yī)院時回味一天的工作，成就多多是一種無可比擬的快樂。”[4]這些表明內在利益的存在及其對于人生的意義。但是，這種內在利益并不必然與外在利益連在一起，“內在利益是這樣一種利益，它產生于一個宏大的意愿”[3]239。美德有助于人們尋求、揭示自身的內在利益，而內在利益則使人生更豐富多彩，是比物質利益更高一級的享受。

第五，連續(xù)融貫的美德傳統(tǒng)，也是復興美德倫理的有利條件。麥金太爾[3]159-160說：“德性不是別的，只是傳統(tǒng)的一部分；我們通過傳統(tǒng)來繼承德性，我們通過一系列的前輩們來理解這些德性。”早在春秋戰(zhàn)國時期，中國就形成了以儒家為代表的美德傳統(tǒng)。孔子的《論語》可以說是一部關于美德倫理的教科書，就為人、處世、治學、從政、交友等各方面的美德，作了極為精辟的闡述，成為闡述美德的世界經典；時間與孔子相近的老子、墨子等思想家，也有許多關于美德的論述；孔子的后輩孟軻繼承和發(fā)揚了孔子的思想，尤其是對從政的美德、帝王將相的美德，闡明得十分透徹，對后代的帝王將相產生了深遠的影響。特別重要的是，從春秋時代起美德傳統(tǒng)的歷史傳承在以后的兩千多年中沒有中斷，且不斷發(fā)揚和豐富。中國近一二十年來出現的復興傳統(tǒng)道德熱，這是世界少有的，同時也證明美德傳統(tǒng)的生命力。在美德歷史傳統(tǒng)的影響下，中國醫(yī)生的美德傳統(tǒng)不僅厚重，從未中斷，連綿延續(xù)至今，并且形成了對待醫(yī)術、對待患者、對待同行等較為完整的道德譜系，其中許多美德信條，如“夫醫(yī)者，非仁愛不可托也”“良醫(yī)處世，不矜名，不計利，以其立德也”“勿重利，當存仁義，貧富雖殊，藥施無二”等，至今仍有極強的現實意義，中國醫(yī)師協會制定的醫(yī)師專業(yè)規(guī)范，其中很多就是中國醫(yī)師道德傳統(tǒng)的再現。盡管由于現今社會的結構已經發(fā)生了全方位的變化，社會交往中經濟利益突顯出來，人們的社會角色呈現多元化，多元文化價值并存，以人際關系較為穩(wěn)定為條件的美德倫理遇到了空前的挑戰(zhàn)，但美德倫理的地盤并未全盤喪失，它的根基仍在。“野火燒不盡，春風吹又生”的局面似乎已經到來。

第六，美德倫理的典范不斷涌現，為美德倫理的繁榮生長提供了助力。美德倫理崇尚英雄主義。美德倫理和規(guī)范倫理不同，規(guī)范倫理是依靠并通過論證和推理，確定是否符合邏輯而有效的倫理規(guī)則。美德倫理與之不同，德性倫理的生成是通過后天習慣養(yǎng)成的。亞里士多德在《尼各馬可倫理學》一書中說：“我們的德性既非生而固有，也非反乎本性，而是在我們本性的基礎上后天獲得并通過習慣而達于完美。”[5]“德性是后天育成的；并且，其后天育成的德性，是順其本性而展開并通過習慣而獲得的完美。”[5]德性倫理是基于人的內在完美需求而表現于對實踐完美的追求，表現為各種不同的優(yōu)秀典型業(yè)績的誕生，表現為優(yōu)秀典型業(yè)績得到社會的廣泛贊揚而擴散、傳播，德性倫理是依靠個人優(yōu)秀典型業(yè)績而得到另外一些人的效仿從而在社會傳播開來。中國歷史上的“孔融讓梨”“岳飛的精忠報國”等美德故事經久不衰，表明德性倫理發(fā)生和發(fā)展的這種特殊路徑。醫(yī)學由于救人生命于危難中的崇高性而吸引醫(yī)生面對各種危難時奮勇直前，在過去和現在始終不斷地產生許多美德形象完滿的醫(yī)生，過去的神農嘗百草、杏林春滿、懸壺濟世、樂施薄積等醫(yī)學美德倫理故事，20世紀醫(yī)壇中出現的張孝騫、吳階平、林巧稚、呂士才等優(yōu)秀、杰出的醫(yī)學英雄，現今仍活躍在醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上的朗景和、胡大一、凌鋒等優(yōu)秀醫(yī)生，都是為醫(yī)學美德的完滿和傳播做出了重大貢獻的典范人物。正是這些典范人物表現出的杰出美德，滋潤、培育和鼓勵著廣大醫(yī)務工作者的向上美德。這正是醫(yī)學美德倫理何以復興的重要條件。醫(yī)學實踐必然不斷催生醫(yī)學美德倫理標兵，醫(yī)學美德倫理標兵無可避免地影響和感染廣大醫(yī)務人員。不管功利浪潮如何“洶涌澎湃”，醫(yī)學英雄主義不僅不會泯滅，而且會是永生的。

當然，美德倫理的土壤仍然比較脆弱，現代社會結構轉型帶來人們活動空間公共化趨勢的強化，傳統(tǒng)美德賴以生存的社會根基日益縮小，新的生長土壤還未完全形成；現代社會因種種原由形成對功利追求的急迫，人們滿足于不越倫理底線而淡于對高尚美德的追求，而對美德的追求常常會抑制功利的沖動；現代社會因公共交往的密切而形成平等、自由等價值導向，沖擊或邊緣化了傳統(tǒng)美德；現代社會日益強勁的人口流動和社會扁平層次化帶來的反傳統(tǒng)趨勢，也影響了人們對美德向往的吸力；同時也應承認，突出優(yōu)秀的美德終究只是社會先進人物的君子之德，對于更多的人來說，只能要求具備如尊重他人生命、尊重他人財產、“己所不欲、勿施于人”這類“中人”之德。王安石[6]說：“夫出人以上者，雖窮而不失其為君子；出于中人以下者，雖泰而不失為小人。唯中人則不然，窮則為小人，泰則為君子。計天下之士，出中人之上者，千百而無十一，窮而為小人者，泰而為君子者，則天下皆是也。”盡管許多情況使得美德倫理難以應對當前社會面臨的種種挑戰(zhàn)，但這種種挑戰(zhàn)同時也呼喚親緣的人倫情感，呼喚人類的基本同情心和愛心，呼喚社會正義和社會的道德良心，呼喚眾多的中人之德。在社會面臨某種災難的時刻，社會慈善事業(yè)的空前發(fā)展，志愿者隊伍自覺成長和擴大，社會公共團體的團結合作，人際間的共濟與互助，使一時沉睡的美德活生生地展現在人們面前，美德(包括中人之德)將逐漸成為一股無可比擬的戰(zhàn)勝困難的力量。誰說在今日談論美德是一廂情愿的空想呢？

2 醫(yī)師美德的內容——德目

美德的具體內容，倫理學家是用“德目”(德性項目)一詞表示的。琳達·扎格澤波斯基在描述德性的特征時說：“德性是一種優(yōu)秀；德性是一個人的深層特性；這些在歷史上的不同地點、不同時間以大量的德性名目表現出來的性質，事實上就是德性。”[7]“為德性的一種相匹敵的概念的相伴隨的德目表提供了基礎。”[3]177“德性項目，是人們在長期的社會生活中逐漸形成的一種德性要求。它既是人們判斷和評價德性的標準，也是人們進行德性培育的根據。”[7]這就是說，美德的具體表現為各種具體的德性項目，而且一般以肯定的、正面的，而不是以否定形式出現的。麥金太爾在論述不同時代的具體德性，是用德性項目來說明的。如對荷馬來說，人的卓越范例是武士，“勇敢”就是荷馬時代最重要的德性；亞里士多德最看重的是雅典的紳士，而紳士最重要的德性就是“恢弘大度”“慷慨”，慷慨在亞里士多德看來是最重要的德性；《新約》則贊揚了“信仰”“希望”和“愛”這幾種美德；簡·奧斯汀的小說則強調“堅貞”“友善”美德的重要性；本杰明·富蘭克林德目表中的德目，是先前學者們未曾談論過的“清晰”“沉靜”“勤奮”，他甚至將“追求利益”也看作是一種德性，而這在希臘人那里則認為是一種貪欲的“惡”。麥金太爾[3]230-232對上述五個歷史時代德目的分析，反映出三種不同的德性觀，即德性是一種使個人能夠負起他或她的社會角色的品質(如荷馬)；德性是一種能夠使個人接近實現人的特有目標的品質(亞里士多德、《新約》和阿奎那)；德性是一種在獲得塵世的和天堂的成功方面功用性的品質(富蘭克林)。同時也表明，德性與時代和歷史傳統(tǒng)密切相聯的，沒有統(tǒng)一不變的德性，也沒有一個單一的、中心性的和核心德性概念。

在德性培育和傳播過程中，德目發(fā)揮了重要作用，因而引起了倫理學家的關注。一般說來，德目可區(qū)分為常識性德目、倡導性德目和倫理學德目。倫理學德目是倫理學家從德性及其社會基礎與社會需要出發(fā)，對社會生活中積累的、人們認可的德性項目進行提煉，同時又考慮與社會生活和各類專業(yè)的不同，補充一些新的德目，明確其含意和適用范圍，厘清彼此關系，構建適用于不同對象的更為完善的德目體系；德目按其內容的不同，可區(qū)分為關涉自我的德目(如自尊、明智、樂觀、節(jié)制)、關涉他人的德目(如善良、誠實、正直、審慎)、關涉群體的德目(如互利、忠誠、公正、負責)和關涉環(huán)境的德目(環(huán)保、貴生、整潔、節(jié)儉)；在涉及德性的項目中，有的是屬于基礎性德目(也稱底線德目)，如自珍、勤勞、節(jié)儉、善良、誠信、剛毅等，是任何人、任何時候、任何場合下都適用的；有的則屬于派生性德目，如慷慨、寬厚、敬業(yè)、公正、文雅等，只是在某種特定情況下才能發(fā)生作用。當然，這種劃分不是絕對的，只是為了探索德性和使德目更好地發(fā)揮作用的一種努力。

醫(yī)學美德的具體內容，也是通過德目展示出來的。由于醫(yī)學是一種較為穩(wěn)定的職業(yè)，其治療疾病、維護健康的宗旨始終沒有變化，所以醫(yī)學美德是比較穩(wěn)定的，如將患者利益放在第一位，時刻為病人的健康著想，這些自古以來都是如此的。從《希波克拉底誓言》中的“無論至何時何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福。并檢點吾身，不做各種害人及惡劣行為”，到孫思邈的《大醫(yī)精誠》中說的“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”，及至2017年第五次修訂的《日內瓦宣言》再次重申“我將患者的健康和完好作為我的第一要務”等，表明醫(yī)學最基本的美德，是始終如一的。正是這種穩(wěn)定的醫(yī)學美德，維系了醫(yī)學的尊嚴，使醫(yī)學獲得了世人的愛戴與尊敬；醫(yī)學宗旨雖然不變，但醫(yī)學服務的手段與醫(yī)學在不同歷史時期面臨的具體任務是不同的，不斷進步的醫(yī)學技術，人們渴望健康的意愿不斷增長與多樣化，給醫(yī)療服務不斷提出新的課題，對醫(yī)生的德性也隨之不斷提出新的要求，因而醫(yī)學美德也必然隨之不斷更新和豐富。如很長時期內，醫(yī)生有如患者的父母，醫(yī)生可以為患者的健康做主，醫(yī)學父權主義就是當時沒有異議的德性，而現今強調患者擁有自己的健康權，尊重就成為醫(yī)生的必要美德，無視患者自己做主被視為是沒有德性的表現；由于現代社會復雜性和醫(yī)學與政治的關系日益密切，“即使受到脅迫，也絕不使用我的醫(yī)學知識侵犯人權和公民自由”(2017年修定的《日內瓦宣言》)，也因此成為新時代的醫(yī)學美德，而這在中世紀以前的醫(yī)學美德是未曾見到的。

根據中國政府及相關組織、國際醫(yī)生的自治組織、行業(yè)學會等制定的醫(yī)生專業(yè)規(guī)范，結合中國的實際情況，以下醫(yī)學德目，可視為醫(yī)學美德最基本的、醫(yī)生普遍適用的美德德目。

(1)關愛。愛，一種建立在人們相互關心、相互愛慕基礎上的、體現人與人之間的一致性和親近性關系相適應的情感。醫(yī)學中的關愛是指醫(yī)務工作者關愛生命、敬畏生命、關愛健康，對患者滿腔熱忱，急患者之所急，為患者提供質量高、傷害少、負擔輕、溫馨細致的服務；愛是醫(yī)生最重要、最基本的美德，也是醫(yī)生美德的起點。醫(yī)生一切行為的真誠，皆因愛而生；沒有對生命和健康的愛，沒有對患者的愛，沒有對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的愛，對這一切都麻木不仁，無動于衷，冷冷冰冰，其他一切美德都無從談起。醫(yī)學美德的愛，不是抽象的，也不是空洞的，它充斥于一切醫(yī)學行為之中。見到一位處于痛苦中的患者，一種幫助他解除痛苦之心油然而生；遇到醫(yī)學中的難題，就想方設法破解，以免傷害患者生命；遇到同事需要幫助時就毅然伸出援助之手，這就是醫(yī)學美德的關愛。沒有關愛，就難有醫(yī)學美德可談。

醫(yī)學的這種“關愛”美德，和《論語》中講的“仁愛”有所不同。孔子的思想是以“仁”為核心的，“仁”是最高的德性與人性的充分實現。孔子在《論語》中多次論述“仁”，在不同場合賦予其不同的內涵。“仁最重要的涵義顯然是‘愛人’；‘泛愛眾’，即普遍的人類之愛。”[8]孔子對仁的論述，是為他提倡的“仁政”服務的。而醫(yī)學中的“關愛”，主要針對人最重要的生命而言，因為醫(yī)學的宗旨就是挽救生命，維護生命，故以“關愛”而非以“仁愛”表述這種美德。

(2)尊重。尊重患者的人格，尊重患者對于生命和健康的自主權，尊重患者的意愿和主體意識，不輕易否定患者的要求；《世界人權宣言》宣稱“人人生而自由。在尊嚴和權利上一律平等”，“人人有權享有生命、自由和人身安全”，“人人有權享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準，包括在食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務”。根據這些規(guī)定，自20世紀中期以來，患者的自主權開始受到重視，并經各國立法予以確認。患者到醫(yī)院求救于醫(yī)生，醫(yī)生必須尊重患者的人格，不能因其出身、財富、文化和種族的差異而侮辱患者的人格；必須尊重患者本人對于生命和健康的自主權，對醫(yī)治疾病需要的醫(yī)療干預必須得到患者本人同意，在本人無法表示意愿時則需征得其家屬的同意；在診治過程中，必須聽取和尊重患者自己的意愿，在相互溝通中取得共識，決不能在患者有能力表示主體意識時代替患者做出醫(yī)療干預的決定。這是現代醫(yī)生不同于古代醫(yī)生德性的一個重要特點。缺乏和沒有尊重這種德性修養(yǎng)，認為醫(yī)療服務是醫(yī)生對患者的恩賜和施舍，和現代醫(yī)生的德性是格格不入的。

(3)忠誠。忠誠于患者的生命和健康，將履行醫(yī)療責任看作是醫(yī)生對患者應盡的職責和義務，是醫(yī)生的天職和使命所系，要忠貞不渝；忠誠于救死扶傷的職守，在所有醫(yī)療保健服務的工作中，盡職盡責，不敷衍應付，不草率從事，不虛報虛傳，不跑題溜號；誠實、誠摯、誠信地對待患者，在與患者交往中，實事求是地介紹病情(不宜告知須向家屬交待)，誠實地告知醫(yī)療信息，不隱瞞、不夸大，也不縮小；誠摯對待同事，相互幫助、相互支持，不猜疑，不傳播同道負面消息，不在同事面前夸耀自己。醫(yī)生的忠誠美德，不是盲從，不是宗教性質的虔誠，而是建立在理智基礎上的深切認識。醫(yī)學是關系人的生與死的大事，而且醫(yī)療事業(yè)是復雜而艱巨的，需要忠貞不渝和艱苦卓絕、百折不回的品質方可勝任。醫(yī)療事業(yè)的這種特質要求同時也造就了醫(yī)生忠誠的品德。

(4)嚴謹。嚴格謹慎地對待醫(yī)療保健的一切工作，不馬虎、不草率，謹言慎行，嚴防紕漏，力爭最好的效果。醫(yī)療保健服務的一切工作，大至器官移植、開胸開顱，小至輸液、注射，無不關乎患者的健康和生命。特別因為某些醫(yī)療干預操作復雜，準確度要求高，操作時間持續(xù)長，而患者處于病痛中，心情焦慮，對醫(yī)療環(huán)境適應性差，對自己所患疾病前途未卜，遇到不順心的事時，經常無緣無故地對醫(yī)生、護士發(fā)脾氣，有時甚至出口傷人。這種種情況要求醫(yī)護人員必須具有嚴謹的品格修養(yǎng)，以保證診療工作的完美。所謂嚴謹，就是要求在醫(yī)療行動上做到細致、精密、準確、安全，把握醫(yī)療干預的量和度，做到恰到好處；在言語上謹慎，與患者交談時不僅要語氣溫和、音量適當，更重要的是意旨要準確無誤，切忌含糊不清，防止因交談不當向患者傳遞錯誤或不準的信息，當然也不能因此而謹小慎微，吞吞吐吐；在形象上衣帽整潔、莊重大方，不懶散疲沓；在患者無禮時能夠保持平靜，耐心說服或設法暫時避其鋒芒，以待時機恰當時再行處置。嚴謹的品格和作風，能夠增強醫(yī)生的威嚴，給患者以信心和力量。

(5)擔當。勇于負責，敢于和善于面對醫(yī)療風險，不推諉責任，不文過飾非，不畏首畏尾，不遲疑不決。醫(yī)療服務始終是存在風險的，哪怕是極為平常的醫(yī)療干預，如輸液、輸血，都存在發(fā)生意外而造成難以挽回損失的可能。至于那些難度較大的手術和某些處置，常常是希望與風險并存，期望沒有任何風險的醫(yī)療干預是少有的，但又不能因為存在風險而放棄醫(yī)療干預或畏縮不前。這就要求醫(yī)生必須具備敢于擔當的品質。大量醫(yī)療實踐表明，許多患者生命從死亡線上被挽回，許多患者轉悲為喜、轉危為安，都是那些敢于擔當的醫(yī)生成全的。醫(yī)療和人世間的許多事情一樣，常常是“無限風光在險峰”。回避風險，一遇風險就退、逃、躲，是無法應對危重病患的，更難以在應對這些危重病患中做出成就。當然，敢于擔當，勇于擔當，不是蠻干、不是亂闖、不是不顧條件硬上，而是以科學評估病情和對以往此種醫(yī)療干預的經驗為基礎，確定正確方略后作出科學的判斷和下定的決心。不治，患者必死無疑；治，還有一線希望。在患者或患者家屬同意的條件下的擔當，是醫(yī)生應有的責任感和使命感，是醫(yī)生勇敢氣質的表現，是成就優(yōu)秀醫(yī)生不可缺少的品質，也是促進臨床醫(yī)學發(fā)展不可缺少的責任感所需。

(6)剛毅。即剛強堅毅，剛毅意味著以剛強和毅然決然的精神應對復雜多變的病情，不懼怕困難，不猶豫動搖，不退縮，不逃避，不輕言放棄，不避重就輕，不棄高就低。醫(yī)療過程在許多情況下常是十分復雜的，其間充滿曲折顛簸，甚或常有失敗和挫折，經常是一個難關過后又遇另一難關，不可預見的風險常常節(jié)節(jié)叢生，但也常有在看上去沒有希望的時節(jié)卻峰回路轉、出現生機。因為人的機體內運轉的機制十分復雜，至今有許多未為人知，所以不到最后不能輕易放棄，剛毅的品質對于醫(yī)生來說是必須有的品質，那種動搖、畏縮不前，動輒打退堂鼓的作風和醫(yī)生是格格不入的。醫(yī)生的剛毅品德，意味著醫(yī)生對救死扶傷的事業(yè)百折不撓、忠貞不渝。

(7)公正。意指人們(包括政府、集團等)之間處理和對待事物被認為是應當的、合乎人的本性及權利要求的一種狀況。公正概念內涵包括社會生活中某些人的作用和他的社會地位之間、行動和應得的報償之間、權利與義務之間的合理平衡，它廣泛存在于國家和社會生活中，是處理國家、社會生活中人們相互關系的重要準則。臨床醫(yī)學實踐中的公正，要求醫(yī)務人員在對待各類不同患者時，一視同仁，不因其種族、性別、出身、信仰、風俗習慣、財富、教育程度、個人修養(yǎng)等因素的差異而給予不同的診治，包括對待罪犯和受害者、詆毀和頂撞自己的患者、精神病患者、具有古怪行為的患者等，均不能以診治的差異表示自己的喜愛與憤怒的情感。在生命面前，眾人平等，這是行醫(yī)之人的本色。當然，因病患的病情不同及其某些特點需要給予特殊關照，是與公正要求并行不悖的。

(8)應變。即善于根據瞬息萬變的病情的不同情況，調整治療方略，變更治療手段、方法、頻率、劑量，適應治療的需要，而不是死守陳規(guī)、抱殘守缺、因襲固定的程式不放。人的生命始終處于新陳代謝、吐故納新的過程中，生生不息，晝夜不止。而罹患疾病的患者，其正常生命受到外界物理、化學、生物、心理等因素的干擾，其心率、脈搏、呼吸、血壓、酸堿度、血氧飽和度等各種生理機制，更是瞬息萬變，而這些變化常常導致患者的生命瀕危，一些醫(yī)生常因缺乏這種應變能力而導致不良治療后果。即使是以大量試驗和實踐經驗為基礎形成的治療指南，也必須因時、因地、因不同條件和其他具體病情的不同而隨時調整。明代名醫(yī)李中梓在《醫(yī)宗必讀·行方智圓心小大膽論》中說：“知常達變，能神能明，如是者謂之智圓。”[9]明代另一位名醫(yī)張介賓在《質疑錄·論圣人止有三法無第四法》稱：“治病如權衡，高下輕重，隨時變通；若偏矯一說，禍人不淺。”[10]都是說醫(yī)生要具備應變能力的修養(yǎng)。要做到順應不斷變化的病情而調整方略的診治具體措施。

(9)敏捷。反應和動作迅速而靈敏。由于醫(yī)療工作的特殊性，特別是在某些緊急而危重病情的救治時，時間就是生命，動作靈敏而干凈利索，常常成為搶救生命成功與否的關鍵，因動作遲緩、拖泥帶水而延誤生命的事例常有發(fā)生；敏捷還包括迅速敏銳地察覺到病情的變化，對那些情緒突變、生命體征迅速發(fā)生重大轉折的患者，要迅速而及時想到種種危重后果的可能，并盡可能立即做出判斷，果斷快速、沉著冷靜地采取措施，包括采取爭取好的結局和應對壞的可能等多種措施，而不是猶豫不決，以致喪失良機。敏捷對于日常的醫(yī)療、護理等工作也是需要的。本來不太嚴重的病情可能因拖拉而延誤，護理工作中因動作笨拙、累贅、麻木可能給患者造成痛苦。反應遲鈍、動作拖沓的醫(yī)療作風，常給患者不良印象，有損醫(yī)務人員的形象。

(10)友善。友善地對待患者和同事，不居高臨下，盛氣凌人；遇有分歧和矛盾，多商量協調，互幫互助。患者是醫(yī)生的服務對象，也是醫(yī)生患難與共的朋友。營造和諧與共的醫(yī)患關系，是做好醫(yī)療服務極為重要的條件。患難與共的醫(yī)患關系，最重要的當然是有賴于醫(yī)患間的真誠與信任。醫(yī)生是一心一意地為患者的健康服務，患者相信醫(yī)生是忠實于自己健康利益的，這是醫(yī)患和諧與共的思想基礎。除此之外，要做到這一點，兩方在具體交往上，必須是友善的，與人為善的；醫(yī)生在對患者的稱謂上，交談的語氣上，對病情的照料上，在遇到意見不一時的處理上，以及其他方面，都應當是笑容滿面、體貼周到、溫和可親，切不可以傲慢、訓斥、鄙視、不屑一顧的態(tài)度對待患者。這些都是醫(yī)患關系的大敵，是極不友善的表現；患者對待醫(yī)生，也應尊敬、有禮、對話平和，理解醫(yī)生的辛苦和醫(yī)學的局限性；大聲呼叫，無理蠻纏，不遵從醫(yī)囑，骨中挑刺，提出醫(yī)學一時做不到的要求等等，也是很不友善的。在處理醫(yī)與醫(yī)、醫(yī)與護之間，也存在友善問題。特別是同級的醫(yī)生之間，如何做到相互尊重，取長補短，更是當前需要重視的問題。盡管醫(yī)學技術進步很快，但臨床醫(yī)學在很大程度上仍有賴于經驗。每個醫(yī)生在臨床實踐中都會或多或少有其本人的獨特經驗，醫(yī)學之間的交流與切磋、相互提醒，是彌補醫(yī)學之不足、減少醫(yī)療差錯的有效途徑；在對待上級醫(yī)生、下級醫(yī)生，以及與護士之間，也應持友善態(tài)度，這是建立醫(yī)療體系和維護和諧關系的根本。

醫(yī)學美德的條目還可列舉一些，以上10條大多適用于所有醫(yī)務人員，但對承擔不同任務的醫(yī)護人員來說，則可有所側重。例如，急診科醫(yī)生，則更需要敏捷、應變的美德，而外科醫(yī)生則剛毅、嚴謹似更重要，一些外科手術機遇的喪失和差錯，常因不夠剛毅、嚴謹而發(fā)生；對護士來說，嚴謹、友善則是十分重要的。醫(yī)學美德項目就其內容的性質而言，基本上不外乎關涉自我和關涉他人兩方面，如剛毅、擔當、嚴謹，則是針對自我而言的，而關愛、忠誠、尊重、友善，則均是與人為善的。

3 陌生的醫(yī)患關系與美德

醫(yī)生面對的患者在很長時間是熟人患者，即使在新中國成立后相當長的時間內，由于實行定點醫(yī)療和轉診制度，醫(yī)患關系還是比較穩(wěn)定的。而“陌生關系與熟識關系具有完全不同的特質。熟識關系乃是人們基于日常交往而形成的穩(wěn)定聯系，交往對象大多是熟悉的面孔，血緣和情緣發(fā)揮無形的監(jiān)督力量，調節(jié)彼此的關系，因而形成鮮明的私人性。其中，熟識因而被當作相互信任的證據而獲得特殊的價值判斷”。“熟人交往不必固守規(guī)則，僅憑直覺即可做出價值判斷。”[11]在熟人社會中，自我判斷就是全部，嚴格的規(guī)則似乎是多余的。由于是熟人相處，彼此知根知底，說假話、撒謊，是很難行得通的，而誠實、講信用，盡可能幫助他人，甚或舍己利人，自然得到熟人的贊揚，而且這些善言善行，很容易在熟人之間流傳并成為美談。美德在古代城邦制的社會和家族血緣關系的情況下生根開花，和熟人社會的特質是密切相關的。但是，盡管美德適合熟人社會的土壤，但亦存在嚴重的缺陷。熟悉或親近人們之間的交往并不意味行為的正當性，許多不正當的、非正義的行為可以在美德掩護下發(fā)生，熟人社會無規(guī)則，有的只是情與義，甚或是哥們義氣，一些極不公正、有違倫理常規(guī)的事因此而發(fā)生；同時，親近性道德是有區(qū)別和有邊界的，近情、遠親、沾親，熟悉、比較熟悉、很熟悉的熟人間的關系是不同的。“親親以三為五，以五為九……而親畢矣”[12]“而親畢矣”的出現，則以親情結緣的道德也隨之受挫。

現代工業(yè)文明和市場經濟社會再加上醫(yī)學精細的專業(yè)分工，使得陌生的患者是醫(yī)生面對的常客。在醫(yī)療實踐中，面對不認識的醫(yī)生，患者總是有意或無意地想到，你會真心為我治病嗎？你會不會將我當作謀利的工具？我得小心點。而醫(yī)生面對不認識的患者，也可能不自覺地設想，你能真心信任我嗎？你會不會有意找我的茬子、挑毛病？我得防范點。這種陌生的醫(yī)患關系，有時表現為某種禮貌性的客氣，但這種“禮貌”消除不了“疏遠”與“世俗性的漫不經心”，改變不了彼此首先自我保護的防范意識。陌生人之間這種轉瞬即逝的交往，呈現出陌生醫(yī)患關系的暫時性、脆弱性和“非私人性”。陌生人之間這種帶有普遍性的心態(tài)，扭曲了陌生人的本真性，也妨礙了人際間的正常交往與和諧關系的建立。

面對充滿流動性的陌生醫(yī)患關系，構建陌生醫(yī)患關系倫理，其目的是治理非理性無序漂流所造成的猜疑和不信任，消除彼此的諸多不穩(wěn)定性，保證醫(yī)患雙方行為在合理范圍內運行，同時維護彼此合理的利益。這樣，在醫(yī)患之間，建立陌生人倫理，擯棄圈子意識，克服熟識人與陌生人之間雙重待人標準，就是適應醫(yī)患關系間陌生化所必須的，而要做到這一點，辦法就是借助市場機制和規(guī)約等現代社會通行交往慣例，按平等的規(guī)則行事。在醫(yī)療領域，最為有效的規(guī)則就是醫(yī)患雙方履行知情同意原則。醫(yī)生首先向患者告知病情和診治方案，包括可能預見到的后果，患者在弄清醫(yī)生的告知內容后，表示同意或不同意(包括部分同意與全部不同意)，通過這種形式，患者產生了對醫(yī)生的放心，而醫(yī)生確認了患者的意向可以盡責盡力地為患者診療，從而將彼此陌生的、互不摸底的、相互猜疑的關系拉近了一步。知情同意不僅表示了醫(yī)生對患者自主權的尊重，而且為彼此誠信地對待對方奠定了基礎。從這個角度說，知情同意是親近性倫理過渡到陌生人倫理的橋梁，是對親近性的超越，是開啟醫(yī)患倫理關系現代化的序幕。

但是，大量的實踐表明，知情同意原則的履行并不像最初設想的那樣，它并未消除陌生人之間的隔閡與猜疑，陌生人之間的距離猶存。相反，實際上，知情同意在許多患者看來，只不過是醫(yī)生的護身符，是醫(yī)生保護自己、免于責任的一紙契約；而對醫(yī)生來說，知情同意原則的履行，意味著在法律上患者給予了醫(yī)生治療處置權，在知情同意書規(guī)定的框架內行使醫(yī)療處置是合法的，在這個范圍內出現了問題，醫(yī)生不承擔責任。而對許多醫(yī)療過失的處理與調解，也的確是依照事先約定的知情同意所規(guī)定的事項處理的。親近性倫理向陌生人倫理過渡出現了裂痕，發(fā)生了內在性的悖論與沖突。陌生人之間因陌生需要公約或規(guī)則消除因彼此陌生帶來諸多隔閡與猜疑，但公約與規(guī)則的履行則缺少了熟人彼此之間的情感與信賴。曾經是熟人之間的情感聯系的紐帶沒有了。因為作為制度化的陌生人倫理，只要求人們遵守規(guī)則而不要求人們成為好人。對統(tǒng)一性規(guī)則的關注，將人們之間的聯系的情感紐帶拋棄了，而缺乏情感紐帶聯系的倫理規(guī)則，不僅抽掉了道德不可缺少的情感基礎，而且也必然導致喪失履行責任與義務的持續(xù)性與長久性，“一錘子買賣”的心境，是注定無法發(fā)揮其應有的作用的。

從親近性倫理過渡到陌生人倫理，需要契約與規(guī)則，需要拋棄親近性倫理的那種只認人的熟悉與否而不看事情的正確與錯誤，需要拋棄情感，而情感的被驅逐出，剩下的只是規(guī)約空殼了，成為不食人間煙火的條條了。“由熟變生”是現代醫(yī)患關系面臨的必須破解的難題，是醫(yī)患關系倫理現代化的必然；而“由生變熟”則必須以親近性倫理為后續(xù)補充，這在某種程度上，也是當今呼喚美德倫理復歸的原因，我們應當關注醫(yī)患間倫理關系的現代性，同時也需要反思、批判和提升倫理關系的現代性。

陌生人現代性的契約、規(guī)則倫理能否容納親近性的倫理呢？為何陌生人之間的規(guī)則倫理需要親情性的傳統(tǒng)倫理補充呢？這是因為：(1)任何人都不是孤立存在的，即使是陌生人之間，也是彼此利益相連。“凡真實的人生皆是相遇。當陌生的‘你’與我相遇時，我步入與你的直接關系里。在相遇中，我敞亮自身，履行愛的義務，使自身成為倫理存在。”[11]陌生人彼此相遇的過程，開始是彼此相互凝視，進而彼此溝通和交流，逐漸形成相互之間的感通。這種基于內在的心理感通，“賦予陌生人以明確的道德價值內涵，從而導致陌生關系轉向倫理關系”[11]。這就是說，在陌生人的彼此關系中，同樣存在親近性關系的基礎，同樣會逐漸產生彼此相連的感通，而這種彼此相連的感通形成，必然會拉近彼此間的距離，并逐步消除彼此間的疏遠和隔離。而這一切，也必然為美德的產生提供客觀基礎。(2)倫理是個體參與社會生活的符號，陌生人的出現，提示不只是熟人而且也有他人和社會利益的存在，提示個人行為關注他人和社會利益的必要性，而這正是陌生人倫理的價值源泉。對陌生人的存在及其倫理的理解，擴大了人們關于愛的視域和愛的對象的認知，提升了人們的倫理自覺性，養(yǎng)成了逐漸把“他人”也視為“我們”之一，視為親近性的“同類”之一，從而重塑、激發(fā)個體超俗的心態(tài)，培養(yǎng)了尊重他者的意識，喚醒了自己對生活統(tǒng)一性和豐富性的自覺，而這一切，都是在豐富醫(yī)學美德。(3)構建醫(yī)患間陌生倫理，核心是醫(yī)患間彼此信任和尊重。為此，首先要有一般性的規(guī)范，如知情同意原則、患者守則等；但同時也需要關愛、誠信、耐心這些德性倫理，以消除陌生醫(yī)患間的隔膜、猜疑與疏遠，化解矛盾，調節(jié)糾紛，彌補裂縫，融洽關系，進而使生變熟，使雙方能夠放心地踏實地進入合理的醫(yī)療關系中；而調節(jié)陌生關系的各種規(guī)范、規(guī)則一旦失去關愛、誠信等美德的支持，規(guī)則、規(guī)范也就成為了失去靈魂的空殼。(4)陌生人倫理有助于培育人們的法律和民主意識，而法律、民主意識的提升，必然反過來推進“親疏有別”“圈子意識”傳統(tǒng)習俗的革新，進而擴大美德的內涵。陌生人之間的關系的構建和維護離不開法律和種種規(guī)范，否則無法為彼此不識的陌生人之間的正常交往形成保證，而法律和規(guī)范的實行必須要求革除“雙重標準”“圈子意識”等親近性的所謂倫理，而這在實質上是將舊的傳統(tǒng)美德提高到一個新的水平，“海內存知己”遠比“親不親，故鄉(xiāng)人”的胸懷更廣闊、更高尚。其實，早先的醫(yī)圣，如《希波克拉底誓言》、孫思邈的《大醫(yī)精誠》，對醫(yī)生的規(guī)誡，看病是不問親疏、平等對待的。他們的這些論述，蘊含著與現代意義的大致相同的平等、公正，是至今不衰的醫(yī)學美德的充分體現。

醫(yī)患關系道德的維護，離不開醫(yī)學美德。以陌生人倫理取代親近性倫理，是當代建設和諧醫(yī)患關系的需要。長期以來，我國人際間的倫理關系是以親近性倫理為主導的，看病找熟人，是當前患者的流行語，這是妨礙誠信醫(yī)患關系建立的一大障礙。必須打破親近性道德的狹隘性與封閉性，適應當今醫(yī)患關系頻繁變動的新情況，逐步實現醫(yī)患關系的由生變熟，在陌生人中形成相互理解、彼此信任。由生變熟是對親近性熟人關系的超越，“在本體意義上，是個體存在向類存在的擴展”[11]，是醫(yī)患倫理關系現代性的必然。