超聲內鏡引導下聚桂醇消融術治療胰腺囊性腫瘤患者的護理

楊敏 陳利

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）常見的病理類型主要包括漿液性囊性腫瘤（SCN）、黏液性囊性腫瘤（MCN）、導管內黏液性乳頭狀腫瘤（IPMN）及實性假乳頭狀瘤（SPN）4種類型，總體發病率為8%。胰腺囊性腫瘤大部分是良性病變，少數具有惡變潛能[1-3]。目前主要治療方法有外科手術，內鏡技術和隨訪監測。外科手術創傷大風險高，會出現胰漏、腹腔膿腫、出血等并發癥。長期隨訪監測會給患者造成較大的心理壓力和經濟負擔，隨訪觀察也并不能完全阻止惡性進展，存在延誤PCN最佳治療時機的可能。超聲內鏡引導下聚桂醇消融術為胰腺囊性腫瘤的治療提供了新的選擇。杜晨等[4]長期隨訪研究認為該方法是安全、有效的，其較外科手術而言，術后并發癥少，治療費用低，可多次重復治療，明顯降低圍手術期病死率。我院消化內鏡中心2018年9月至2020年12月采用超聲內鏡引導下聚桂醇消融術治療15例胰腺囊性腫瘤患者并取得較好效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15例，男9例，女6例，年齡22～65歲。術前均已行CT、MRI、磁共振胰膽管成像（MRCP）、超聲內鏡（EUS）或超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（EUS-FAN）明確腫瘤位置、大小及性質。8例病變位于胰腺頭頸部，7例病變位于胰腺體尾部，腫瘤直徑最大84 mm×56.5 mm，直徑最小11.8 mm×7.6 mm，5例為多囊病變，10例為單囊病變。診斷漿液性囊性腫瘤8例，黏液性囊性腫瘤2例，導管內乳頭狀黏液性腫瘤1例,不確定具體分類但排除惡性可能4例。15例患者消融治療均順利完成。聚桂醇平均注射劑量13.3 mL（0.3～70 mL），2例患者行第2次消融。術后1例輕度急性胰腺炎，1例高熱，并發癥發生率為13.33%(2/15)。1例輕度急性胰腺炎患者通過延長抑酶和抑酸藥物的使用時間后胰酶恢復正常；1例高熱患者調整抗生素后體溫降至正常。所有患者術中術后均未出現嚴重并發癥，如穿孔、重癥胰腺炎、囊內出血、胰漏等。5例患者完成3個月隨訪，5例未到隨訪時間，5例失訪。3例病變消失獲得完全緩解，1例病變縮小獲得部分緩解，1例未緩解。

1.2 手術方式 超聲內鏡先詳細探查病灶情況，如大小、位置、結節分布、囊壁厚度、胰管擴張等，選擇最短路徑，避開血管進行穿刺。將穿刺針穿透胃壁或十二指腸壁進入囊腔，使用負壓注射器抽吸囊液。抽空囊腔后，給予聚桂醇灌注，確保囊壁與藥液接觸充分，后靜置3～5分鐘，反復抽吸、回注3次后，將藥液總量的2/3抽出，腔內僅留存1/3，將穿刺針撤出，觀察無出血后撤出內鏡。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前評估和篩查 術前對患者的病情和各項檢查結果進行評估，了解血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、CT、MRI、MRCP、EUS或EUS-FNA等情況。消融前根據臨床癥狀、術前檢驗、影像學資料及EUS進行綜合判斷，確定病變是否滿足消融條件，如病變直徑大于10 mm，排除惡性腫瘤、假性囊腫及非囊性腫瘤可能，囊腫與胰管不相通等。若無法明確良、惡性，待囊液分析或囊壁活檢結果回報后再決定是否行消融治療。告知患者及家屬術中、術后可能會出現的風險和并發癥，并簽署超聲內鏡介入治療知情同意書。

2.1.2 心理護理 患者的心理問題會影響患者的配合程度和治療效果。大多數患者及家屬對胰腺囊性腫瘤疾病本身認知程度不高，對超聲內鏡引導下的聚桂醇消融術缺乏了解，本組10例患者術前出現緊張、焦慮、恐懼、失眠等問題。護理人員與患者進行充分溝通，根據患者的年齡、認知水平和心理承受能力對其進行健康教育。介紹聚桂醇消融術的目的、治療原理、操作方法、安全性及預期效果，可能發生的并發癥及相應的處理方案，告知手術是在麻醉狀態下完成的，患者不會感覺到任何痛苦，消除患者的恐懼心理。通過心理指導提高患者治療疾病的信心，增強了對醫生的信任度。

2.1.3 患者準備 囑患者術前禁食8～12小時，禁水6小時，術前停用影響凝血的藥物7天以上。穿刺靜脈留置針于右手臂，并保持通暢，確保麻醉藥物的輸注有效性。術前30分鐘口服祛泡劑，患者取左側臥位，雙腿彎曲，取下活動性假牙，頭稍微向后仰，超聲內鏡插入喉部時，輕輕抬起患者的下頜部，利于插入胃鏡。給予心電監測，床旁備好急救設備及藥品。

2.1.4 設備、儀器和藥品準備 超聲內鏡主機，超聲內鏡，Echtip 22G或19G穿刺針，聚桂醇（100 mg/10 mL），鋪無菌操作臺，準備數個1 mL、2 mL、5 mL注射器、無菌手套、0.9%氯化鈉溶液、無菌紗布、一次性治療碗、干燥標本瓶、載玻片4～5張等。

2.2 術中護理

2.2.1 超聲內鏡穿刺配合 ①進鏡配合：操作前給超聲內鏡預裝上水囊，排除囊內空氣，保證水囊無破損和漏水。內鏡先端部的外徑為14.6 mm，過咽喉部時對患者刺激較大，易有嗆咳反應，此時提醒麻醉醫生可適當加大麻醉的深度，便于醫生進鏡。②不同穿刺路徑配合：進鏡后觀察腫塊大小、位置、形態、內部回聲特性，有無分隔、乳頭及實性成分，囊腔與胰管是否相通，周圍淋巴結情況，用彩色多普勒觀察穿刺部位及周圍血流及彈性成像，再次判斷病變良、惡性。不同的病變部位穿刺路徑選擇不一樣，胰頭病變選擇經十二指腸穿刺，胰體及胰尾通常選擇經胃穿刺。穿刺過程中避開血管、胰腺和膽管進針。③穿刺針選擇配合：確定好穿刺路徑后要選擇合適的穿刺針。急性胰腺炎是常見的消融相關并發癥，它的發生主要是因為消融劑從囊腫外滲到胰腺實質或胰管所致。22G穿刺針針芯直徑為0.64 mm，在行小囊腫消融時使用22G穿刺針安全性會更高。19G穿刺針針芯直徑為0.912 mm，流速是22G穿刺針的4倍，當囊液黏稠時，較粗的穿刺針可以顯著提高黏性囊液的流速，更易抽吸。但19G穿刺針粗硬，穿刺胰頭較為困難，且消融液更容易通過針道外滲。所以穿刺針的選擇需綜合考慮囊腫大小和囊液特性，一般不建議使用25G穿刺針,因25G針芯直徑過細，抽吸黏性的囊液非常困難，囊液中混有的碎片也可能會阻塞針頭。本組14例患者使用22G穿刺針，1例患者使用19G穿刺針，均無消融劑滲漏情況。④穿刺操作配合：器械插入、推送和撤出內鏡之前，穿刺針必須退入外鞘管中，且安全鎖固定住穿刺針。穿刺針進入活檢鉗道，調整好外鞘管的長度，松開安全鎖，滑動至所需長度，然后擰緊調節器進行穿刺。遇到穿刺針出鉗道有阻力時，要停止推送，以免造成超聲內鏡的損壞，可切換至內鏡圖像，將鏡身拉直，直視下輕柔地將外鞘管推出0.5 cm，然后重新定位，找到合適的穿刺路徑。因為醫生一手需要掌控內鏡按鈕，另一只手需要控制穿刺針，對于一些角度刁鉆的位置可能因為無法旋鏡身或穿刺時的移動而使針尖出現偏移、漂移，此時護士需協助醫生控制鏡身方向，根據超聲圖像的提示旋轉鏡身，將靶組織調整至視野中央并固定住，使穿刺針與胃腸壁呈銳角。穿刺針進入和退出鉗道時盡量與內鏡的軸向一致，不能過度彎折，多次穿刺后穿刺針前端由于抬鉗器的壓迫會出現彎曲，彎曲的穿刺針將影響針刺入目標部位，可用無菌紗布包繞穿刺針鞘管將其輕輕掰正,使針在內鏡內能垂直于病變，更易穿刺。

2.2.2 標本的處理 成功穿刺到囊腔后拔出針芯，接10 mL負壓注射器，負壓抽吸囊液。觀察囊液的量、顏色、性狀、黏度，抽吸出的囊液行細胞學涂片、淀粉酶、脂肪酶及CEA、CA199檢測。放置1滴囊液在載玻片上用另1塊載玻片的側面蘸取拉伸，看它是否有拉絲，囊液線長度＞3.5 mm說明“線樣征”陽性。有研究報道，囊液“線樣征”試驗是鑒別黏液性和非黏液性PCN的實用指標，該指標鑒別黏液性和非黏液性PCN的敏感度和特異度分別為58%和95%[5]。細胞涂片時囊液取量不要過多，取1滴于載玻片的一端，載片與推片大約呈30°夾角，平穩推進另一端，推片速度不能太慢，力度均勻，保證涂片厚薄適宜，細胞分布均勻。涂片全部風干后才能置于密閉容器盒里，否則會影響涂片質量。囊液送檢要大于4 mL，本組4例抽吸囊液不足4 mL，用生理鹽水稀釋至4 mL后送檢，并在化驗單上注明標本中含有囊液和生理鹽水的劑量。如果在抽吸過程中囊液黏性太大而無法抽出，可以使用20 mL負壓注射器進行抽吸。另外也可以注射等量的生理鹽水到囊腔內以降低囊液的黏稠度，再進行抽吸，反復進行該過程，直至盡力抽吸出大部分囊液使囊腔接近塌陷[6]。所有送檢標本放在密閉容器內，專人送檢，做好標本的交接，防止標本損壞。

2.2.3 聚桂醇灌洗 聚桂醇注入囊腔可使內壁產生無菌性的炎癥，細胞脫水、凝固，血管內皮形成血栓，最終囊腔發生纖維化、粘連從而閉合[7]。因此，盡最大可能吸盡囊液是為了確保囊內聚桂醇的純度，讓聚桂醇與囊壁充分接觸，直至囊壁完全浸潤。但針尖周圍應留存少量囊液，這樣可以防止針頭損傷周圍胰腺組織而導致消融劑外滲，保證了消融的安全性。通過穿刺針腔將聚桂醇注入囊腔內，然后記錄時間，保留3～5分鐘后提示醫生再次抽吸。首次注射聚桂醇劑量不能超過抽吸囊液的量，靠近血管及胰管的病變可適當減少聚桂醇注射量，以避免外滲引起相關并發癥。反復抽吸和回注聚桂醇3次，最后1次灌洗后，抽出約2/3體積的聚桂醇，保留約1/3的聚桂醇在囊腔內。22G穿刺針的直徑為0.64 mm，灌注大劑量聚桂醇時非常費力，此時盡量選用2 mL或5 mL注射器推注，每次推注前回抽有無回血，確認無回血才能推注藥物。注射器和金屬手柄的接口一定要銜接緊密，防止高壓推注聚桂醇時，接口松開，藥液噴射而出。退出穿刺針后，反復確認胃壁或十二指腸壁穿刺點無出血后即可退鏡。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 麻醉復蘇期間患者會有煩躁情況，安排專人守護，豎起床擋，防止墜床。蘇醒后用輪椅或平車將患者送回病房，臥床休息，床邊心電監護24小時，密切觀察患者體溫、血壓、呼吸、脈搏和血氧飽和度的變化。術后禁食24小時，觀察有無腹痛、出血等情況。術后3小時及24小時查血常規和淀粉酶、脂肪酶情況，如無腹痛、發熱、便血等癥狀，淀粉酶、脂肪酶及各項炎癥指標基本正常，24小時即可進食米湯、藕粉等低脂流食,并逐步過渡到易消化、無刺激半流食、普食。

2.3.2 并發癥的觀察和預防 聚桂醇消融術主要的并發癥包括腹痛、感染、囊內出血、術后胰腺炎、胰漏等。術后3天遵醫囑靜脈給予抑酸、抑酶、止血、抗感染藥物和大量補液。如無感染和腹痛不適，改用口服抑酸劑3～7天。本組病例無腹痛、出血情況。1例發熱，體溫最高達39.4℃，聯合使用抗生素（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+左氧氟沙星+奧硝唑）6天后體溫恢復正常。1例出現急性胰腺炎，給予生長抑素、質子泵抑制劑、抗生素、營養支持治療5天后，病情穩定出院。術后有5例患者血象升高，但無發熱現象，3天后血象恢復正常。

3 小結

超聲內鏡引導下的聚桂醇消融術是較為前沿的內鏡技術，它融合了多學科知識體系，涉及影像學、病理學、腫瘤專業和內鏡操作等。對護理工作也提出了新的挑戰。護理人員要豐富自己的知識結構，學會分析患者的各項檢查、檢驗結果以正確的評估和篩選患者，選擇合適的器械設備；學會看影像學資料，操作時能明白醫生的意圖，控制鏡身時才能精準。EUS-FNA獲取組織的能力有限，因此標本顯得尤為珍貴。最后診斷的結果會受穿刺部位、組織液量、細胞學涂片固定多種因素的影響，可能導致假陰性。所以熟練的標本處理手法能提高病理診斷的陽性率[8]。超聲內鏡為精密、昂貴的設備，維修成本非常高，使用過程中一定要輕拿輕放，由專業人員放在單獨鏡車上清洗消毒，存放和懸掛時超聲內鏡先端部要套上硅膠保護套，避免刮蹭撞擊損傷超聲振子。穿刺針進出超聲內鏡鉗道動作一定要輕柔，不能用蠻力，要確保穿刺針已退入到外鞘管中，避免劃傷內鏡鉗道。超聲內鏡引導下聚桂醇消融術屬于技術難度大、風險高的操作，在幾個關鍵時期如術前準備期、麻醉蘇醒期、術后轉運途中、病情變化時[9]護士要做好風險管控。和醫生進行有效溝通，理解醫生的操作思路，熟練掌握聚桂醇的抽吸、注射、灌洗、保留等操作技巧。囊性腫瘤穿刺后發生感染和囊內出血的風險較高[10]，所以術中要嚴格遵守無菌技術原則。術前嚴謹評估和完善準備、術中密切配合和術后精心護理對提高手術成功率至關重要。