1例II度房室傳導阻滯行無線起搏器植入患者的護理

丁欣 林梅

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

起搏器是治療緩慢心律失常的重要方式，臨床常見起搏器系統由起搏器和起搏電極導線組成，電極導線和囊袋的存在，增加了并發癥的風險，如囊袋感染、血腫、穿刺導致的氣胸、靜脈血栓、靜脈閉塞、導線脫位、導線斷裂、三尖瓣返流、心包填塞等，成為臨床面臨的重要問題[1]。無導線起搏器是目前較新的心臟起搏技術[2]。無導線起搏器是集脈沖發生器與起搏電極導線于一體，以微縮膠囊的形式植入患者的心腔內，其具有體積小、重量輕、無需囊袋，從股靜脈入路等特點。我科于2020年3月收治1例因乳腺假體破裂，多破裂碎片移位至右鎖骨下的患者，通過反復評估，植入無導線起搏器，術后第5日患者順利出院。

1 病例簡介

患者女性，62歲，因活動后乏力5月余，于2020年3月由門診以“心律失常、II度房室傳導阻滯、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入后狀態”收入院，患者既往經皮冠狀動脈植入術后6月，規律抗凝、調脂治療，否認高血壓、糖尿病、傳染病史，否認過敏史。入院后完善相關實驗室檢查，回報均正常；動態心電圖回報：最慢心率31次/分，見于11：48：00，長間期數34次，最長間期2 218 ms，見于11：52：23；胸CT回報：雙肺間質紋理增多，兩肺散在少量索條影，考慮慢性炎癥，左肺下葉囊狀透明亮影，右肺中上葉有散在透明亮影，請結合臨床診斷。反復追問患者病史，患者訴18年前行硅膠假體隆胸術。10年前發現雙側胸不對稱，檢查后提示右側假體滲漏，囑繼續觀察。經超聲定位結合CT影像，確定右側乳腺硅膠假體碎片散在分布于第2至第4肋間，植入起搏器導線與乳腺假體碎片有可能接觸，從而引起起搏器感染，后果嚴重。最終選擇植入Medtronic MC1VR01型無導線起搏器。

2 手術過程

術中患者取平臥位,穿刺右側股靜脈,穿刺點處切0.5～1 cm切口,放置0.035超硬導絲至右心房，用擴張鞘逐步擴張穿刺部位及血管后，經導絲插入外徑27F的Micra穿刺鞘/擴張管至右心房，將遞送系統插入Micra穿刺鞘，推送遞送系統至右心房中部,跨過三尖瓣,將Micra送至右心室間隔中下1/3處,與心肌貼靠良好,注射造影劑確認朝向間隔部,滿意后釋放Micra。術中程控起搏器，測試心室閾值1.75 V/0.24 ms,起搏穩定，VVI模式，底限頻率50 ppm，2.5 V/0.24 ms輸出。穿刺點處縫合1針，撤出鞘管。術中肝素用量2 500 U，造影劑50 mL。

3 護理

3.1 心理護理 無線起搏器是一項新技術，患者擔心手術過程的安全性、術后效果及發生并發癥。科室安排業務能力強、專業知識全面的護士及時與患者及家屬溝通，詳細介紹植入起搏器的意義、無導線起搏器的優點、與傳統起搏器的區別、手術的安全性、手術過程、術中如何配合及術后注意事項等。告知患者出院后，正常使用的家用電器不會對無線起搏器造成干擾，包括微波爐、電熱毯等，消除患者緊張、焦慮的情緒，同時保證患者充足的睡眠。患者經濟條件較好，無經費顧慮。

3.2 術前護理 完善患者臨床資料收集，包括發病癥狀、家族史、既往史（包括冠心病病史、醫學整容史）、過敏史、臨床診斷、植入適應證。協助完成血、尿、便常規，血生化，凝血功能等實驗室檢查，完善超聲、胸CT檢查。術前停服阿司匹林3天，遵醫囑給予低分子肝素0.4 mL皮下注射，每12小時1次，術日停低分子肝素。術前1日備皮（僅為雙側腹股溝及會陰部），術日晨進少量流質飲食，留置靜脈留置針，遵醫囑給予生理鹽水500 mL靜脈點滴維持靜脈通路。

3.3 術中護理 密切監測術中心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，備好搶救物品及藥品。幫助患者取舒適位，注意保暖，囑患者術中如要咳嗽，一定要先告知醫生，尤其在起搏器釋放過程中。如有疼痛、胸悶、憋氣等不適及時告知醫生。術中注意沖水裝置連接緊密，肝素鹽水充足，保證鞘管充水，預防空氣栓子。嚴格無菌操作，遵醫囑正確給藥。起搏器釋放時，觀察有無心律失常。術中多巡視患者，給予適當安慰，告知患者手術進度，緩解緊張、焦慮情緒。

3.4 術后護理

3.4.1 監測生命體征 常規24小時心電監護，開起搏監測，觀察起搏器起搏信號是否規律，有無起搏缺失，起搏頻率是否正常，有無心律失常[3]。患者術后心電監護顯示：起搏心律與自主心律交替進行，心率60～70次/分，起搏、感知良好，心電監護QRS起始處可見一垂直形短暫的脈沖信號波，其后有完整的QRS波。密切觀察體溫、脈搏、血壓的情況。每6小時監測1次體溫，患者術后體溫正常，生命體征平穩。

3.4.2 術后運動指導 患者術后平臥位6小時，期間指導患者做足部運動，改善末梢循環，6小時后協助患者床上翻身活動，12小時床邊活動，24小時后可以正常活動。區別于傳統起搏器，患者上肢可以自由活動，術后6小時左右側臥位均可，術后2～3月不要做劇烈運動，如打球、長跑等。患者配合良好。

3.4.3 局部穿刺點護理 嚴密觀察股靜脈穿刺點情況，穿刺點用綁帶十字交叉法壓迫6小時，術后第1個小時內每30分鐘檢查股靜脈穿刺點，之后每小時檢查1次，6小時去除壓迫后給予無菌敷料覆蓋，穿刺點無血腫、出血，聽診無血管雜音，觸診動脈搏動良好，指導患者保持穿刺處清潔，術后12天返院縫合處拆線，傷口愈合良好。

3.4.4 飲食指導 術后指導患者6小時內，飲水約1 000 mL，促進造影劑排出。術后2小時，如無不適，可以正常進食。術后1周內避免進食容易過敏食物、藥物。患者為支架植入狀態，指導其低鹽低脂飲食。

3.4.5 并發癥的觀察與護理 與傳統起搏器相比，無線起搏器的并發癥較少，主要與穿刺、造影劑過敏相關的并發癥。如患者出現心動過速、低血壓、奇脈、胸悶、胸痛、氣短等，應考慮心包填塞[4]。如有腹痛、腹脹、腹肌緊張、血壓下降及休克的癥狀，應考慮腹膜后血腫。穿刺點有無腫塊，穿刺側肢體腫脹、疼痛，足背動脈搏動弱等，應考慮動靜脈瘺或血腫。如患者有頭暈、惡心、胸悶、噴嚏等癥狀，觀察有蕁麻疹、面部潮紅、眼瞼口唇紅腫、呼吸困難等，應考慮過敏反應。如發生以上表現，應立即通知醫生，配合搶救、治療。該患者術后平穩，無并發癥發生。

3.4.6 起搏器程控 定時程控起搏器，術后7天、1月、3月、半年、1年分別程控1次，之后每年程控1次，保留程控記錄。患者術后按時隨訪并程控起搏器。

4 小結

無線起搏器長度25.9 mm，寬度67 mm，重量僅17.5 g，前端包含4個用于主動固定的固定翼，固定在右心室間隔中下1/3處。主要適用于符合右心室單腔起搏（VVI）的患者，與傳統起搏器相比，避免了因電極導線和囊袋相關等的并發癥。其植入操作簡單、便捷、創傷小，電池壽命平均大約12年。對于患者而言，術后不影響患者外型美觀，不限制上肢活動，不限制臥位，對呼吸動度、咳嗽等無特殊限制，不影響患者日常活動，起搏器使用時間較長。無線起搏器的傳送需要27F推送導管，并發癥多與穿刺和鞘管輸送有關，文獻報道動靜脈瘺的發生率0.55%[4]，心臟穿孔或心包積液并發癥的發生率0.13%[5]，而這些嚴重的并發癥多發生在術后第1天，因此，護理觀察重點集中在術后第1天。另外患者的教育尤其重要，要幫助患者了解無線起搏器，解除心理顧慮。醫療整形從上世紀90年代開始發展迅速，臨床上會經常遇到經過醫學整形的患者，對于護理工作而言，應該仔細做好評估，包括流行病史、家族史、現病史、既往史、醫療整形史；對于心臟介入治療的患者，重點關注入路處皮膚及皮下組織的完整性，通過望診、觸診、問診等方式評估皮膚完整性。未來房室同步性無導線起搏器、無導線起搏配合皮下植入除顫器預防猝死、左右心室無導線起搏治療心力衰竭等技術的開展將給無導線起搏技術帶來廣闊的應用前景[6]，配合新的診療方法，提高護理專業能力，給予個性化的護理，是對護理工作的挑戰。