52 例甲狀腺癌同期行雙側頸部淋巴結清掃術患者的護理

劉苗苗

（天津醫科大學腫瘤醫院國家腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

近年來，我國甲狀腺癌的發病率增長迅速，據國家癌癥中心數據顯示，2015 年我國新發甲狀腺癌病例約為 20.1 萬，發病率為 14.60/10 萬[1]。 甲狀腺癌容易發生頸部淋巴結轉移,其發生率為30%~90%[2]。當患者出現雙側頸部淋巴結轉移時， 需行雙側頸部淋巴結清掃術。 傳統的雙側根治性頸部淋巴結清掃術由于切除或結扎雙側頸內外靜脈， 容易出現腦組織水腫； 雙側喉返神經損傷時可引起患者呼吸困難、窒息，進而導致患者昏迷、死亡等嚴重并發癥[3]，因此以往采取分期進行手術。 然而隨著外科技術的不斷發展， 改良性頸部淋巴結清掃術在臨床得到了推廣應用， 同期雙側頸部淋巴結清掃在治療甲狀腺癌雙側頸部淋巴結轉移中的安全性亦逐步得到了驗證[4]。與分期手術相比， 同期手術減少了患者再次手術的痛苦以及手術費用， 同時減少了腫瘤擴散或轉移的可能性，提高了患者安全。我科2018 年5 月至2019 年12 月共對52 例甲狀腺癌患者行同期雙側頸部淋巴結清掃術，通過精心護理，所有患者恢復順利。 現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 本組 52 例患者，男 13 例，女 39 例，年齡 21~64 歲，平均（41.4±2.5）歲。 原發灶位于雙側腺葉者36 例，單側腺葉或峽葉者16 例。 B 超均提示雙側頸部淋巴結轉移。 本次住院前已接受過甲狀腺手術者27 例。 合并高血壓12 例，合并糖尿病6 例，合并已治療的其他部位惡性腫瘤3 例。 所有患者手術順利，術中出血量約50~200 mL。術后出現出血2 例，暫時性喉上神經損傷4 例，暫時性喉返神經損傷2 例，永久性喉返神經損傷2 例，顏面部水腫7 例，乳糜漏3 例，暫時性低鈣血癥6 例。 經過積極的對癥治療及護理均痊愈出院。 住院時間 8~15 天，平均（11.6±2.5）天。

1.2 手術方式 手術在全麻下進行， 患者取向后垂頭仰臥位， 選擇下頸部沿皮紋的擴大領式切口。 36例患者行甲狀腺全切除術， 所有病例均行雙側頸部淋巴結清掃。 2 例患者由于一側頸內靜脈受累予以切除結扎。 術中使用納米炭混懸注射液輔助識別淋巴結及甲狀旁腺，提高淋巴結清掃的徹底性，降低術后低鈣血癥的發生率。 術中使用神經探測儀實時監測喉返神經電信號，完整顯露并保護喉返神經。2 例患者喉返神經受侵犯予以切除。 使用超聲刀對腫物進行手術切除， 并注意與喉返神經等重要神經保持安全距離，避免對神經的熱損傷。 術中頸部放置左、中、右3 根負壓引流管，充分引流傷口積血積液。 術畢頸部傷口不加壓包扎， 避免靜脈回流受阻引起顏面部腫脹，導致呼吸困難。

2 護理

2.1 術前準備 根據科室制訂的《快速康復健康教育路徑》，借助科室公眾號對患者進行圖文并茂的術前宣教，宣教內容包括各項檢查及手術相關知識，取得患者的積極配合。 從入院開始指導患者進行手術體位訓練，使用10～15 cm 厚度的枕頭墊于肩下，使頸部呈向后過伸位，充分暴露頸前，每日2 次，每次5～10 min，循序漸進增加練習時間，有助于減輕術后的不適。指導患者進行頸肩部功能的預康復鍛煉，教會患者術前掌握頸部淋巴結清掃術后頸肩部功能鍛煉的方法，促進患者術后頸肩部功能的康復。術前1 日剪去雙側耳后三橫指頭發， 手術日晨使用洗必泰消毒手術部位皮膚2 遍。 術前6 h 禁食，術前2 h 口服10%葡萄糖溶液400 mL 后禁食水。

2.2 心理護理 由于同期行雙側頸部淋巴結清掃手術范圍大，術前患者的焦慮與恐懼情緒更加明顯，專業的術前宣教及心理指導非常重要[5]。因此隨時了解患者的心理狀況，耐心傾聽和鼓勵患者，引導患者釋放負面情緒，告知患者手術的安全性，與患者分享以往手術病例，提高患者治療的信心和勇氣。通過細致的健康教育及心理疏導，47 例患者情緒平穩，5 例患者情緒仍較焦慮。 入院第5 日焦慮自評量表SAS 評分為52~57 分。 請心理咨詢師介入在7 天內給予2~3次心理干預， 干預措施包括認知行為療法和放松治療，干預7 天后患者SAS 評分降為38~45 分，焦慮情緒得到緩解。

2.3 術中護理 將手術室環境調整至舒適狀態,保持安靜,室溫在 22～24 ℃,濕度 50%～60%。 術前協助患者擺好體位,以充分暴露手術視野。 術中控制液體輸入量，晶∶膠 =1∶1，總液體量小于 25 mL/kg，并采用液體加熱裝置、加溫毯給予保暖，維持患者體溫≥36 ℃[6]。術畢切口皮下注射0.25%羅哌卡因， 術后縮短呼吸機支持時間，盡早拔管。

2.4 術后護理

2.4.1 積極防治惡心、嘔吐 頸部過度后仰的特殊體位可造成腦部血液供應的失調， 從而引起中樞性的惡心、嘔吐。加之女性、暈動病等風險因素，患者術后容易出現惡心、 嘔吐。 遵醫囑使用多巴胺受體拮抗劑、5-羥色胺3 受體拮抗劑等止吐藥物。 保持室內空氣清新，避免特殊氣味。 通過積極的預防措施，術后有6 例患者出現惡心、嘔吐，患者嘔吐時及時清除嘔吐物，給予口腔護理，指導患者深呼吸放松，避免緊張情緒加重惡心、嘔吐，通過給予患者少量多次飲水并繼續使用止吐藥物，6 例患者惡心癥狀均緩解，未再嘔吐。

2.4.2 早期進食 長時間的禁飲禁食會增加患者的創傷應激，產生胰島素抵抗，且早期進食可以促進胃腸道功能的恢復。 患者清醒后即間斷給予生理鹽水3~5 mL 濕潤口腔，術后6 h 無明顯惡心、嘔吐及嗆咳即可飲水， 術后第1 日給予流質飲食并逐漸過渡到普通飲食。

2.4.3 早期活動 根據患者病情制訂每日活動的目標，患者清醒后即開始在床上進行適量的活動，術后第1 日開始在護士的協助下沿著病區走廊的路標進行活動，逐漸增加每日的活動量。早期頸肩部功能鍛煉可以有效緩解手術創傷造成的患者頸肩部不適及功能障礙。因此，術后第1 日開始指導患者循序漸進地進行頸肩部的伸展訓練。具體方法為：放松頸部和肩部-面部轉向左右兩側-頭部偏向左右兩側-低頭向下看-聳肩-旋轉肩關節-緩慢抬高雙上肢、 再緩慢放下。至出院時患者均無頸部僵硬和瘢痕攣縮，雙上肢均能抬高至30°以上， 指導患者出院后繼續鍛煉直至頸肩部功能基本恢復正常。

3 并發癥的預防及處理

3.1 術后出血 切口出血多發生在手術后24 h 內，是術后最危急的并發癥。 其誘因一般為術中止血不徹底、結扎線脫落、術后劇烈咳嗽、嘔吐、活動頻繁等。 術中使用超聲刀可對手術部位進行精確切割止血，對重要血管進行絲線結扎。 術畢仔細檢查創面，頸白線的縫合不應過密， 以利引流， 可有效預防出血。積極預防患者術后嘔吐和劇烈咳嗽，術后密切觀察頸部腫脹程度，引流液的顏色、性狀、量，患者是否呼吸困難等。 本組術后出現出血2 例，1 例患者于術后6 h 引流液顏色變為鮮紅色，10 min 內引流量為50 mL，頸部無腫脹。 遵醫囑保守治療，給予輸入止血藥物、補液、加強引流等對癥支持治療，指導患者咳嗽時用手掌呈V 型手勢按壓手術切口， 避免頸部劇烈活動。 2 h 后患者引流液顏色逐漸變淺， 未再出血。另1 例患者術后4 h 出現頸部進行性腫脹，引流液為鮮紅色， 患者主訴呼吸困難， 心電監護示心率118次/分，血壓 182/115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度下降至86%。 立即調整氧氣吸入為5 L/min并通知主管醫生。醫生立即拆除頸部傷口縫線，敞開切口清除血腫，切口處有鮮紅色液體流出，患者仍有呼吸窘迫， 迅速氣管插管， 緊急送入手術室探查止血，術中探及甲狀腺上動脈后分支結扎線脫落，重新給予雙重結扎。通過及時的救治，患者清創術后恢復良好，順利出院。

3.2 喉上神經損傷 喉上神經分外支和內支， 外支損傷時可導致聲帶松弛、聲調降低，內支損傷時喉黏膜感覺缺失、飲水嗆咳。 術中應仔細辨別喉上神經并予以保護，使用超聲刀時應與神經保持安全距離，避免對神經的熱損傷。 本組4 例患者出現喉上神經損傷，主要表現為術后飲水時發生嗆咳，考慮為術中牽拉和鉗夾所致。 依據洼田飲水試驗評定標準[7]，4 例患者中Ⅲ級3 例，Ⅳ級1 例。指導患者早期進食藕粉等食物，同時從少量水（約1~4 mL）開始進行飲水吞咽訓練，協助患者飲水時取坐位，保持注意力集中，水含入口腔后頭部前屈、下巴貼近前胸，低頭連續多次吞咽，飲水正常時再逐漸增加每次飲水的量。同時遵醫囑給予營養神經藥物。 通過飲食指導、吞咽訓練以及藥物治療，4 例患者飲水嗆咳于術后7～10 天均明顯緩解。

3.3 喉返神經損傷 單側喉返神經損傷可出現聲音嘶啞，雙側損傷可導致呼吸困難甚至窒息。 術中使用超聲刀時注意避免熱損傷，應用神經探測儀幫助術者明確喉返神經的功能狀態，快速準確辨別喉返神經的位置，降低喉返神經損傷的概率。 本組喉返神經損傷共4 例，其中2 例患者術后出現聲音嘶啞，指導患者多休息，遵醫囑使用營養神經藥物，對癥治療后3 周內均痊愈。另外2 例患者一側喉返神經被腫瘤侵犯無法保留予以切除、另一側喉返神經暴露，患者術后存在呼吸困難甚至是窒息的風險。術后密切觀察患者的呼吸狀態及生命體征的變化，遵醫囑使用糖皮質激素緩解神經水腫，床旁備搶救車、氣管套管、氣管切開包及氣管套管換藥包等搶救用物，一旦患者發生嚴重呼吸困難時緊急進行搶救。 其中1 例患者術后1～5 天主訴有輕度呼吸困難但能耐受，持續氧氣吸入3 L/min血氧飽和度為93%～99%， 經對癥支持治療后呼吸困難逐漸緩解。 另1 例患者于術后16 h 突然出現呼吸急促并伴隨快速加重的呼吸困難， 氧氣吸入5 L/min下血氧飽和度由92%下降至80%。 立即通知醫生，患者立即取仰臥位， 肩下墊枕使頭部后仰， 消毒鋪巾，使用2%利多卡因局部浸潤麻醉，協助醫生緊急行床旁氣管切開，患者轉危為安。

3.4 面部水腫 為術中切除一側頸內靜脈或頸內靜脈分支、靜脈回流及淋巴管回流受阻所致。本組7 例患者于術后1～3 天出現面部水腫。 術后均給予半臥位，充分引流，使用改善微循環藥物，減少輸液，水腫明顯者給予面部彈力加壓罩，以減輕水腫。7 例患者于6~10 天術后面部水腫逐漸消失。

3.5 乳糜漏 頸側區淋巴結清掃時損傷頸段胸導管、淋巴管或其分支時容易導致乳糜漏。 術中處理頸根部特別是左頸靜脈角時應動作輕柔， 使用鈍性分離并絲線結扎。術中縫合前鼓氣加壓，檢查術區有無淋巴液漏出，以減少乳糜漏的發生。 本組患者共出現3例乳糜漏，其中2 例患者24 h 引流量＜500 mL，采取保守治療，給予低脂飲食，局部加壓包扎，使用負壓壓力測量表調整引流壓力為-20~-40 kPa。在傷口無滲液的前提下減小引流的壓力， 同時給予奧曲肽皮下注射。另1 例患者24 h 引流量＞500 mL，在采取以上保守治療措施的同時傷口內注入銅綠假單胞菌注射液，促進局部組織黏連愈合。密切監測血清蛋白及電解質情況，避免低蛋白血癥及電解質紊亂的發生。經過積極的處理，3 例患者的引流量均逐漸減少，于術后9~12 天順利拔管。

3.6 低鈣血癥 低鈣血癥多發生于術后1~3 天， 其原因為術中損傷或誤切甲狀旁腺所致。精細化的甲狀腺被膜解剖技術、納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術及策略性甲狀旁腺自體移植，均可有效降低術后低鈣血癥的風險[8]。 術后及時監測患者血清甲狀旁腺素及血鈣值。 本組6 例患者出現低鈣血癥，其中4 例患者血鈣偏低，面部及口周麻木，遵醫囑給予口服補鈣；2例患者手部抽搐，給予靜脈補鈣并逐漸過渡到口服補鈣。指導患者多曬太陽，同時加服維生素D3以促進鈣吸收。 經補鈣治療6 例患者低鈣癥狀均得到控制。

4 小結

甲狀腺癌同期行雙側頸部淋巴結清掃術， 手術時間較長（3~4 h），手術難度大。 要求手術醫生具有正確的解剖認知、 豐富的手術經驗和精湛的醫療技術，并使用超聲刀行精細化、微創化操作, 減少術中出血；使用納米炭保護甲狀旁腺；同時可應用神經探測儀監測神經的功能, 增加手術安全性[9]。 護理中，借助科室公眾號實施快速康復健康教育， 指導患者進行預康復功能鍛煉，縮短術前禁食水時間。術后盡早給予經口進食，密切關注患者心理變化，給予有效的心理疏導。術后協助患者早期離床活動，積極預防及處理術后并發癥， 特別是對于術后出血和呼吸困難等急性嚴重并發癥，要做好及時的觀察和評估、充分的搶救準備和配合，確保患者安全，促進患者早期康復。