5 例運動性橫紋肌溶解患者肢體功能鍛煉的護理

梁荔燕 李傳圣 初靜 張振宇

（煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000）

運動性橫紋肌溶解綜合征 （exertional rhabdomyolysis，ERB） 是由過度運動引起的橫紋肌細胞結構破壞，導致大量細胞內容物釋放到血液中引起代謝紊亂，繼發臟器功能損傷的臨床綜合征[1]。 ERB患者因橫紋肌結構破壞導致患者肌痛、 肌腫脹、肌無力， 使患者肢體運動功能障礙無法進行正?；顒樱苯佑绊懟颊叩娜蘸笊钭岳砟芰Α?早期有效的功能鍛煉是預防肌肉萎縮及關節僵硬的關鍵,直接影響患者的預后[2]，但ERB 患者的病因是過度運動，所以當運動不當時反而會導致病情加重。 現將我院收治的5 例ERB 患者肢體功能鍛煉護理經驗總結如下。

1 臨床資料

本組 ERB 患者 5 例，男 3 例，女 2 例，年齡 26～43 歲。均為過度運動導致ERB 的發生。入院時3 例患者雙上肢肌力正常，雙下肢肌力0 級；1 例患者雙上肢肌力 1 級，雙下肢0 級；1 例患者雙上肢肌力4級，雙下肢肌力1 級。 5 例患者入院時實驗室檢查：血肌酸磷酸激酶(CPK) 30 560～65 145 U/L、血清肌酸磷酸激酶混合型同功酶（CPK-BM）365～940 U/L，肌紅蛋白55.32～92.35 ng/mL。 5 例患者均給予維持水電解質平衡、堿化尿液、利尿、血液透析等對癥治療。 均給予系統性肢體康復鍛煉，5 例患者四肢肌力恢復正常時間分別為：1 例入院后15 天，3 例入院后18 天、1 例入院后 21 天。

2 護理措施

2.1 運動時機的選擇 早期有效的功能鍛煉能預防肢體并發癥的發生[3]，因患者疾病發生的特殊性，何時為患者采取肢體功能鍛煉成為關鍵問題。為此，我科組織多學科會診討論及總結以往此類患者護理經驗，參與人員包括：康復科、運動醫學科、腎內科、手足科、ICU、針灸科等科室醫師及護士，康復理療師，檢驗科醫師。 討論結果為，因ERB 由廣泛橫紋肌細胞受損，細胞膜破壞，細胞內容物釋放入循環血中的臨床綜合征[4]， 主要實驗室檢查表現為CPK 和CPK-BM 升高。 當患者 CPK 和 CPK-BM 開始下降時，證明橫紋肌細胞受損已停止，加之本疾病因過度運動所致，所以應在患者能耐受前提下開始運動，并遵循循序漸進的運動方式逐漸增加運動強度。 本組5 例 患 者 ，3 例 于 入 院 后 5 天 ，2 例 于 入 院 后 6 天CPK 和CPK-BM 開始下降，均在發現CPK 和CPKBM 下降之后開始肢體功能鍛煉。

2.2 肢體功能鍛煉分期 在ERB 患者肢體功能鍛煉的過程中， 遵循循序漸進的運動方式逐漸增加運動強度，將整個肢體功能鍛煉分為3 個時期進行。 第1期：采取低強度被動肢體功能鍛煉，主要為床上被動踝泵運動和簡單患者能耐受的肢體運動。第2 期：在第1 期基礎上，應用床上腳踏車進行肢體鍛煉，床上腳踏車從小幅度開始，逐漸增加運動強度。 第3 期：在前兩期基礎上， 在針灸科及康復理療科醫師協助下采取針灸療法和中頻脈沖電治療促進患者肢體功能的恢復，評估患者能否應用輔助下床用具，進行下床活動。 在整個肢體康復鍛煉期間， 密切監測患者CPK 和CPK-BM 有無升高和肢體運動障礙有無加重表現，3 天未升高并無肢體運動障礙加重方可采用下一期的肢體鍛煉方式， 若升高應立即停止肢體康復鍛煉，查找升高原因。5 例患者均平穩渡過功能鍛煉3 個時期， 沒有出現CPK 和CPK-BM 升高現象和肢體運動障礙加重的表現。

2.3 肢體功能鍛煉措施

2.3.1 早期床上運動 床上踝泵運動 （ankle pump motion，APM）操作方法簡單，對患者沒有創傷，也不需要增加輔助工具， 能增強患者運動能力并能預防肌肉萎縮及關節活動度衰退[5]。 因本組ERB 患者雙下肢均肌力低下，無法獨立完成APM 和簡單的肢體運動，均由責任護士被動為患者進行APM 和簡單的肢體運動。APM 訓練方法為：患者取平臥位或者坐位，使雙下肢放松，腳尖朝上，盡量向自身頭側傾斜，至小腿肌肉繃緊保持10 s，然后腳尖緩緩下壓，直至最大限度，使小腿肌肉繃緊保持10 s，然后以腳踝為中心360°旋轉10 圈。 運動頻率為每天3 次，每次≥10 min[6]，在APM 同時為患者進行簡單的肢體運動。 患者每天3 次運動時間為 8 時、14 時、20 時。 因患者疾病特殊性， 在被動為患者進行APM 和簡單的肢體運動時，必須密切觀察患者肢體有無疼痛， 在操作過程中盡量減慢速度，避免幅度過大，并時刻詢問患者主訴有無不適和能否耐受，若有不適應立即停止運動。 本組患者通過第1 期的早期床上運動，無任何不良情況出現，肌力均有不同程度增強，平均上升幅度為1 級。

2.3.2 床上功能鍛煉 患者通過第1 期的運動后，可進行床上功能鍛煉， 因患者主要為雙下肢的運動障礙， 主要運動方式為應用床上腳踏車活動患者雙下肢，每日2 次，每次30 min，并增加雙上肢人工肢體運動的強度。 早期床上腳踏車運動實施時無需離開床位，且不需中斷各種治療，能夠改變肌肉纖維的分子構成來促進骨骼肌生長，防止肌肉萎縮的發生，并且增加耐力和肌力，促進患者康復[7]。 在整個運動過程中責任護士給予床邊病情監測并做好運動時肢體的固定， 防止肢體從腳踏車上滑落造成肢體及皮膚的損傷，從小幅度開始，逐漸增加運動強度。 其中3例患者在應用床上腳踏車被動活動3 天后， 可自主觸發床上腳踏車活動， 立即選用主動模式應用床上腳踏車活動。 整個運動過程， 患者無CPK 和CPKBM 升高現象和肢體運動障礙加重的表現。

2.3.3 綜合康復訓練 在針灸科及康復理療科醫師協助下采取針灸療法和中頻脈沖電治療促進患者肢體功能的恢復，并評估患者能否應用輔助下床用具，進行早期下床活動。 針灸及中頻脈沖電治療配合康復鍛煉，能夠改善患者肢體運動功能[8-9]。 每日8 時、20 時給予針灸及中頻脈沖電治療。 針灸穴位選擇環跳、絕骨、足三里、陽陵泉、血海、足臨泣等穴。針灸后應用低頻脈沖電治療儀給予患側肢體電刺激， 電流選擇從小到大，在患者可耐受范圍逐漸加強。在應用中頻脈沖電治療的過程中， 患者的肢體會不自主的抽動，需做好肢體的固定保持功能位，并防止肢體抽動導致各種管路脫落。 實時評估患者肌力情況盡早協助患者下床活動，可通過床邊坐起-床邊站立-輪椅下床活動-站立步行順序循序漸進活動，在患者下床活動時，責任護士應尋求家屬或搭班護士的幫助，在照護人員充足的情況下協助患者下床活動， 在下床活動時做好攙扶，避免跌倒的發生。本組1 例患者于入院后12 天、3 例于入院后 15 天、1 例入院后 17天可下床借助用具步行。

2.3.4 心理護理 本組患者均既往體健, 發生疾病后患者及家屬均無法接受并對自己的病情進行否定。告知患者疾病產生的原因，介紹該如何進行治療，消除患者的不解及恐慌。 在治療過程中患者肢體活動障礙、肌肉酸痛且自理能力受限，患者對肢體活動日后能否恢復正常特別擔心，心理緊張焦慮。為此責任護士做好心理疏導， 耐心地向患者及其家屬講解肢體功能鍛煉方式及預后, 提高患者戰勝疾病的信心。

3 健康宣教

患者疾病的發生因過度運動所致， 做好患者的健康宣教， 避免此類事情的再次發生。 患者住院期間，告知患者及其家屬開始肢體功能鍛煉的時機，不要擅自進行肢體功能鍛煉。 在肢體功能鍛煉期間講解應用各種運動儀器的注意事項， 需根據醫囑及在護士的看護下進行， 避免擅自應用各種運動儀器造成肢體或皮膚的損傷。患者出院后需適當運動，逐漸增加運動耐受力。運動時應注意加強安全防護，做到勞逸結合，循序漸進，切不可過度運動。

4 小結

雖然ERB 患者的疾病原因為過度運動，但患者肢體的康復也離不開肢體的功能鍛煉。 為此針對5例患者的病情討論分析， 為功能鍛煉選擇適當的時機，主要通過早期踝泵運動、床上腳踏車活動患者肢體、 應用針灸療法及中頻脈沖電治療和早期下床活動促進患者肢體功能的恢復， 以患者能夠耐受的功能鍛煉方式循序漸進運動，逐漸加強，同時結合中醫療法促進患者的肢體康復。