達雷木單抗治療復發難治性多發性骨髓瘤患者的觀察和護理

陳仙紅 錢穎 阮佳音

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310020）

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆漿細胞異常增殖性惡性腫瘤。 骨痛、貧血、乏力是多發性骨髓瘤患者初診時最常見的癥狀。 發病率居血液系統惡性腫瘤的第二位， 多見于老年男性[1]。該病目前仍無法根治，靶向藥物硼替佐米、來那度胺及類固醇藥物聯合治療方案，在國內外應用廣泛。 但復發難治性多發性骨髓瘤患者預后差， 中位生存期短[2]。 隨著對該病分子生物學研究的深入，出現了新的治療藥物和治療方法。 達雷木單抗（daratumumab）是治療多發性骨髓瘤的首個靶向CD38 單克隆抗體藥物，對骨髓瘤細胞高表達。 既能直接抵抗腫瘤，又能起到免疫調節作用[3]。達雷木單抗適用于治療復發難治多發性骨髓瘤的成年患者。可單獨使用，也可同時聯合上述藥物治療。使患者進一步降低復發風險，顯著延長無進展的生存期。 但在達雷木單抗靜脈輸注的過程中，約有一半患者會出現輸注相關反應，特別是首次使用時；另外，達雷木單抗會干擾交叉配血結果和紅細胞抗體篩選， 間接抗球蛋白檢查呈假陽性[4]。因此，全面評估，嚴密監護，持續關注，是確保治療、護理安全的關鍵。 我院血液內科自2017 年9 月至2019 年12 月對4 例患者完成共68 次達雷木單抗的治療。 現就相關護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4 例患者中男2 例，女 2 例；年齡47～70 歲。使用達雷木單抗最多39 次，最少4 次。入院診斷：IgA/IgG III 期 A 組 1 例，IgG II 期 A 組 1例、IgG/LAM 輕鏈型 IA 組 1 例，IgG/KAP 輕鏈型 IA組1 例。4 例患者均經過常規化療如CYBORD（環磷酰胺+硼替佐米+地塞米松）、VRD （硼替佐米+地塞米松+來那度胺）、DT-PACE (環磷酰胺+多柔比星+依托泊苷+順鉑+地塞米松+來那度胺)后復發。

1.2 治療和轉歸 患者均使用達雷木單抗進行治療（400 mg/20 mL）。給藥途徑為靜脈輸注，使用劑量為16 mg/kg。 給藥方案為每周1 次，第9 周開始為每2周給藥 1 次，第 25 周開始為每 4 周給藥 1 次。 1 例達雷木單抗聯合VD 方案 （硼替佐米和地塞米松），治療4 次。 1 例達雷木單抗聯合VD 方案（硼替佐米和地塞米松），治療7 次。 1 例達雷木單抗聯合VRD方案（硼替佐米、地塞米松和來那度胺），治療8 次；達雷木單抗聯合RD 方案 （來那度胺和地塞米松），治療10 次。 1 例達雷木單抗聯合RD 方案（來那度胺和地塞米松）， 治療34 次； 達雷木單抗聯合IRD方案（伊沙佐米、地塞米松和來那度胺），治療5 次。共計68 例次。4 例患者中2 例首次輸注時發生輸注反應。 1 例輸注達雷木單抗60 min 后出現咽部不適、呼吸困難、無寒戰發冷，予暫停輸注達雷木單抗、吸氧、地塞米松20 mg 靜脈注射。 1 h 后癥狀消失繼續輸注，順利完成用藥。 持續用藥時間11 h。1 例輸注達雷木單抗90 min 后出現畏寒寒戰，30 min 后體溫上升至38.5 ℃， 予暫停輸注達雷木單抗，保暖、地塞米松5 mg 靜脈注射，1 h 后患者癥狀無明顯緩解。 予一條靜脈通路達雷木單抗50 mL/h 速度輸注。 另一條靜脈通路予甲強龍40 mg+生理鹽水500 mL以50 mL/h 輸注。 順利完成用藥， 持續用藥時間9.5 h。 其余 66 次輸注均未發生輸注反應。 4 例患者均在輸注之前進行血型鑒定， 均未發生血型鑒定困難情況。

2 護理

2.1 治療前準備

2.1.1 靜脈通路的選擇 達雷木單抗屬于無刺激性,無腐蝕性藥物, 輸注時可以選擇外周靜脈置管通路或中心靜脈置管通路。 本組3 例患者使用外周靜脈置管通路，1 例患者使用PICC 置管通路。

2.1.2 正確測量患者體質量，確保給藥劑量的準確 醫生根據患者的體質量計算藥物劑量。 所需的達雷木單抗溶液總體積（mL）和所需的達雷木單抗數量。

2.1.3 評估患者呼吸道病史、目前的癥狀體征 如患者有慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘史，進行1 秒鐘用力呼氣容積（FEV）測試。 低于正常值（83%）時需仔細觀察。如果出現呼吸系統并發癥，需考慮使用輸注后藥物治療， 包括短效和長效支氣管擴張劑以及吸入皮質類固醇。本組4 例患者無COPD 或哮喘史。給藥前已簽署化療知情同意書。

2.1.4 給藥前進行血型鑒定 告知血庫患者接受達雷木單抗治療并做好記錄。 因達雷木單抗可以與紅細胞表面CD38 結合并引起全凝集反應， 從而干擾血庫檢測； 但不會影響ABO 血型及RH 血型。 用DDT（二硫蘇糖醇）試劑處理紅細胞可以破壞抗原的結構來消除達雷木單抗的干擾[5]。

2.1.5 患者教育 向患者及家屬詳細講解輸液流程,如輸注時間和用藥順序、 輸注前后給藥的意義及輸注相關反應的臨床表現。 強調出現輸注反應時及時告知醫護人員。教會患者與家屬正確記錄出入量，便于觀察病情。

2.2 輸注注意事項

2.2.1 用藥前準備 用藥前1 h 遵醫囑予解熱鎮痛劑如對乙酰氨基酚650 mg 口服（目的在于有效預防輸注相關反應，尤其是發熱反應）、抗組胺藥如苯海拉明 25～50 mg (目的在于抑制局部充血、 水腫、惡心、嘔吐、眩暈及鎮靜作用)和糖皮質激素如甲潑尼龍100 mg 靜脈注射（目的在于治療炎癥和變態反應），床旁備好心電監護、搶救藥物（腎上腺素、氫化可的松、馬來酸氯苯那敏片）和搶救設備（搶救車、呼吸皮囊、吸引器及氧氣表）。

2.2.2 藥物配置 在配制中心無菌條件下進行配制。配制和輸液時無需避光，現配現用。 首次輸注用生理鹽水1 000 mL 稀釋，第2 次及以后輸注用500 mL生理鹽水稀釋。 藥液加入輸液袋后使溶液混合均勻。 如果觀察到不透明的顆粒、變色或異物顆粒，勿使用。

2.3 輸注速度的調節和藥物不良反應的觀察

2.3.1 滴速控制 選擇使用配有流量調節器和管內無菌、無熱源、低蛋白結合的聚醚砜過濾器（孔徑為0.22 微米或 0.2 微米）的輸液器進行輸液。 本組 4 例患者均使用輸液泵進行速度控制。 第1、2 次初始輸注速度為50 mL/h。 后續輸注初始速度為100 mL/h。根據初始速度每小時觀察輸注反應，以每小時50 mL的速度增加,最大速度為200 mL/h。 如第 1 小時50 mL/h。 第 2 小時 100 mL/h, 第 3 小時 150mL/h,最大不超過200 mL/h。首次輸注至少6.5 h。第2 次輸注至少4.5 h，所有后續輸液超過3.5 h。

2.3.2 輸注過程中及輸注后1 h， 常規監測心電、血氧、血壓 開始輸注前2 h 內每隔30 min 監測生命體征，此后每小時監測1 次直至輸注結束后1 h。 嚴密觀察患者有無輸注相關反應：畏寒、鼻塞、流涕、喉嚨痛、咳嗽、發冷；嚴重的包括支氣管痙攣、呼吸困難、喉頭水腫、肺水腫、缺氧。本組2 例患者首次輸注時出現寒戰發冷以及呼吸急促等反應， 未出現呼吸困難、肺水腫現象。 予暫停輸注、吸氧、保暖、地塞米松靜脈注射等處理后順利完成用藥。

2.4 輸注后用藥 輸注后第1 天和第2 天遵醫囑予口服皮質類固醇（甲潑尼龍）以降低遲發性輸注反應。 開始使用達雷木單抗后1 周內和治療后持續3個月遵醫囑予口服抗病毒藥物如阿昔洛韋等， 目的在于阻止激活帶狀皰疹病毒。

2.5 其他不良反應及護理 除了輸注相關反應外，最常見的不良反應是疲勞、惡心嘔吐、高血壓、貧血、中性粒細胞減少和血小板減少。 本組1 例患者出現胃腸道反應，遵醫囑予護肝、護胃止吐及清淡半流質飲食處理后癥狀緩解。 1 例患者出現血壓升高，遵醫囑予降壓藥口服后血壓下降至正常水平， 常規監測血壓每日2 次。

3 小結

達雷木單抗是治療復發難治性多發性骨髓瘤患者的一種安全性和耐受性較好的藥物[4]。在首次使用達雷木單抗時發生的輸注相關反應比較溫和、 可控且易于管理。通常表現為畏寒、喉嚨痛，咳嗽發癢、流涕、鼻塞、惡心，嚴重的包括支氣管痙攣、呼吸困難、喉水腫、肺水腫[4]。可以通過嚴格按照方案進行配置、預處理及速度調整； 用藥時密切監測生命體征來降低輸注相關反應的風險。當出現輸注相關反應時，可以通過抗組胺藥、糖皮質激素、吸氧、支氣管擴張劑等支持性措施， 并以初始的速度重新啟動輸注完成用藥，達到治療效果。