一例自身免疫性腦炎患者的護理＊

秦小歡 張誕萍 顧小卉 薛歡 雷晶 萬蓉

（同濟大學附屬東方醫院, 上海 200120）

自身免疫性腦炎是一種與NMDA 受體相關的腦炎，由 Vitaliani 等（2005）發現，患者均為年輕女性，伴有良性畸胎瘤。 該病準確發病率不詳，我國對該病診斷尚少[1]。 自身免疫性腦炎臨床表現：流感樣癥狀，伴嚴重的精神行為異常。 隨著時間的推移，患者可出現意識不清、癲癇發作、運動障礙等癥狀，嚴重者出現昏迷、癲癇持續狀態、低通氣等[2]。而自身免疫性腦炎患者完全康復或遺留輕微殘障占75%，其余病情加重或死亡[3]。自身免疫性腦炎目前的治療標準尚不統一。大多數文獻將治療分為一線免疫治療、二線免疫治療及腫瘤切除（有腫瘤患者）。 一線免疫治療包括糖皮質激素、丙種球蛋白靜脈用藥、血漿置換；二線免疫治療主要為免疫抑制劑，如環磷酰胺、利妥昔單抗等[4]。 有研究顯示，自身免疫性腦炎明確診斷后一線免疫治療后癥狀無明顯改善者， 可行二線免疫治療[5]。我院于 2018 年 5 月 25 日收治 1 例自身免疫性腦炎患者。 經甘露醇、七葉皂苷鈉、還原性谷胱甘肽、 人免疫球蛋白、 更昔洛韋等對癥支持治療， 并給予大量激素沖擊治療無效后行縱膈腫瘤切除術+心包部分切除+胸膜粘連松解術，病情好轉出院。 現將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者女性，40 歲，主因“記憶力進行性減退伴精神行為異常半月”于2018 年5 月25 來我院就診。入院前曾于外院就診。 頭顱MRI： 右側顳葉異常信號灶，感染性病變可能。兩側額葉深部白質區少許小缺血灶。 血常規示：白細胞9.7×109/L，中性粒細胞百分比51.9%，ALT 160 U/L、AST 104 U/L。腰穿檢查提示：腦脊液壓力 180 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。 腦脊液生化：葡萄糖3.21 mmol/L，氯128.8 mmol/L，總蛋白0.46 g/L。 給予奧氮平、人免疫球蛋白、阿昔洛韋等對癥支持治療，患者病情無明顯緩解。為進一步診治，來我院就診，急診以“自身免疫性腦炎”收入院。入院后查體：譫妄伴流涎，問答不配合，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.2 cm，對光反射（+）；生命體征基本平穩， 不配合查體。 認知功能測評MOCA 0 分，MMSE 0 分。 入院后第 2 天患者一般情況差， 較煩躁，伴流涎，時有吵鬧、大叫，夜間加重。二便失常。予以完善各項輔助檢查，給予甘露醇、七葉皂苷鈉、還原性谷胱甘肽、人免疫球蛋白、更昔洛韋等對癥支持治療。 入院第3 天行腰穿檢查排除結核性腦炎后予以激素1 000 mg 沖擊治療。由于該患者病情嚴重，經人免疫球蛋白、抗病毒及大劑量激素沖擊的一線治療收效甚微。 同時于入院第21 天胸部CT 顯示：縱膈腫瘤。 于入院第23 天，經我院胸外科、神經內科及ICU 聯合討論， 于入院第24 天行縱膈腫瘤切除術+心包部分切除+胸膜粘連松解術。 術后轉入中心監護室。 6 天以后轉入神經內科病房。 經更昔洛韋抗病毒、大劑量激素沖擊治療、抗感染、白蛋白營養支持等治療。 2 周后，病情穩定。 患者意識清楚、對答切題、生命體征平穩，可在家屬協助下進行日常生活活動，認知功能測評 MOCA 21 分、MMSE 25 分。 患者認知功能及吞咽功能明顯好轉出院。 3 個月隨訪，患者自理能力評分95 分； 認知功能測評MOCA 26 分、MMSE 30 分；患者可進食普食，日常生活基本自理。

2 護理

2.1 急性期護理

2.1.1 基礎護理 ①皮膚護理：患者二便失常。 保持床單位清潔、干燥。定時給予翻身、拍背，按摩骨隆突受壓處；做好大小便護理，勤更換尿墊，保持會陰部皮膚清潔干燥，每天兩次導尿管護理。由于患者用藥種類繁多，除了糖皮質激素、丙種球蛋白，還有抗生素、抗癲癇等易引起藥疹的藥物。患者皮膚大面積皮疹。 請皮膚科會診后遵醫囑每日兩次清潔皮膚后予以爐甘石洗劑以及曲安奈德益康唑乳膏、 特比萘芬乳膏外涂減輕皮膚瘙癢。 同時胃管內注入氯雷他定片治療皮疹。 密切觀察皮疹情況。②口腔護理：用生理鹽水清潔口腔，2 次/天。 由于患者不配合，進行口腔護理時需用牙墊及壓舌板使患者口唇張開， 操作時動作輕柔，防止損傷口腔黏膜。 患者入院1 周后，口腔達到清潔無異物的狀態。③安全防范：嚴密觀察患者癇性發作時的狀況，給予床欄防護。患者四肢或軀體活動幅度過大，同時用手帶進行手部約束，防止患者抓撓皮膚以及拔出身上的管路。 為防止患者不慎發生舌咬傷及舌后墜，使用防咬牙墊墊于患者上、下磨牙間防止舌咬傷。 告知患者家屬24 小時陪護，以防患者自傷。④口面舌異常運動護理：由專科護士評估患者病情后使用洼田飲水試驗及V-VST 吞咽評估法進行吞咽評估。因患者躁動不配合吞咽評估，無法經口進食，給予患者留置胃管行全流質飲食。⑤飲食護理： 經與醫生共同評估患者日常營養需求量后遵醫囑給予瑞能400 mL、 能全力1 000 mL 等腸內營養液進行鼻飼管泵入，保證足夠的營養供給；喂食前后抬高床頭防止食物返流。⑥早期康復訓練：急性期患者病情穩定即開始進行早期康復訓練。 如定時翻身、良肢位擺放，并逐步教會家屬良肢位的擺放方法。 每日進行關節被動活動，時長為30 分鐘。

2.1.2 用藥護理 遵醫囑給予20%甘露醇靜脈快速滴注脫水降顱壓。 加強患者靜脈的保護，預防性使用安普貼沿靜脈走向貼于患者留置針上方3 cm 以上的靜脈走行處。 患者在院期間未發生補液外滲、靜脈炎等情況。 除此之外，遵醫囑給予七葉皂苷鈉抗滲出、還原性谷胱甘肽護肝、人免疫球蛋白調節免疫、更昔洛韋抗病毒等對癥支持治療。 患者于入院后3 天行腰穿檢查排除結核性腦炎后予以甲強龍1 000 mg 靜脈滴注、醋酸潑泥松片30 mg 胃管內注入，每日1 次。由于大劑量的激素可引起嚴重的水、電解質紊亂，結核復發，潰瘍出血，誘發或加重感染等并發癥和副作用，因此嚴格控制輸液速度。 沖擊療法輸入激素量較大，通常要維持3～8 小時。 準確記錄24 小時出入量，預防上消化道出血。口服激素按時定量。遵醫囑給予氯硝西泮2 mg 每日3 次、維思通0.5 mg 每日2 次胃管內注入，保證患者有足夠的睡眠休息時間。

2.1.3 心理護理 患者煩躁譫妄，操作時動作輕柔避免刺激患者。 與患者及家屬溝通時用通俗易懂的語言講解疾病的相關知識，治療方法，以及患者縱膈腫瘤切除術術前術后的注意事項，取得家屬的配合。鼓勵家屬多與患者進行語言溝通及肢體上的撫觸，鼓勵患者，穩定患者的情緒，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。 指導和教會患者在維持自身健康及日常生活方面的知識和技能。對家屬進行健康教育，讓家屬了解患者的康復治療項目及出院后需要繼續訓練的內容、皮膚清潔的重要性、飲食營養的必要性、注重患者安全，避免過分保護或疏于保護。

2.2 術前準備 進行青霉素皮試；備皮、備血（血漿400 mL 和紅細胞懸液2.0 IU）、 備術中預防性抗生素（頭孢替安注射劑 0.5 g×4 瓶）。 術前晚 10 點后開始禁食禁水。 提前做好呼吸功能鍛煉。

2.3 術后護理

2.3.1 監測生命體征 監測血壓、脈搏、呼吸。 患者使用心電監護期間收縮壓波動在112～150 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），舒張壓波動在62～89 mmHg，脈搏波動在60～98 次/分，呼吸波動在 12～22 次/分。 生命體征平穩。

2.3.2 用藥護理 遵醫囑預防性應用抗生素。 0.9%氯化鈉注射液+頭孢替安2 g 靜脈滴入， 每12 小時1次。同時應用潘美璐護胃、還原性谷胱甘肽護肝、人免疫球蛋白調節免疫、蘭蘇化痰改善呼吸道環境。 同時控制補液量以維持水電解質平衡。期間注意觀察患者口腔有無真菌感染，每日2 次使用西吡氯銨含漱液進行口腔護理，患者住院期間未發生口腔真菌感染。

2.3.3 疼痛護理 術后2 小時內由于術中麻醉藥作用，患者傷口未發生疼痛。術后4 小時內患者主訴傷口輕度疼痛， 匯報醫生后予以散利痛1 粒胃管內注入，患者疼痛癥狀緩解。

2.3.4 手術并發癥的觀察和護理 術后常見并發癥主要是出血和肺不張[6]。 密切觀察患者生命體征，觀察傷口有無滲血滲液以及傷口有無感染。 患者住院期間，傷口滲血量少、傷口恢復良好。 予以每周2 次外科換藥，1 周后轉為1 周1 次，2 周后傷口結痂并逐漸愈合。 做好呼吸道管理：術前做好相關宣教，告知患者咳嗽排痰的重要性。 術后指導并鼓勵患者進行深呼吸及有效的咳嗽排痰，定時翻身拍背，預防肺部感染及肺不張。 患者術后未發生肺不張。

2.3.5 康復訓練 患者術后1 周生命體征平穩，經醫生評估后由專科護士幫助其開始各項康復訓練。 ①運動功能康復訓練：教會患者進行運動康復鍛煉，訓練時采取時間從短到長、從簡到難、循序漸進，由坐位訓練、站立訓練、轉移訓練逐步過渡到行走訓練。②認知功能康復訓練：針對個體設計訓練方案。訓練時間每次不少于30 分鐘，1 周不少于3 次。 訓練內容包括線上六六腦康復訓練， 線下定期舉辦認知訓練活動，融入互動、場景、生活等元素，達到更好的效果。患者病情穩定出院前，為患者制定居家康復訓練的一周打卡計劃。 包括劃消訓練、舒爾特方格訓練、數獨訓練等。 患者完成當天的康復訓練任務后即可打鉤表示已經完成該項訓練任務。 ③語言功能康復訓練：失語癥的康復為直接訓練針對損害的言語。根據失語癥評定的主要障礙（如表達、流利性、復述、理解、執行指令、命名、閱讀、書寫等）針對性進行治療。在發音練習中針對舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷進行練習等。構音障礙的康復為積極訓練舌肌、口面部肌肉和呼吸。 言語失用癥的康復為用暗示、提醒、放松等心理治療，用旋律性語言先讓患者開口，逐漸過渡到詩詞和普通語言。④吞咽功能康復訓練：通過縮唇訓練、唇力量練習、吹泡泡練習、發音練習等基礎訓練方法及從進食認知障礙、進食體位、食物性狀改良、定速、進食環境、代償方法等方面的直接訓練進而改善患者的吞咽功能，盡早實現患者自我攝食，有效減少并發癥的發生。患者對運動功能康復訓練、認知功能康復訓練、語言功能康復訓練接受度較高，各項訓練均能達到預期的效果； 患者在吞咽功能康復訓練開始時容易發生嗆咳。針對這一情況，給予患者調配布丁狀順凝寶，進行坐位進食，低頭咽口水等代償訓練方法，經過2 周針對性訓練，患者對各項功能訓練配合良好，康復訓練進程和效果達到預期。

2.3.6 出院指導 告知患者出院后遵醫囑服用藥物，不可擅自更改藥物劑量。 飲食宜進食低膽固醇、低鹽、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。 飲食要有規律，切忌暴飲暴食。告知患者根據住院期間學習的康復訓練方法， 出院后繼續循序漸進的進行康復訓練，并做好訓練記錄。 3 個月后門診隨訪。

3 小結

自身免疫性腦炎是一種自身免疫性疾病，患者病情危重，有死亡風險。 由于國內目前存在病例較少，需要臨床護士加強觀察患者的各項生命體征及時發現病情變化，進而采取針對性的護理措施。急性期加強安全護理， 關注患者呼吸情況防止患者發生舌咬傷及舌后墜現象。 應用激素治療期間嚴密觀察有無水電解質紊亂，有無皮疹加重情況。 康復期針對患者存在的認知、語言及吞咽障礙問題，進行相應的專科評估，制定康復訓練流程。經治療與護理，患者認知功能及語言功能顯著提高， 吞咽功能由鼻胃管進行全流質飲食逐步過渡到半流質飲食，最后為普食，患者最終康復出院。