糖尿病視網膜病變行玻璃體切割術患者的焦點解決短程治療干預

林婉婷，方育梅，魯才紅，洪歡，劉喬容

糖尿病視網膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病患者最為常見的眼部微血管并發癥，其綜合患病率達50%以上[1]。DR病情呈進行性發展，導致不可逆性視力損害，在世界范圍內已成為主要的致盲性眼病之一[2]。隨著病情進展，DR晚期患者出現新生血管、玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離導致視功能缺損或喪失，玻璃體切割術是有效治療方案。由于該病存在病程長、治療時間長、手術復雜、術后體位特殊、患者知識缺乏及預后未知性等特點，臨床治療中患者普遍存在不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，同時由于視功能受損而使自理能力下降嚴重影響其生活質量[3-4]。焦點解決短程治療(Solution Focused Brief Therapy, SFBT)是以解決問題為導向的心理干預模式[5]，包括問題描述、目標構建、探索例外、給予反饋、評估進步5個階段。充分尊重個體，關注積極正向面，引導發掘自身的能力和優勢，重塑自尊與自信[6]。本研究將SFBT應用于DR行玻璃體切割術患者的臨床護理中，取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年2～8月擬接受玻璃體切割手術治療的DR患者96例。納入標準： ①符合2002年美國眼科學會制定的DR國際臨床分期標準[7]中有關糖尿病視網膜病變診斷標準;②擇日施行玻璃體切割手術治療；③有相關手術治療適應證；④無言語交流障礙，無認知異常；⑤了解本次研究并簽訂知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；②既往有精神障礙性疾病。將患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各48例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 患 者 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均行DR玻璃體切割術常規護理及健康指導，以健康講座、發放宣傳手冊等形式提高患者的知識水平。在心理護理方面，對照組通過關懷式溝通鼓勵患者面對疾病，降低負性情緒。觀察組實施SFBT心理干預。具體如下。

1.2.1.1成立焦點心理小組 組織本科室臨床經驗≥5年、具備深厚專業知識、正向思維及良好溝通能力的7名護理人員成立焦點心理小組。其中國家二級心理咨詢師1名，負責干預計劃制訂及考核；主管護師4名，負責SFBT心理干預；2名護師負責病例篩查及數據整理。邀請1名心理科臨床經驗>15年的國家一級心理咨詢師對焦點解決短程治療的理念及技術，量表的正確測評方法等進行系統講解，共6個學時，所有成員參與培訓并通過考核。

1.2.1.2實施心理干預 根據患者需求選擇合適的時間進行“一對一”心理干預，干預地點選擇保護患者隱私的獨立房間，干預時間為患者入院，術前1 d，術后1、3、5、7 d及出院前1 d，每次30～40 min，共7次。干預內容分5個階段。①問題描述：入院當天收集患者信息資料，引導患者表達內心想法及需求，幫助明確所存在的問題。如“您覺得糖尿病視網膜病變給您最大的影響是什么？”“讓您現在最擔心的問題是什么？”將所描述的問題正常化，讓患者認為目前是這個階段常見的暫時性困難，從而幫助患者跳出問題本身，轉從積極的角度看待。如“您血糖一直控制不好，現在視力又受到影響，處于目前這種情況，很多患者都會有您的這種感受和擔憂。”引導患者回憶既往為解決問題采取了什么辦法，如“您是通過什么方式控制血糖的呢？”對患者積極的行為給予肯定以增強信心，樹立戰勝疾病的勇氣。②目標構建：在尊重、關懷的態度下正向引導患者，采用“奇跡詢問”等方式引導患者想象問題已經解決時的情景，幫助患者超越當前問題的困擾，構建對未來充滿無限可能的思維空間。如“假設有一天您一覺醒來，血糖恢復正常，眼睛也能看清美麗的風景，您會怎樣?”患者的回答即是干預所要達到的目標。結合患者自身思維方式，共同制訂各階段切實可行的目標，并細化達成目標的步驟。如術前制訂目標“術后如何做到每日有效面向下特殊體位20 h以上？”使用眼球模型向患者講解特殊體位的原因，討論面向下特殊體位期間可能會遇到的困難及多種應對方案。③探索例外：明確目標后，采用“例外詢問”引導患者回憶這類問題是否有過“例外”的情況，當時的“例外”是如何發生的，從而引出解決辦法。DR患者病程長、血糖控制不佳、視力下降導致患者喪失治療信心，對未來生活擔憂。在患者的敘述中找到“例外”的可能并探討如何利用“例外”的經驗用于解決所明確的問題。如“您過去應對血糖控制不好的成功經驗是什么？”“何時焦慮會少一點？”幫助患者意識到困境并非一成不變，認知小問題改變的價值。④給予反饋：與患者共同制作“10分制目標進度卡”，采用刻度化提問評估患者的現有狀態與期望狀態。如“如果您剛講的這個最好的狀況我們可以評10分，最差的狀況評0分，那您覺得現在的狀況可以評幾分？”根據患者回答在相應的刻度進行標記，幫助患者意識到已經發生的改變或者下一步準備發生的改變，對患者所付出的努力，適時使用贊美技術給予正向反饋。如“您能堅持有效面向下特殊體位21 h，真不簡單！”及時的贊許和肯定有助于患者獲得行為改變的信心，使患者愿意為維護自己的健康作出進一步的努力，進而有利于健康目標的達成。當目標未完成時，則重新調整制定。⑤評估進步：繼續采用刻度化提問技術，與患者共同對干預后的總體效果進行評價與總結，從中比較出不一樣的變化，繼而引導患者思考達到下一個刻度還需做出哪些努力，并提出新問題，構建新目標。以上5 階段根據實際情況靈活應用，不斷循環。

1.2.2評價方法 ①焦慮和抑郁。采用Zung焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)及Zung抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[8]評估患者的心理狀態。SAS、SDS均為20個條目，采用4級評分法，每個條目按1～4分計分，各條目相加為總分，乘以1.25取整數得標準分，分數越高焦慮、抑郁越嚴重。②生活質量。采用視功能損害眼病患者生活質量量表[9]進行評估。由癥狀與視功能(8個條目)、身體機能(4個條目)、社會活動(4個條目)和精神心理(4個條目)4個維度共20個條目組成。采用11級評分法，每個條目按0～10分計分，其中除條目5～10、17按患者選擇得分外，其余條目得分為10分減患者選擇的得分。各個維度得分相加為總分，分值越高表明生活質量越高。上述量表于干預前和干預4周后患者復查時，由患者自行填寫或研究者現場詢問代為填寫。③護理滿意度。出院前1 d采用研究者設計的住院患者滿意度評價表對護理服務工作滿意度進行評價。包含病區環境介紹、護士服務態度、主動服務意識、護士工作能力、檢查用藥告知、疾病知識宣教、健康知識指導、患者隱私保護、患者心理支持、傾聽關愛患者10項內容，每項滿分10分。分為非常滿意(95～100分)、滿意(85～94分)、一般(70～84分)、不滿意(60～69分)、非常不滿意(<59分)。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件分析，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后焦慮抑郁評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后焦慮抑郁評分比較 分，

2.2兩組干預前后生活質量評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后生活質量評分比較 分，

2.3兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較 例(%)

3 討論

DR是糖代謝異常造成的眼部嚴重并發癥，與糖尿病神經病變和糖尿病腎病并稱為糖尿病三大微血管并發癥[10-11]。由于病程漫長、病情復雜、長期用藥等因素，DR患者往往對未來的生活失去信心，視力下降導致生活自理能力降低,影響正常的生活和工作,社交范圍隨之減少,生活質量明顯下降[12-13]。隨著病程延長及病情加重，患者視功能受到進一步損害甚至喪失。玻璃體切除術是重要治療手段。手術治療雖可改善或保留患者部分視力，延緩病情進展[14-15]，視功能損害仍難以逆轉加之術后因特殊體位導致舒適度的改變，使患者負性情緒更為明顯，嚴重影響生活質量。劉永玲等[16]研究表明視網膜病變與糖尿病病程呈正相關，病情越重負性情緒越嚴重，而負性情緒又會影響患者的治療依從性、血糖的控制及手術的順利開展，從而加重疾病，影響療效降低生活質量，形成惡性循環，對患者身心健康造成嚴重影響。

3.1SFBT心理護理可有效改善DR行玻璃體切割術患者負性情緒 國內護理干預多建立在傳統的問題解決模式上，以“問題導向”的思維方式尋找“問題原因”為核心的線性、分析式的邏輯推理過程，側重對疾病的診斷和治療，護理行為大多是單方面被動應對疾病，患者表現過于被動，缺乏與疾病抗爭的能力[17]。當問題產生的原因被看得過重，患者也會因為一味地尋找問題發生的根源而忽略對那些有利事情的發現，由于問題通常無法完全解決，從而出現消極、悲觀的情緒，無法使患者真正感受到幸福，提高生活質量[18]。SFBT是在積極心理學背景下提出的一種“解決向導”思維方式。因其周期短、療效顯著、關注優勢的治療取向，符合社會發展需求，較傳統心理治療更具有現實積極的意義[19]。本研究結果顯示，經SFBT干預后，觀察組SAS、SDS評分顯著低于對照組(均P<0.01)，可能與SFBT的核心理念“聚焦未來、目標導向”，關注個體力量、優勢和能力相關。DR患者承受糖尿病及視功能損害的雙重壓力，極易產生焦慮、恐懼、消極等負性情緒，同時術后常需“面向下”特殊體位2～3個月，給患者的生理及心理均造成嚴重困擾。SFBT干預過程中患者擁有運用及改變的權利，充分體現對患者的尊重。通過問題描述與正常化的方式使患者意識到目前的困境并非絕境，以奇跡詢問等方式引導患者對未來問題解決后的憧憬，進一步激發想要改變的意愿，幫助患者脫離過去消極狀態，跳出問題困擾，進而以關注未來的積極思維模式構建當前可行目標。經過目標分解細化與探索例外，幫助患者增強疾病認知，充分調動患者的自主能動性，對可能遇到的困難提出多種應對方案，使其發覺自身擁有解決問題的能力和資源[20]。反饋和評估采用刻度化方式可有效增強患者的積極體驗與動力，繼續朝向目標前進。在整個干預過程中患者不斷感受通過自身努力獲得進步和改變的喜悅，從“被動接收”轉為“主動改變”模式，即便目標暫未達成，患者對自身的能力和資源仍充滿信心，提升擁有健康的能力和信心，降低負性情緒。

3.2SFBT心理護理可提高患者生活質量及護理滿意度 本研究結果顯示，DR行玻璃體切割術患者生活質量狀態不理想，且身體機能、社會活動、精神心理相對較低，與Mazhar等[21]研究結果基本一致。經SFBT干預后，觀察組生活質量各維度評分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)，護理滿意度顯著優于對照組(P<0.01)，表明SFBT心理護理有利于提高患者的生活質量及對護理工作的滿意度。可能與SFBT引導患者回憶過去發生的“例外”，從自身的成功經驗中提取造就成功的方法與策略，獲得積極體驗及對自身資源能力的肯定，將“例外”成功經驗用于目前明確的問題，當“例外”的經驗引發更多新的“例外”時，增強患者改變現狀的意愿與決心，主動配合治療，改變生活方式及飲食結構，血糖控制平穩，從而提升生活質量，通過“10分值目標進度表”刻度化評估患者進步，使患者更容易獲得成功體驗，向下一個目標努力。同時良好的溝通使患者感受關心、尊重，增進對醫護人員的信任度，提升護理滿意度，改善患者的就醫體驗。

4 小結

采用SFBT對DR行玻璃體切割術患者進行臨床干預，有利于改善患者負性情緒、提高患者生活質量及對護理服務的滿意度。本研究未對研究對象進行追蹤調查，該干預方案的遠期影響效果尚需進一步探索。