區域醫聯體延續護理對腦卒中患者自我護理能力及生活質量的影響

張穎杰，黎月娥，黃志強，宋小花，黎玉冰，趙志君，蘇珂潔，周光輝

腦卒中是指發生在腦血管的一系列突發事件，包括缺血性腦卒中與出血性腦卒中。腦卒中、缺血性心臟病等心腦血管疾病已成為中國居民的首要死因[1]。我國每年腦卒中幸存者600～700萬，殘疾率高達75%[2]?；颊叩淖晕易o理能力不足，生活質量低下，給家庭和社會帶來了極大的負擔。絕大多數患者選擇出院后在社區、家庭進行康復護理[3]。但由于國內社區居家護理起步較晚，現僅能為患者提供基礎疾病指導，而目前醫院臨床普遍采用的電話隨訪方式效果不理想，家庭訪視受人力、物力的限制無法大范圍推廣應用，造成大部分腦卒中患者出院后得不到正規的延續追蹤管理，增加了再次卒中的風險和非計劃入院。我國以醫療聯合體(下稱醫聯體)為載體促進醫療整合，以實現醫療衛生服務的可及性、均衡性和持續性，確保出院后患者的信息、關系和管理具有延續性[4-6]。本研究探索基于區域醫聯體下延續護理模式在出院腦卒中患者健康管理中的應用效果，旨在為患者延續性護理的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲得醫院倫理委員會批準。將我院2017年9月至2018年8月收治的初次發生腦卒中患者設為對照組；2018年9月至2019年8月收治的初次發生腦卒中患者設為觀察組。納入標準：年齡>18歲；符合中華醫學會全國第四屆腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準，經顱腦CT或MRI確診為腦卒中；出院后選擇居家休養且居住在區域醫聯體所轄社區，LACE指數評分[7]≥7分；依從性好，能以文字或語言溝通并知情同意，能配合研究。排除標準：參加過心血管疾病干預研究；既往存在嚴重的認知障礙或精神障礙；合并多功能臟器衰竭、惡性腫瘤及長期臥床完全不能自理；完全性失語。符合納排標準的腦卒中患者153例，觀察組76例，對照組77例，失訪6例(觀察組4例，對照組2例)，其中5例中途退出、1例轉入ICU，最終觀察組72例、對照組75例完成研究。兩組一般資料比較,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法 兩組住院期間，醫護人員按照卒中管理常規進行治療、護理。出院前3 d，由責任護士對患者及家屬進行健康知識指導，主要內容包括腦卒中的基礎知識、自我檢測方法、用藥指導、飲食管理、運動管理、危險因素預防等。出院時告知患者下次復診的時間和注意事項。對照組出院后常規進行電話隨訪，2周1次，內容包括治療效果反饋、藥物依從性、滿意度等。觀察組實施區域醫聯體延續護理模式，具體如下。①組建區域醫聯體團隊。由東莞市松山湖中心醫院牽頭成立松山湖區域醫聯體，下轄石龍鎮社區衛生服務中心、松山湖(生態園)社區衛生服務中心，建立區域醫聯體卒中延續護理團隊。醫院人員有神經內科醫生、康復科醫生、營養師、心理醫生各1人，康復技師、護理人員各2人。醫生主要負責處理患者在院期間存在的相應醫療、心理、營養及康復問題，并與社區醫護人員分別對接醫療、康復關注重點。出院前2～3 d交由護士主導、康復技師跟進。每個社區由全科醫生1人、護理人員2人組成，以社區護士為主導，全科醫生協作。全科醫生負責跟進再次發生卒中的高危風險；社區護士主要是針對高風險患者進行入戶宣教，對患者居家期間生活和康復存在的障礙因素給予指導。②出院前2～3 d，由責任護士按照出院準備服務程序，評估患者出院準備護理需求，與社區衛生服務中心團隊進一步對接?？剖以O計制作卒中延續康復護理微信小程序“卒V人生”，醫院護理人員定期發布卒中患者用藥護理、飲食、運動指導、言語訓練、隨訪等方面的知識，提供家庭環境、康復運動視頻，開展線上、線下知識問答活動。必要時與患者進行視頻溝通。出院1周后對患者進行電話隨訪，針對患者存在的問題進行相應指導。③社區全科醫生每2個月組織1次卒中專題講座和技能展示，通過電話隨訪記錄的共性問題確定內容，包括卒中發作癥狀識別、安全用藥、合理飲食、輔具使用等，每次約30 min，現場為患者及主要照顧者答疑解惑。④評估篩查尋找目標人群。社區全科醫生采用LACE指數評分[8]篩查患者再次發生卒中的高危風險，識別再發高危人群，對高危人員發出干預預警。0～6分為低危風險，7～10分為中危風險，11～15分為高危風險。對于高風險患者，全科醫生將在1周內通過電話評估病情、依從性、并發癥，并考慮啟動重新入院預防計劃，安排社區護士納入家訪追蹤。⑤社區護士告知患者每周康復科醫生及康復技師到社區衛生服務中心出診時間，預約患者復診時間。根據高危篩查評分選擇團隊居家訪視的患者名單，再次評估其居家環境、輔具及其使用等，跟進完成遵醫囑用藥計劃和康復訓練階段目標的情況，予調整指導。每2個月康復技師與社區護士上門對高危人群進行探視，家庭訪視促進健康問題的解決，必要時召開臨時家庭會議，及時調整家庭康復指導方案。隨訪至出院后6個月末。

1.2.2評價方法 ①自我護理能力量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)[9]。包括自我護理責任感(6個條目)、自我概念(8個條目)、自我護理技能(12個條目)和健康知識水平(17個條目)4個維度。采用5級評分法，“非常不像我”“有一些不像我”“沒有意見”“有一點像我”“非常像我”分別計0～4分，其中有11條為反向條目。總分為172分，得分越高，自我護理能力越好。<57分為低等水平、57～113分為中等水平，>113分為高等水平。②腦卒中專用生活質量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)[10]。包括精力(3個條目)、家庭角色(3個條目)、語言(5個條目)、活動能力(6個條目)、情緒(5個條目)、個性(3個條目)、自理能力(5個條目)、社會角色(5個條目)、思維(3個條目)、上肢功能(5個條目)、視力(3個條目)、工作/勞動(3個條目)12個維度。每個條目采用5級評分法，“完全困難”計1分，“完全沒有困難”計5分。得分越高，表示患者生活質量越好。王伊龍等[11]對SS-QOL量表進行了修訂，其Cronbach′s α系數為0.76。本研究采用修訂版量表。在兩組患者入組時、出院后6個月采用上述2個量表進行評估。

1.2.3統計學方法 雙人進行數據錄入，采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組出院前與出院后6個月自我護理能力評分比較 見表2。

表2 兩組出院前與出院后6個月自我護理能力評分比較 分，

2.2兩組出院前與出院后6個月生活質量評分比較 見表3。

表3 兩組出院前及出院后6個月生活質量評分比較 分，

3 討論

3.1區域醫聯體延續護理模式的實施可提高腦卒中患者自我護理能力 當前，我國大部分腦卒中患者選擇出院后在社區、家庭進行急癥后的康復護理。由于院外管理的不連貫和無效對接，導致患者非計劃就診和再入院比例較高[12]。本研究基于區域醫聯體組建了多?？茍F隊，護士在延續護理中發揮關鍵作用。通過篩查高危人群，全科醫生評估患者的病情、依從性、并發癥，并考慮啟動重新入院預防計劃，安排社區護士納入家訪追蹤，患者不適隨診。加入“卒V人生”微信康復護理小程序的學習，有助于患者隨時學習卒中康復護理知識，提升了患者及家屬自我護理技能，增加了健康管理的知識水平[13]。本研究結果表明，觀察組出院后6個月的自我護理能力顯著優于對照組(P<0.01)。多項研究結果表明，延續護理模式可以減少其他急性后護理的數量和護理的總成本，改善患者健康結局[14-16]，與本研究結果一致。

3.2區域醫聯體延續護理模式的實施可提升腦卒中患者的生活質量 提高生活質量不僅是腦卒中患者的康復終極目標,也是評價腦卒中延續康復方案效果的依據。本研究結果提示，出院后6個月觀察組生活質量評分顯著高于對照組(P<0.01)，說明實施區域醫聯體的醫院-社區-家庭延續性護理優于常規護理。本研究通過組建區域醫聯體團隊，聯動醫院-社區資源，結合線上咨詢、線下授課、電話隨訪、居家訪視等多種措施，為腦卒中出院后患者提供康復信息、滿足患者及家屬的需求，加強與患者的溝通和交流，了解患者心理狀況，及時進行心理護理，幫助提高了患者的自護能力，進而提高了其生活質量，改善其健康結局，與有關研究結果[15-18]相似。

4 小結

本研究結果顯示，實施區域醫聯體的延續護理模式可以提高腦卒中患者的自我護理能力，提升其生活質量。在未來研究中，可爭取多種形式的社會力量的參與，促進患者的康復。