上海市孕產婦心理健康服務體系現況分析

魏雪輝 林凌 張宴萍

摘 要 孕產婦的心理健康問題已然是全球公共衛生問題，國內報道產后抑郁率為7.3%～34.9%，整個妊娠期抑郁發生率約為15%～25%，上海產后抑郁發生率約為10.9%，且有逐年上升趨勢，嚴重危害孕產婦的健康。與孕產婦系統管理網絡體系相比較，孕產婦心理健康服務體系仍有待完善。通過對當前上海市孕產婦心理健康服務體系的現況進行闡述分析，剖析存在的問題并提出相關工作建議，供有關同行和部門參考。

關鍵詞 孕產婦；心理健康；服務體系；現況

中圖分類號：R715.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）22-0014-04

Analysis of the current situation of mental health service system for pregnant women in Shanghai

WEI Xuehui1， LIN Ling2， ZHANG Yanping3

（1. Industrial Zone Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201506， China； 2. Department of Gynecology and Children of Industrial Zone Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201506， China； 3. Department of Prevention and Treatment of Jinshan Mental Health Center， Shanghai 201515， China）

ABSTRACT The mental health problem of pregnant women has became a global public health problem. The domestic reported postpartum depression rate is 7.3%～34.9%， and the incidence of depression during pregnancy is about 15%～25%. The incidence of postpartum depression in Shanghai is about 10.9%， and there is an upward trend year by year， which seriously endangers the health of pregnant women. Compared with the maternal system management network system， the maternal mental health service system still needs to be improved. Through the analysis of the current situation of maternal mental health service system in Shanghai， this paper analyzes the existing problems and puts forward relevant suggestions for the reference of relevant peers and departments.

KEY WORDS pregnant women； mental health； service system； current situation

2019年上海地區孕產婦死亡率為3.51/10萬，處于世界發達國家和地區領先水平[1]，這樣的成績離不開完善的孕產婦保健服務體系。上海建有覆蓋全部孕產婦的三級保健服務網絡，為孕產婦的生理健康提供了堅實保障[1-2]。相比之下，孕產婦的心理健康服務體系則有待完善。目前，孕產婦的心理健康問題已然是全球公共衛生問題，據全球流行病學調查顯示，產后抑郁全球流行率為0.1%～26.3%[3]，國內報道產后抑郁率為7.3%～34.9%[4]，整個妊娠期抑郁發生率約為15%～25%[5]。

從落實《健康上海行動（2019—2030年）》[6]和確保孕產婦全面健康的角度，上海加強孕產婦心理健康服務體系建設勢在必行。本文對當前上海市孕產婦心理健康服務體系的現況進行闡述分析，剖析存在的問題并提出相關建議，供有關同行和部門參考。

1 孕產婦心理健康問題

研究表明，女性在孕產期容易出現焦慮、抑郁和恐懼等不良情緒，尤以抑郁癥較為常見[7-9]。孕產期抑郁分為產前和產后兩個階段，主要臨床表現為情緒低落、興趣減退、苦悶、沮喪，甚至出現自殺的念頭，嚴重危害孕產婦健康。流行病學調查顯示，我國產前抑郁率約為5.5%～23.1%[10]，產后抑郁率約為10.7%[4]。通常認為抑郁發生率隨孕周的增加而逐漸增高[11]，主要發生于產后6周內[12-13]。上海產后抑郁發生率約為10.9%，且有逐年上升趨勢[14]。有過產前抑郁經歷的孕婦發生產后抑郁的概率較高[11]，說明產前抑郁是產后抑郁的高危因素。

2 孕產婦心理健康服務體系

2.1 國際孕產婦心理健康服務現況

針對孕產婦心理健康，WHO有循證依據的干預措施主要包括：（1）評估精神社會問題；（2）孕前和孕期提供教育和心理衛生咨詢；（3）對有抑郁癥并計劃妊娠的育齡婦女提供咨詢、治療和管理服務；（4）加強社區網絡和促進婦女的教育、經濟地位等。英國的孕產婦心理保健推薦在產前了解孕婦的精神疾病史，在產后4～6周和3～4個月了解產婦的情緒和行為狀態，發現問題及時轉介專業人員[15]。澳大利亞推薦應用產前危險因素調查表和產后危險調查表對孕產婦進行篩查[16]。美國建議在孕婦6～8周、28周和產后詢問其精神病史、用藥情況和有無焦慮抑郁情緒，并應用愛丁堡產后抑郁量表進行早期篩查[17]。

2.2 我國心理健康服務體系建設

我國政府在“十二五”期間就提出關注孕產婦心理健康，《中國婦女發展綱要（2011—2020）》[18]和2011年第1版的《孕前和孕期保健指南》[19]也提出加強孕產期心理保健服務。2016年國家衛生健康委員會、中共中央宣傳部等22個部門聯合印發的《關于加強心理健康服務的指導意見》[20]提出關注重點人群的心理健康服務需求，對加強心理健康服務體系建設具有里程碑式意義。2018年，國家衛生健康委員會、中國共產黨中央委員會政法委員會等10個部門聯合印發的《全國社會心理服務體系建設試點工作方案》[21]提出關注孕產婦的心理健康狀況，并在全國范圍內開展社會心理服務體系建設。

2.3 上海市孕產婦心理健康服務現況

上海市孕產婦心理健康服務體系涉及孕產期保健和心理健康兩大條線，孕產期保健由上海市衛生健康委員會婦幼健康處分管、上海市婦幼保健中心牽頭開展，心理健康由上海市衛生健康委員會疾病預防控制處分管、上海市精神衛生中心牽頭開展。

孕產期保健主要包括6個階段服務內容。（1）孕前：健康教育與咨詢、醫學檢查、健康狀況評估和健康指導；（2）孕早期：孕情監測、早孕建冊、妊娠風險篩查和健康教育；（3）孕中期：產前檢查與疾病篩查、產前診斷和健康教育等；（4）孕晚期：產科復診、健康評估和分娩評估等；（5）分娩期：根據所處產程提供相應服務；（6）產褥期：產后風險評估、家庭訪視和產后42 d產科復查等。各階段分別由社區衛生服務中心、助產醫療機構和婦幼保健中心按照《上海市孕產婦保健工作規范》[22]提供相應服務，但均未涉及心理健康服務。

上海市從2015年探索建立針對孕產婦的心理健康服務體系。《上海市加強公共衛生體系建設三年行動計劃（2015—2017年）的指導意見》[23]顯示，重點建設項目包括孕產婦心理保健和心理干預技術研究，建設內容主要包括編寫孕產婦心理保健讀本、制作相關課程、開展心理問題篩查評估、建立從婦產科到心理咨詢門診和精神專科的轉介機制等。2018年起，上海市16個區陸續開展了社會心理服務體系建設試點。以金山區為例，2020年5月金山區衛生健康委員會啟動實施了金山區孕產婦心理健康促進項目，選取了金山工業區社區衛生服務中心等作為社區試點單位、金山區亭林醫院等作為助產醫療機構試點單位，從夯實服務網絡、完善工作流程、健全工作機制和培養專業隊伍等方面進一步完善孕產婦心理健康服務體系。

3 當前主要問題

3.1 心理健康服務未納入孕產婦保健體系

盡管《孕前和孕期保健指南（2018）》[24]提出了應保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產后心理問題的發生，但各級醫療機構鮮少主動開展孕產期心理健康保健服務，基層醫療機構的心理健康服務也并非針對孕產婦人群進行。

3.2 非精神專科醫療機構缺乏心理健康服務能力

盡管《各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南》《三級和二級婦幼保健院評審標準（2016版）》[25-26]等文件提出相關醫療機構應開展孕產婦心理健康保健服務，但對綜合性醫療機構和社區衛生服務中心應設置怎樣的診室、開展哪些孕產婦心理健康服務并沒有明確規定。除精神專科醫療機構具備心理咨詢和精神疾病診斷能力外，綜合性醫療機構、婦幼保健機構和基層醫療機構普遍缺乏相應專業能力，非精神專科醫療機構醫務人員對孕產婦常見精神疾病的識別率也較低[27]，且并未和精神專科醫療機構建立有效的轉、會診制度。

3.3 民眾普遍對孕產期心理健康缺乏認知

研究顯示，73.66%的孕婦想接受心理健康服務[14]，與此同時，大眾群體對孕產婦心理健康問題的知曉率卻較低[28-29]。受社會大眾普遍對心理健康問題的偏見影響，孕產婦即使出現心理健康問題，也常常拒絕前往精神專科醫療機構接受治療，但在非精神專科醫療機構又不能獲得相應服務，導致孕產婦有抑郁等心理健康問題時“求醫無門”[30]。此外，產前的心理健康問題容易與妊娠期的反應相混淆，缺乏專業識別能力的孕產婦及家屬常常容易忽略，未能采取必要的干預措施，甚至導致嚴重的后果。

4 工作建議

4.1 將心理健康服務融入孕產婦保健體系

從早孕建冊開始，社區衛生服務中心婦幼保健醫師應通過量表、訪談等方式對孕婦進行心理健康評估，評估結果分為暫無風險、有風險和高風險，并為孕婦建立心理健康檔案和記錄評估結果。對高風險孕婦，社區衛生服務中心婦幼保健醫師直接轉介至精神專科醫療機構進行再評估，如評估結果依然為高風險，由精神專科醫師直接給予專科診療服務。對有風險和暫無風險的孕婦，社區衛生服務中心婦幼保健醫師為其預約助產醫療機構產科，由產科醫師進行再次評估，再評估結果為無風險的，由助產醫療機構孕婦學校對其進行孕婦常規健康教育；再評估結果為有風險的，建立干預隊列，由助產醫療機構和精神專科醫療機構協同提供系統性、針對性的干預服務。助產醫療機構可在每次產檢時（孕中期、孕晚期至少各1次）對孕婦進行心理健康評估，評估為有風險者均可列入干預隊列。社區衛生服務中心在產后訪視時對產婦開展心理健康評估，由精神專科醫療機構提供轉介支持，積極防范產后抑郁的發生。

4.2 健全心理健康服務網絡

建立由社區衛生服務中心、助產醫療機構和精神專科醫療機構組成的孕產婦心理健康促進三級服務網絡，并與現有的孕產婦保健體系進行融合。從事社區婦幼保健工作的醫務人員應接受孕產婦心理健康服務專項培訓，使其具備孕產婦常見心理健康問題識別能力。助產醫療機構應開設心理門診，加大心理治療師培養力度，為孕產婦提供心理咨詢和干預服務。精神專科醫療機構專業醫師可通過多點執業或專家咨詢等形式充實助產醫療機構的專業人才隊伍，共同建立孕產婦心理健康干預團隊，為有風險或高風險的孕產婦提供心理健康干預。

建立孕產婦心理健康干預分級轉診機制。助產醫療機構產科門診再次評估結果依然為有風險的孕產婦，轉介至本機構心理門診做進一步的篩查和干預，超出心理門診服務能力的，則由精神專科醫療機構提供轉會診服務。社區產后訪視發現有抑郁傾向的，可轉介至綜合性醫療機構或精神專科醫療機構心理門診做進一步篩查。

4.3 加強孕產婦心理健康宣教

專家共識認為，系統的心理健康教育能夠有效改善孕婦的抑郁、焦慮情緒[31-32]。健康教育應貫穿生育全過程，宣傳的重點應包括孕產婦的心理特點、常見心理問題及影響因素、抑郁焦慮等癥狀的識別和常用心理保健方法等，切實提升孕產婦及其主要家庭成員對孕產期心理問題的認知水平。社區衛生服務中心應在常規健康教育中增加孕產婦心理健康內容，并通過微信公眾號、宣傳欄和折頁等形式開展長期宣傳教育。針對早孕建冊、產檢、產后等任意時期心理健康評估為有風險或高風險的孕產婦，社區衛生服務中心應給予個性化健康教育和心理輔導。

建議將孕產期心理保健知識與技能納入助產醫療機構孕婦學校的常規授課內容中，包括但不限于孕期常見情緒問題、情緒異常的自我識別、負性情緒的緩解、孕期健康生活、如何面對分娩、新生兒護理和產后恢復等。

我國孕產婦心理健康問題已不容忽視，伴隨三孩生育政策的實施，孕產婦高齡化和孕產婦心理健康等問題將會愈來愈突出[9]。從體系上加強能力建設、保障孕產婦心理健康具有重要的現實意義，建議有關方面切實加強機構能力建設和人才隊伍培養，建立跨條線、醫防融合的孕產婦心理健康服務體系，促進母嬰全面健康。

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