綜合護理干預在老年房顫病人第二代冷凍球囊消融術中的應用

第二代冷凍球囊消融(cryoballoon ablation，CBA)是新近發展起來的針對心房顫動(房顫)的一種成熟的手術方式[1]，其原理是通過液態制冷劑的吸熱蒸發帶走目標組織的熱量，使該病變部位溫度降低，破壞異常電生理性質的組織，從而消除房顫的根源[2]。然而，CBA術中可因低溫導致胸痛等不良反應，即使在常規使用鎮痛藥物的情況下，仍會因為藥物劑量不足或病人個體對藥物的敏感性差，給病人帶來較差的心理感受，老年病人中尤為常見，嚴重時影響手術進程，導致手術并發癥。本研究對行CBA術的老年房顫病人實施綜合護理干預措施，該護理干預是以老年房顫病人身體狀況為基礎而采取的一系列針對性的護理措施，旨在減輕病人術中胸痛程度，控制鎮痛藥物使用劑量，減少不良反應發生。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選我院2019年8月至2020年12月行CBA術治療的房顫病人106例，男73例，女33例，年齡(69.0± 5.8)歲。采用隨機數字表法分為試驗組(n=53)和對照組(n=53)。納入標準：(1)擇期行CBA的房顫病人；(2)年齡≥60歲；(3)愿意參加此研究并配合的病人。排除標準：(1)聽力障礙的病人；(2)溝通障礙、不配合的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：實施常規護理。病區護士按照醫囑實施術前術后的護理，包括術前向病人簡單講解相關疾病知識，告知術前準備注意事項；術后觀察穿刺處傷口情況，記錄生命體征；出院前告知飲食、活動、服藥等相關注意事項。

1.2.2 試驗組：在對照組基礎上實施綜合護理干預(由導管室護士實施)。具體措施如下：(1)術前訪視：由導管室護士在手術前1 d對病人進行床邊訪視及全面評估，包括對相關疾病知識和手術知識的了解程度、對手術的耐受性、既往疼痛經歷等。根據評估結果，對病人采取有針對性的健康教育，著重個體化疼痛宣教。為病人講解CBA的基本原理、手術過程、術中可能出現的不適、需要病人配合的注意事項、疼痛數字評分方法、深呼吸放松技術等。通過手機觀看CBA手術視頻，讓病人直觀了解手術過程。(2)心理護理：了解病人的心理狀態，對手術產生恐懼和焦慮的病人給予精神鼓勵和安慰。選取合適的音樂讓病人循環收聽，減輕其焦慮情緒；對入睡困難的病人，在術前晚22:00給予催眠藥物口服，保證良好睡眠，增加手術耐受性，提高手術成功率。(3)導管室優質護理：病人手術當天提前10～20 min接到導管室等候區，使用狀態焦慮量表對病人進行心理評估。等候區循環播放CBA圍術期宣教視頻，并備有書刊和當日報紙供病人翻看。手術前，協助病人如廁，排空大小便。病人進導管間前，調節室內溫度22～24 ℃。使用加溫至37 ℃的碘伏消毒液進行手術區域消毒，局部麻醉時統一使用1 mL注射器針頭注射利多卡因，減輕病人疼痛感。在動靜脈穿刺時，護士站在病人的右側，輕撫病人右側肩膀，指導病人做深呼吸，穿刺成功后給病人帶上耳機，收聽音樂至手術結束。手術過程中，護士密切關注病人生命體征，觀察病人面色、表情，聽取病人主訴，做出快速、準確的處理。(4)術后回訪：術后第2天，導管室護士對病人進行術后回訪，評估病人精神狀態，評估狀態焦慮量表得分、傷口、飲食、活動及術后并發癥發生情況，根據評估結果，提出針對性的活動指導方案及健康宣教。

1.3 評價指標 (1)病人手術前后的焦慮情況：采用狀態-特質焦慮量表(STAI)[3]中狀態焦慮量表(S-AI)進行評定。該量表主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經質的體驗或感受，可用來評價應激情況下的焦慮狀態。共20個條目，采用4級評分法，評分越高，表明越焦慮。(2)疼痛程度：采用數字評分法(NRS)[4]評估病人的胸痛程度，該量表由0～10標記，0表示無痛，10表示最痛，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。(3)不良反應：觀察并記錄病人的不良反應，包括惡心、嘔吐、迷走神經反射等癥狀。(4)鎮痛藥物使用劑量：統計術中芬太尼使用劑量。(5)病人滿意度：滿意度問卷由導管室自行設計，包括服務態度、溝通技巧、宣教方法、護理指導4個方面共10個條目，每個條目滿分10分，共計100分。總分<60分為不滿意，60～79分為一般，80～89分為滿意，≥90分為非常滿意。非常滿意及滿意記為滿意。

2 結果

2.1 2組病人臨床資料比較 2組病人年齡、性別、BMI及文化程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n，%，n=53)

2.2 2組病人CBA術中疼痛程度、芬太尼劑量及不良反應比較 2組病人在消融左上肺靜脈(left superior pulmonary vein，LSPV)、左下肺靜脈(left，inferior pulmonary vein，LIPV)、右上肺靜脈(right superior pulmonary vein，RSPV)及右下肺靜脈(right inferior pulmonary vein，RIPV)時NRS評分比較，試驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。試驗組術中芬太尼用量顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。2組病人術中惡心、嘔吐及迷走神經反射發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

觀察指標時間對照組試驗組NRS評分(分)LSPV消融時2.2±1.21.7±0.6**LIPV消融時2.6±0.92.2±0.6**RSPV消融時2.3±1.11.8±0.6**RIPV消融時1.9±1.41.4±0.7*迷走反射(n,%)LSPV消融時18(34.0)13(24.5)LIPV消融時10(18.9)7(13.2)RSPV消融時2(3.8)1(1.9)RIPV消融時00芬太尼劑量(μg)86.0±24.672.5±22.0**惡心(n,%)6(11.3)4(7.5)嘔吐(n,%)3(5.6)1(1.9)注:與對照組比較,*P<0.05,** P<0.01

2.3 2組病人術前、術后焦慮評分比較 試驗組術前及術后焦慮評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組病人術前及術后焦慮評分比較分，n=53)

2.4 2組病人對護理滿意度比較 試驗組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人護理滿意度比較(n，%，n=53)

3 討論

CBA術中因低溫引起的胸痛不可避免，術中常規靜脈使用阿片類受體激動劑——芬太尼。雖然阿片類藥物對圍手術期急性疼痛具有快速、有效鎮痛的作用，但老年病人生理機能脆弱，重要器官功能儲備下降，藥物治療安全窗窄，對藥物的治療反應個體差異大，藥物不良反應增多，因此專家共識一致認為對于老年病人應盡量減少或不使用阿片類鎮痛藥物，積極采用多模式鎮痛[5]。多模式鎮痛包括藥物治療和非藥物治療，后者主要包括冰敷、針灸、經皮神經電刺激(TENS)、物理治療(按摩等)、心理和認知行為干預等[6]。

綜合護理在近年來被逐漸用于臨床護理中，其實質是一系列護理干預措施的綜合體現，在本研究中主要包括術前訪視、心理護理、導管室優質護理、術后回訪等護理服務。通過術前訪視，可以詳細了解病人合并癥情況、既往用藥史、有無慢性疼痛、藥物濫用等，并給予個體化術前疼痛宣教。個體化術前疼痛宣教能有效降低阿片類藥物用量，減輕焦慮[5]。同時，本研究術中對老年房顫病人實施音樂療法，亦取得滿意效果。既往研究[7]顯示，音樂療法能夠緩解疼痛刺激且抑制疼痛性神經興奮，起到緩解疼痛的作用，干預效果比平靜休息更好，并可減少阿片類藥物的使用。本研究結果亦表明，綜合護理干預能有效減輕老年病人術中胸痛程度，進而減少了芬太尼的使用劑量。

惡心、嘔吐是芬太尼最常見的不良反應[5]，也是迷走神經反射最多見的臨床表現。本研究顯示，試驗組雖較對照組疼痛明顯減輕，且芬太尼使用劑量減少，但綜合護理干預仍未能有效減少迷走神經反射及惡心、嘔吐發生率。既往研究發現[8]，在消融左側肺靜脈(尤其是LSPV)時，可能會影響鄰近支配心臟的迷走神經纖維及心臟自主神經節[9]，繼而引發心率過慢、血壓過低等迷走神經反射。因此,目前多數術者認為，CBA術中發生迷走神經反射，疼痛刺激只是誘發因素之一，原因更多可能與消融部位相關。

本研究結果亦顯示，綜合護理干預可改善老年房顫病人圍術期的焦慮狀態，提高護理滿意度。分析原因如下：通過術前訪視，了解病人心理感受，有針對性地實施心理疏導；病人進入導管室，采取一系列的優質護理措施，如等候區觀看手術視頻；術中關注病人感受，調節室溫、碘伏消毒液加溫、穿刺時指導使用放松技術等護理服務，可使病人感到被尊敬和被關心，在心理上獲得滿足感和安全感，對手術充滿信心，因此能安靜、順利地接受手術。術后回訪是導管室護理工作的有效補充，是優質護理服務工作的延續，通過術后回訪了解病人術后恢復情況，有無并發癥，并給予針對性健康指導，強化老年病人的健康意識和行為，促進疾病早日康復。此項措施得到病人及家屬的一致好評。

術前訪視作為手術室整體護理工作的一項重要內容，其減少病人焦慮、恐懼心理的效果已被充分肯定[10-11]，因此綜合護理干預中術前訪視必不可少。而優質護理實現了由被動模式到主動模式的轉變，真正體現了“以病人為中心”的優質護理服務理念，從而使病人對護理服務的滿意程度得到顯著提升，降低護患糾紛的發生[12]。

綜上所述，對行CBA術的老年房顫病人給予綜合護理干預，可有效緩解病人焦慮狀態，減輕手術帶來的疼痛，從而減少鎮痛藥使用劑量，有利于促進術后康復；同時也增加了醫患溝通、合作，促進病人在圍手術期中依從性的提高，并提高對醫務人員的信任度和對護理服務的滿意度。