外籍血液病患者行嵌合抗原受體修飾T細胞治療的護理

王魯星，金愛云，嚴佳麗，蔡凌霞，丁淑怡，章建麗，胡永仙

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

嵌合抗原受體修飾T細胞(chimeric antigen receptor-transduced T cell，CAR-T)免疫療法是近年來迅速發展的抗腫瘤免疫療法，其原理是經嵌合抗原受體修飾的T細胞能特異性識別靶抗原，并能脫離主要組織相容性復合體的限制，單獨執行殺傷靶細胞的功能[1]。CAR-T治療作為一種新穎的細胞免疫治療方法，在臨床已成功用于治療多種血液疾病，如急性淋巴細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤等[2]。我國接受CAR-T治療主要是本國患者，外籍患者較少見，因語言和文化差異護理難度高于本國患者。2018年7月至2020年2月，浙江大學醫學院附屬第一醫院血液科共收治9例行CAR-T治療的外籍患者，經治療與護理均順利出院，現將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例患者，男4例，女5例;年齡43～71歲，平均年齡(59±8)歲。7例為多發性骨髓瘤，其中6例兩次自體干細胞移植后均復發，1例行多次化療及放療后新出現右側脊柱旁(T3～T4水平)腫塊浸潤并壓迫脊柱；2例為彌漫大B細胞淋巴瘤復發難治型，Deauville評分5分[3]。7例由于腫瘤侵犯導致癌痛，需長期服用止痛藥。2例患者有腎功能不全病史，7例無基礎疾病史。5例以色列患者信奉猶太教，2例黎巴嫩患者信奉基督教，1例馬來西亞患者信奉伊斯蘭教，1例新加坡患者無宗教信仰。9例患者在CAR-T細胞治療前完善相關檢查。

1.2 治療與轉歸

9例均接受了CAR-T細胞的采集并制備成功，氟達拉濱+環磷酰胺(FC)方案預處理后給予CAR-T細胞回輸，過程順利，CAR-T細胞回輸后4例患者出現3級細胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome，CRS)，4例患者出現2級CRS，1例患者出現1級CRS。1例腎功能不全的患者出現少尿及重度水腫；1例患者出現嚴重的毛細血管滲漏綜合征，B超顯示大量胸水。經治療和護理，5例完全緩解，3例部分緩解，1例未緩解。9例患者病情穩定后均安全回國。

2 護理

2.1 溝通

有效的溝通是治療與優質護理的基礎[4]。醫院擁有專業的翻譯體系，將宣教、知情同意書、告知書等翻譯成患者能理解的版本。9例患者及家屬均無英語溝通障礙，且3例患者帶有隨身翻譯人員，本科室指定一位英語流利的博士協助外籍患者辦理入院、檢查、出院等。合理排班，外籍患者的責任護士要求英語四級以上并有英語溝通能力。為提高護患溝通效率，將常用詞匯制作成英語口袋卡片，醫學專業術語借助微信平臺進行翻譯[5]。非語言溝通具有較強的表現力、吸引力，可以跨越語言不通的障礙，彌補語言溝通的缺陷。護士在與患者溝通中靈活且適當應用非語言溝通，如輕拍肩膀、眼神肯定、擁抱等，以促進有效溝通。

2.2 多元文化護理

多元文化護理亦稱跨文化護理，是指護士依據護理對象的世界觀、價值觀、宗教信仰、生活習慣等采取個性化的護理方式，以滿足不同文化背景患者的需求。調查研究顯示，外籍患者對多元文化護理需求迫切，尤其重視宗教信仰、風俗禁忌等方面內容[6]。為滿足外籍患者對多元文化護理的需求，在入科前由主管醫生提前通知護士，告知患者的國籍、語言、病情等。醫護人員共同組織學習該患者所在國家相關文化、宗教信仰、風俗禁忌等。護士運用“日升模式”即采取責任護士首接負責制，對患者進行價值信念、宗教信仰等17項多元文化護理評估，確定患者文化差異性需求，針對患者問題、制定護理計劃并實施個性化的護理措施。5例患者信奉猶太教，猶太教遵行飲食誡命，如奶與肉不可以同食，嚴禁吃血、豬肉、無鱗魚類及其他被禁止的食物，責任護士及時與膳食科溝通避免使用此類食物。2例患者信奉基督教，忌諱數字13和星期五，護士及醫生進行骨髓穿刺術、深靜脈置管等侵入性操作時避開此時間段，尊重且不妨礙患者的宗教活動，給予患者充分的時間及空間。1例患者信奉伊斯蘭教，注重禮節，護士及醫生進入病房時先征得患者同意。外籍患者治療結束后，為患者提供送別會，互送祝福及禮物，提高患者異地就醫滿意度。

2.3 疼痛管理

為了減少反復穿刺的痛苦，對本組患者統一以三腔深靜脈導管中白色的腔為采血專用。同時對患者實施預鎮痛?！邦A鎮痛”理念是指在刺激性操作前給予鎮痛劑以減輕患者疼痛。本組患者在進行CAR-T細胞輸注前給予留置三腔深靜脈導管，操作者置管前與患者溝通，加強患者對操作者的信任，使患者放松。責任護士在患者穿刺部位涂復方利多卡因軟膏1.5 g/10 cm2，涂抹范圍約為2 cm×2 cm，而后其上覆蓋透明敷貼，1 h后取下敷貼，協助醫生進行深靜脈穿刺[7]。穿刺結束后患者表示滿意。

2.4 輸注CAR-T細胞的護理

CAR-T細胞回輸前責任護士宣教輸注過程及輸注后可能出現的相關癥狀，給患者充分的心理準備，同時評估患者的生命體征，開通靜脈通路。CAR-T細胞輸注時用輸液泵維持30 min，責任護士陪在床邊且每2～3 min搖勻CAR-T細胞，避免凝聚。密切觀察患者輸注過程中有無不良反應發生。9例患者CAR-T細胞輸注過程順利，生命體征平穩，無寒戰發冷、發熱、變態反應、惡心嘔吐等不良反應。

2.5 細胞因子釋放綜合征的護理

細胞因子釋放綜合征為CAR-T回輸后常見的并發癥，早期常出現發熱，與CAR-T細胞在體內的持續擴增釋放炎性介質相關，合并嚴重感染者可出現感染性休克、多器官功能衰竭等[8]。

2.5.1高熱的護理

患者入院后均入住百級層流床，實行保護性隔離，護士及醫生進入病房穿一次性隔離衣，CAR-T細胞輸注后每天3次監測體溫，體溫>38.5℃予心電監護，每小時測量生命體征，遵醫囑抽血查血培養、超敏C反應蛋白、降鈣素。腎功能指標正常者予布洛芬口服液退熱，腎功能不全的患者給予吲哚美辛栓及撲熱息痛片退熱。用藥前避免著涼，密切監測患者血壓、尿量的變化，及時遵醫囑補充液體。根據血培養的結果采取相應的隔離措施，遵醫囑合理應用抗生素。每天關注患者的血常規、細胞因子、鐵蛋白等指標，48 h內體溫<38℃，SpO2>95%，脈搏<100次/min，病情穩定，遵醫囑予停心電監護，改每天3次監測體溫。本組9例患者均出現不同程度的發熱，體溫在38.3～40.2℃，其中7例患者通過冰塊、退熱貼、冰毯等物理降溫及服用非甾體類藥物后體溫降至37.5℃以下。1例患者CAR-T回輸后第5天，用退熱藥后12 h體溫仍維持38.0℃以上，心率123次/min，鈉尿肽1 394 ng/L,白細胞介素-6 485 pg/ml，鐵蛋白>40 000 mg/ml，遵醫囑予輸注白細胞介素-6受體拮抗劑，輸注結束24 h后體溫降至36.8℃，心率90次/min，鈉尿肽 631 ng/L,白細胞介素-6 173.87 pg/ml。1例患者CAR-T回輸后第2天，體溫40.1℃，心率132次/min，血壓132/80 mmHg，四肢末梢溫度濕冷，組織滲漏嚴重，全身重度水腫，CRS處于3級，予多次輸注血漿擴充血容量，血漿應用后呋塞米利尿，予輸注白細胞介素-6受體拮抗劑，后體溫逐漸下降，CAR-T回輸后第9天患者體溫維持在37℃左右，全身水腫消退。

2.5.2急性腎功能衰竭的護理

本組1例患者血肌酐呈進行性升高，肝腎功能檢查顯示：肌酐664 μmol/L，白蛋白26.8 g/L，球蛋白18.3 g/L，24 h尿量150 ml，全身重度水腫，考慮腫瘤溶解及CRS相關，予間斷性血液透析。血液透析過程中予心電監護，及時記錄患者生命體征，密切關注24 h出入量、肌酐變化，警惕并預防失衡綜合征、變態反應、血壓異常、心律失常等并發癥的發生。密切關注輸液滴速，監測電解質濃度的變化，嚴密監測生命體征、口渴、脫水及水腫情況。本例患者經5次血液透析后，復查肌酐583 μmol/L，全身水腫消退，每天24 h尿量維持在1 200 ml左右，病情穩定。

2.5.3毛細血管滲漏綜合征的護理

本組1例患者在CAR-T細胞輸注后第2天，白蛋白27.9 g/L，雙下肢進行性凹陷性水腫加重；輸注后第5天，患者突然出現胸悶氣促，白蛋白26.9 g/L，B超顯示右側胸腔大量胸水，責任護士立即給予患者心電監護，監測心率、血壓、SpO2，觀察患者的水腫情況，準確記錄患者24 h出入量，每4 h統計1次，嚴密觀察患者的呼吸狀態。協助醫生置入胸腔中心靜脈導管(胸腔ARROW管)，引流出800 ml淡血性液體后患者胸悶緩解。根據B超檢查并結合患者病情，協助醫生定期予胸水引流。胸腔ARROW管留置期間，護士每班檢查并記錄導管的刻度、滲血、滲液、敷貼情況，若無異常每7 d更換敷料，有卷邊、感染等異常情況及時更換敷料。CAR-T細胞輸注第20天，復查白蛋白為40.3 g/L，患者無胸悶氣促，肺部癥狀較前緩解，雙下肢水腫消退，復查胸部CT示胸腔積液較前減少，胸腔ARROW管留置第18天無胸水引出，予拔出胸腔ARROW管，轉至干部病房繼續治療，兩周后安全回國。

3 小結

對于外籍血液病患者行CAR-T治療的護理要點為：實施跨文化護理，有效溝通，注重宗教信仰及飲食習慣的護理差異性，做好疼痛護理及輸注CAR-T細胞的護理，密切監測患者生命體征，重視細胞因子釋放綜合征所致的高熱、毛細血管滲漏綜合征、腎功能衰竭等并發癥的護理。