眼球破裂傷合并輸入性惡性瘧1例的跨學科照護

許素惠，蔡海燕，陳 芳，李素娟，張 珮，潘麗文，蘭美娟

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

眼球破裂傷是眼在外傷后引起解剖結構及組織功能重度損害的一類眼病。眼球破裂傷往往病情嚴重，傷及玻璃體和視網膜造成眼內容物缺失和眼球結構紊亂，如治療不及時，將造成視力嚴重喪失、眼球萎縮，甚至摘除眼球[1]。復雜的眼球破裂傷需多次手術治療，治療過程繁雜，但手術是目前幫助患者保留眼球和恢復部分視力的有效治療手段[2]。瘧疾是由瘧原蟲感染引起的嚴重危害身體健康的蟲媒傳染病，在全球致死的寄生蟲病中居第1 位[3]。瘧疾分為間日瘧、三日瘧、卵圓瘧和惡性瘧，在境外輸入性瘧疾病例中，輸入性惡性瘧是病死率最高的瘧疾類型之一[4]。自2010年原衛生部發布《中國消除瘧疾行動計劃(2010-2020年)》以來，瘧疾疫情得到有效控制，本地瘧疾病例數逐年下降，2017 年，中國已無本地瘧疾病例報道[5]。隨著人口流動性的增加，輸入性致病性瘧原蟲感染的威脅仍然存在[6]。2019年 7月6日，浙江大學醫學院附屬第二醫院眼科中心收治1例嚴重眼球破裂傷患者，在眼科治療過程中突發惡性瘧，經過跨醫院跨學科的治療與護理，取得較好的效果。現報道如下。

1 病例簡介

患者，男，45歲，浙江省桐廬縣人。2017年去非洲某國經商，2019年7月1日在當地遭遇綁架，期間被槍托砸傷右眼，當即右眼疼痛、流血伴有視物障礙。患者60 h后被當地政府解救送往當地醫院，診斷眼球嚴重破裂傷，有眼內感染的風險，建議眼球摘除。簡單眼部包扎后患者回國治療。7月6日凌晨患者就診于浙江大學醫學院附屬第二醫院急診科，診斷為“右眼眼球破裂傷伴眼內組織脫出、右眼眼內感染”。急診行右眼球破裂傷清創縫合術聯合眼球內抗生素注射術，術畢收住入院。入院查體：全身無其他暴力傷，右眼視力光感，球結膜充血水腫縫線在位，角膜水腫混濁伴大范圍上皮剝脫，眼前房淺，眼內細節不清。實驗室檢查：白細胞4.1×109/L，淋巴細胞13.8%，單核細胞1.9%，中性粒細胞84.3%。眼部B超提示：右眼玻璃體血性混濁，右眼視網膜脈絡膜脫離伴脈絡膜下出血。入院后積極抗感染及營養、心理支持，擬1周后施行玻璃體切除視網膜修復手術。7月10日患者突發發熱、寒戰，體溫39℃，精神軟。分析患者來自非洲某國，屬惡性瘧高發區，并明確被蚊蟲叮咬史，考慮輸入性惡性瘧感染可能。采取隔離措施，給予物理降溫和補液治療，并行急查外周血涂片瘧原蟲鏡檢，結果顯示瘧原蟲陽性，診斷為輸入性惡性瘧。感染科急會診后轉入杭州市傳染病專科醫院進行抗惡性瘧規范治療。7月19日患者全身感染癥狀消失，復查血涂片瘧原蟲鏡檢陰性，同時眼部腫脹基本消退。再次轉入浙江大學醫學院附屬第二醫院在眼球后神經阻滯麻醉下行玻璃體積血清除、視網膜修復聯合硅油填充手術，手術順利。7月26日患者步行出院。術后醫囑保持俯臥位1個月，以利用硅油的浮力頂壓顳側頂部脫離的視網膜復位。3個月復查視網膜復位良好，再次入院，在局部麻醉下行右眼硅油取出術。術后4個月復查，患者視力恢復到矯正視力 0.5。術后半年隨訪，術眼視力穩定，未發生惡性瘧再燃。

2 護理

2.1 復雜眼球破裂傷的早期護理

患者被槍托砸傷眼球，右眼眼球大范圍破裂，眼內容物大量流出，角膜、晶狀體、視網膜受到嚴重損傷；某國當地醫院醫療水平有限，受傷眼球未得到及時治療；患者乘機輾轉20多個小時，眼部創口暴露時間過長，存在眼內炎風險，患眼將視力喪失甚至眼球摘除，同時引起另一側眼感染，導致交感性眼炎。因此，需采取及時有效的救治。急診手術入院后護士給予患眼包扎，并加以眼罩保護，臥床休息，協助生活照護。囑患者避免突然改變體位及眼球大幅度轉動，給予多維生素、粗纖維飲食，保持大便通暢，以免腹壓增加導致眼壓波動。注意用眼衛生，規范應用眼藥。密切觀察生命體征，每日上午檢查眼壓，傷口有無滲血，患眼有無腫脹，及時予以換藥。患者積極配合各項治療與護理，為行進一步手術做準備。

2.2 輸入性惡性瘧護理

入院后第4天，患者突發發熱、寒戰，體溫39℃。檢查患側眼部情況：眼前房透明、無混濁，未見明顯充血腫脹等感染癥狀；流行病學調查：患者在非洲某國定居兩年余，有明確的蚊蟲叮咬病史。急診血常規等及外周血涂片瘧原蟲鏡檢：血涂片鏡檢顯示瘧原蟲陽性，請醫院感染科會診，確診為惡性瘧，依據我國《傳染病防治法》規定的傳染病分類方法，惡性瘧屬于乙類傳染病。患者確診為輸入性惡性瘧后，醫院眼科、感染科以及市傳染病醫院形成跨學科團隊，聯合做好惡性瘧的跨學科照護及隔離處置。啟動傳染病疫情報告流程，立即將疫情上報醫院感染管理科和醫務部，2 h內上報區疾病預防及控制中心，填寫傳染病卡片，并對患者做好隔離。將患者安置在單人病房，使用蚊帳及滅蚊器等，在病房門上貼隔離標識，限定患者活動區域，患者室內物品專用。醫護人員入隔離病室進行操作時做好防護措施：穿一次性隔離衣，戴手套、帽子及口罩，并在頸部、袖口、褲口等處涂抹防蚊液，避免蚊蟲叮咬；完成操作離開隔離病房前，脫去所有防護用品，注意手衛生。禁止隨意打開隔離病室門窗，病室內的溫度保持在16～18℃之間(此溫度不利于孢子的發育)，保持病區清潔及環境衛生。密切觀察患者的生命體征，監測體溫，做好發熱的護理，體溫超過38.5℃時，給予頭部冰敷及乙醇擦浴，觀察患者出汗、意識等，及時補液，及時更換被褥及衣褲，保持皮膚清潔、干燥。次日患者轉入市傳染病專科醫院，患者轉院后進行隔離病房的終末消毒，用1 000 mg/L的含氯消毒劑進行地面與物品表面的擦拭消毒，進行紫外線空氣消毒。該患者經專科醫院用青蒿素衍生物類等抗瘧藥物治療10 d，惡性瘧臨床治愈。

2.3 術后護理

2.3.1預防眼壓升高

惡性瘧臨床治愈后，患者再次轉入該院眼科，次日在眼球后神經阻滯麻醉下行玻璃體積血清除、視網膜修復聯合硅油填充手術。患者視網膜裂孔位于鼻上方，硅油填充術后采取俯臥位1個月，以利于硅油頂壓視網膜裂孔位置促進愈合。保持頭部平穩，避免體位突然改變。觀察結膜充血、眼壓及眼脹、眼痛等癥狀，如患者出現劇烈眼脹、頭痛、惡心和嘔吐等眼壓升高癥狀，及時處理。術后患者主訴眼痛、眼脹，指導患者增加粗纖維食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽引起腹壓升高造成的眼內出血等并發癥；保持情緒穩定，避免情緒波動導致眼壓升高。患者術后第1天出現眼部脹痛伴惡心，無嘔吐，眼壓為20 mmHg，予20%甘露醇250 ml靜脈滴注降眼壓治療，密切監測眼壓值，術后第4天眼脹、眼痛、惡心等癥狀消失，眼壓維持在13～16 mmHg。

2.3.2預防惡性瘧再燃

若惡性瘧患者經過治療后紅細胞內尚存少量瘧原蟲，當機體免疫力下降時，紅細胞內殘存的瘧原蟲再次大量增殖，稱為再燃。考慮患者在抗瘧治療后短時間內即進行眼部手術，惡性瘧再燃的可能性大，密切關注體溫變化及伴隨癥狀，每日監測體溫4～6次，觀察有無寒戰、發熱等癥狀。患者術后體溫維持在36.5～37.2℃之間，按輸入性瘧疾診療規范定期隨訪，半年隨訪一次，未發生惡性瘧再燃。

2.4 心理護理

患者在某國遭遇綁架，人身安全受到侵害，有創傷后應激障礙(PTSD)的風險；右眼眼球破裂傷嚴重，擔心預后；突發惡性瘧，高熱伴全身乏力，相關知識缺乏，且被迅速隔離，患者負性情緒明顯。基于患者的特殊經歷，應用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[7]進行全程心理評估，并配合心理醫生予以心理干預，減輕創傷事件的心理影響。該患者入院時HAMA評分25分、HAMD評分18分，為中度焦慮與抑郁，及時予以心理干預；觀察患者睡眠，患者入睡困難，遵醫囑給予舒樂安定2片，每晚口服，提高睡眠質量。入院后第4天患者確診為惡性瘧，由于患者疾病相關知識缺乏，且被隔離，測得HAMA評分29分、HAMD評分19分，為重度焦慮與抑郁，請心理醫生會診，予心理危機干預；同時予個性化的健康宣教，宣教惡性瘧相關知識，告知其青蒿素衍生物治療方案對治愈惡性瘧的成效，增加患者信心。患者惡性瘧達臨床治愈后擬玻璃體積血清除、視網膜修復聯合硅油填充手術，向其介紹患眼病情、治療方案、手術預后情況，做好心理支持；詳細宣教圍術期的注意事項，增加依從性。術后患者HAMA評分21分、HAMD評分13分，為輕度焦慮、抑郁，繼續予以心理護理。通過不同時期心理干預，患者HAMA、HAMD評分顯著下降，負性情緒得以緩解。

3 小結

因眼球破裂傷合并輸入性惡性瘧案例特殊性，治療過程中既要考慮復雜眼球破裂傷的難治性，又要規范治療輸入性惡性瘧，使整個診療過程更加復雜。本例患者因被綁架致眼球破裂傷，合并輸入性惡性瘧，因此在早期復雜眼球破裂傷護理的基礎上先予患者轉傳染病專科醫院治療，實施跨團隊跨學科照護，惡性瘧臨床治愈后行玻璃體積血清除、視網膜修復聯合硅油填充手術，術后積極預防眼壓升高、預防惡性瘧再燃，全程進行心理護理。經治療及護理，患者恢復較好。