PCI聯合機械循環輔助治療急性心肌梗死伴心源性休克患者的急救與護理

葉衛國，楊湘英，金建芬，顧俊杰，朱明麗

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動脈阻塞，引起冠狀動脈供血急劇減少甚至中斷，導致心肌因嚴重缺血而出現大量壞死，繼而出現心臟泵血功能障礙，心肌收縮能力降低，有效心排血量顯著下降，最終導致心源性休克甚至心搏驟停等嚴重并發癥的發生[1]。盡早行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneuos coronary infarction，PCI)，開通罪犯血管血流、重建冠狀動脈血運，是AMI治療的重要措施[2-3]。當患者出現嚴重心源性休克、甚至心搏驟停，常規的正性肌力藥與血管活性藥物不能維持患者有效循環時，PCI前或PCI后，根據時機選擇應用機械循環輔助治療可改善AMI并發難治性心源性休克患者的預后[4]。2018年1月至2020年3月，浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院多學科(重癥醫學科、心內科、急診科)應用體外膜肺氧合(ECMO)聯合PCI及主動脈內球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)術治療AMI伴難治性心源性休克的13例患者，經整體治療與護理，8例病情好轉出院，效果滿意，現將急救和護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例；年齡40～79歲，平均(56.2±9.7)歲。所有患者臨床診斷符合2015 AMI診斷和治療指南的診斷標準[5]，冠狀動脈造影示：以前降支為主要罪犯血管5例，以回旋支為主要罪犯血管3例，前降支合并回旋支閉塞2例，左主干嚴重閉塞2例，右冠狀動脈嚴重閉塞1例。同時伴嚴重的難治性心源性休克，符合實施ECMO治療的指征[6]。

1.2 治療方法

13例入院后均行氣管插管機械通氣，6例合并惡性心律失常，4例出現心搏驟停，給予冠狀動脈造影和PCI治療同時，啟動機械循環輔助(ECMO聯合IABP)治療，并相應給予電復律及心肺復蘇治療。10例采用超聲引導下經皮穿刺股動靜脈置管，3例采用股動脈、靜脈切開直視下置管，行靜-動脈ECMO治療，ECMO運行時間為78～282 h，平均(192.6±24.3)h；4例心搏驟停者心肺復蘇時間8～36 min，平均(26.0±5.0)min，給予積極腦保護；ECMO輔助期間全程行肝素全身抗凝，每2 h測定活化凝血時間(ACT)，維持ACT至180～200 s；每4 h 監測動靜脈血氣，每8 h監測血常規、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、肝腎功能、凝血功能等；每日行心臟超聲測定左室射血分數(LVEF)，每日行18導聯心電圖追蹤心電圖演變；11例出現急性腎功能衰竭，行連續性腎臟替代治療(CRRT)；同時積極抗感染及加強營養支持治療。治療期間積極預防與處理各類并發癥。

1.3 結果

經過PCI聯合機械循環輔助治療護理，8例患者心功能恢復正常，心肌酶譜、肌鈣蛋白I、LVEF、平均動脈壓(MAP)較入院時均明顯好轉，成功撤離ECMO和IABP，未發現腦功能異常，生命體征平穩轉出ICU，4例因心功能無法逆轉死亡，1例心肺復蘇后因腦功能無法恢復家屬自動要求出院。

2 急救與護理

2.1 PCI和ECMO的護理配合

2.1.1治療前準備

13例患者均因“胸痛”由120經綠色通道入院，入院前已基本在當地醫院或120救護車上完成心電圖等常規檢查，初步診斷AMI。入院后團隊分工合作，治療護理同步實施：嚴密心電監護，處理各類心律失常及糾正心源性休克；完善18導聯心電圖、心肌酶譜、凝血功能等檢測；完善心臟超聲，排除主動脈夾層等癥；通知導管室做好急診PCI準備。明確診斷后，立即予負荷劑量的阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片鼻飼行雙抗治療，并護送患者至導管室。

2.1.2治療中配合

治療過程心內科介入團隊、重癥醫學ECMO團隊分工合作。PCI前是否需要實施ECMO主要由多學科專家團隊根據患者病情及血流動力學決定。本組4例PCI前先建立ECMO治療：2例入院時即發生心搏驟停，予先行體外心肺復蘇；2例合并室性心動過速循環極度不穩定而先行ECMO治療。9例先行PCI，術后因持續加重的心源性休克藥物不能改善，而行ECMO聯合IABP治療，其中7例PCI后因難治性心源性休克即刻在導管室實施ECMO，2例PCI后12 h 在ICU病房建立ECMO。手術過程分工合作，聽從指揮，嚴密觀察患者心律、心率、血壓變化，及時識別、處理各類心律失常，尤其需警惕心室電風暴(VES)的發生[7]。1例在行PCI過程中發生心室顫動，護士遵醫囑及時予雙向波能量200 J非同步電除顫1次恢復自主心律；3例PCI開通血管后，出現頻發室性期前收縮，間斷合并短暫無脈性室性心動過速，考慮再灌注引發的VES現象，遵醫囑予電復律治療，同時予艾司洛爾、胺碘酮聯合利多卡因微量泵持續泵入對癥處理。啟動ECMO程序，器械護士與預充護士立即行ECMO管道預充與配合置管，置管完成后與預充好的管路規范連接行靜-動脈ECMO治療，保證患者臟器灌注。

2.2 病情監測與鎮痛鎮靜管理

PCI及ECMO治療結束后，安置患者于ICU病房嚴密監護，專人管理，嚴密監測患者意識及病情變化。13例患者發病時均存在低血壓及低灌注情況，每小時評估意識及瞳孔情況，關注腦氧供、腦氧耗及腦功能恢復。4例心肺復蘇后昏迷患者予丙戊酸鈉抗癲癇，甘露醇脫水防腦水腫，冰帽保護腦細胞，并行持續腦電監測，24 h后2例意識為嗜睡狀態，2例意識一直未恢復。清醒患者根據《中國ICU鎮痛和鎮靜治療指南(2018)》[8]使用枸櫞酸芬太尼及咪達唑侖，對患者實行程序化鎮痛鎮靜管理，以減輕患者對病情的恐懼焦慮以及患者全身的疼痛及不適感。同時結合使用腦電雙頻指數(BIS)監測，控制BIS值在60～80，根據BIS值調整鎮痛鎮靜劑用量，最終維持鎮靜程度評估表(RASS)評分白天0～-1分，夜間-2～-3分，維持行為疼痛量表(BPS)評分≤3分。患者在治療期間未發生因鎮痛鎮靜不當引起的低血壓及極度躁動狀況。

2.3 血流動力學管理

AMI心源性休克患者血流動力學不穩定，頻發惡性心律失常、心輸出量低、MAP下降而不能滿足組織器官的灌注，機體出現意識改變、全身濕冷、尿量減少、血乳酸增高等低灌注表現。建立靜-動脈ECMO可以提供組織器官充足的血供和氧供，但不恰當的參數設置容易使ECMO提供的逆向平流血流超過AMI受損心臟自身泵出的前向搏動血流，增加心臟后負荷，使患者出現“左心卸載不足”[9-10]，表現為左室擴張，左室舒張末期壓力和室壁應力上升，導致冠狀動脈灌注不足和增加心肌耗氧。ECMO建立后嚴密監測各參數，每小時記錄，有異常及時報告醫生并處理。給予留置橈動脈置管，嚴密監測動脈壓波形、MAP及脈壓差數值，通過調整ECMO轉速，維持ECMO流量早期在3.5～4.5 L/min，輔助使用小劑量正性肌力藥物及血管活性藥物，控制MAP在55～65 mmHg。每天行心臟超聲，監測LVEF、左室流出道速度時間積分及左心大小，評估左心收縮功能，指導血流動力管理。本組8例患者ECMO上機后脈壓差<10 mmHg甚至出現平流灌注，為降低患者左心后負荷，增加冠狀動脈灌注，同時將患者平流灌注血流變為搏動血流，予聯合IABP治療。4例留置肺動脈漂浮導管，通過監測心輸出量及肺動脈嵌壓來調整ECMO流量管理。13例經過整體治療和護理，10例血流動力學逐漸穩定，成功撤離ECMO及IABP治療，2例心肺復蘇患者ECMO支持下心功能未恢復死亡，1例腦功能未恢復患者ECMO撤離前自動出院；2例ECMO撤離后48 h再次出現心功能惡化，家屬放棄治療死亡，8例好轉出院，其中3例復查心臟超聲有輕度的左心室擴大情況。

2.4 液體容量管理

AMI患者液體管理嚴格，稍過量的液體攝入即會導致患者容量過負荷，誘發循環不穩定。ECMO治療階段，液體短時間內大量進入血液循環，極易導致患者發生肺水腫、腦水腫、腹腔間隙綜合征。前24 h適當保持容量負平衡，以后出入量根據病情隨時調整。常規行心臟超聲檢查，測定下腔靜脈內徑和變異度，指導容量管理[11]。記錄1 h尿量、24 h出入量，制定合理補液計劃，根據醫囑采用輸液泵控制輸液速率，實行精細化液體管理，防止短時間內過多液體的進入導致心力衰竭的發生。本組10例早期出現急性腎損傷，聯合CRRT行精細化液體管理，7例腎功能恢復；2例患者在撤除ECMO及呼吸機當晚，因一過性回心血量增加而未嚴格限制液體輸入后引發心力衰竭，患者出現胸悶伴輕度氧飽和度下降情況，予利尿處理及使用無創機械通氣后好轉；1例患者夜間出現ECMO引血端低壓報警，引血不暢，發現患者自主尿量增多而未及時調整CRRT超濾率，導致低血容量，予補充琥珀酰明膠液500 ml后好轉。

2.5 抗凝管理與下肢缺血觀察

患者行PCI后，常規予以鼻飼阿司匹林和替格瑞洛行雙抗治療，ECMO運行期間全身肝素抗凝。每2 h行ACT監測，無出血情況維持ACT在180～200 s，有置管處等部位活動性出血控制ACT在150～160 s，此外常規檢測凝血功能、血常規等指標。ECMO下機后次日開始予低分子肝素皮下注射，防止靜脈血栓栓塞癥的發生。除做好出血的預防與處理，也要防止血栓形成，早期識別下肢動靜脈血栓與膜肺處血栓形成。治療期間9例出現ECMO置管處出血，予加強換藥及重新固定置管口等處理后好轉；2例消化道出血，予鼻飼去甲腎上腺素稀釋液后好轉，未發生顱內出血。1例患者ECMO下機第2天主訴左側肢體麻木感，行下肢動靜脈CT血管造影示：左側髂股動脈閉塞，予行左側股動脈切開取栓術，術后輔以維生素B12營養神經治療后好轉。因ECMO的逆向血流，極易導致患者ECMO動脈端肢體遠端出現低灌注情況，本組4例ECMO建立后常規留置ECMO遠端灌注管，未發生遠端缺血情況。3例ECMO運行期間，護士發現動脈端下肢出現發冷、皮膚溫度低、末梢出現花斑等癥狀，報告醫生后予留置股淺動脈遠端灌注管，2例改善，1例留置遠端灌注管后患者出現足部末端腫脹、水皰等情況，考慮再灌注損傷，ECMO下機后足部循環無好轉，經多學科討論之后擇期行左足截肢手術。

3 小結

AMI患者合并難治性心源性休克，甚至發生VES、心室顫動、心搏驟停等并發癥，傳統藥物使用無效時，可建立ECMO穩定患者循環。AMI行PCI聯合機械循環輔助治療患者的急救護理重點為：做好PCI與ECMO手術時的急救護理配合，嚴密監測患者病情，做好鎮痛鎮靜管理，維持患者血流動力學穩定，實行精細化液體容量管理，做好抗凝管理及下肢缺血觀察，提高救治成功率。