關節鏡下修補術與開放式肩袖修補術對肩袖損傷患者的臨床療效差異探析

王廷江，胡闖，湯志宏

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第967醫院骨科，遼寧 大連116000）

肩袖指的是將肩關節周圍相關肌肉組織及肌腱組織包裹起來的區域總稱，位于肩峰、三角肌下方位置，肩袖作用主要在于保持上肢有正常的外展狀態。肩袖位置受損會一定程度限制上肢外展活動的范圍[1]。肩袖受損可分為多種類型，根據患者表現及受損具體情況可分為以下類型：新月形損傷、L形撕裂、U形撕裂、不可逆巨大肩袖撕裂，而根據肩袖受損的程度又可分為小撕裂、中撕裂及大撕裂3個類型[2]。導致出現肩袖撕裂的情況有多種，隨著工業建筑、交通工具普及，近年來肩袖損傷發病率呈逐漸升高的趨勢。目前對肩袖損傷患者的常用治療手段主要為開放式手術、關節鏡下修補術，兩種治療方式對該疾患者的治療效果已得到了臨床驗證，但隨著微創理念在臨床各科室的普及推廣，人們普遍重視手術對身體的損傷程度及術后康復效果的影響，關節鏡下修補術因創傷程度較低而廣泛應用于臨床。基于此，本研究探究肩袖損傷患者應用關節鏡下修補術、開放式肩袖修補術方案療效差異及推廣價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月至2019年1月本院收治的肩袖損傷需外科手段治療患者60例為研究對象，按照隨機數字表法分為A組與B組，每組30例。A組男16例，女14例；平均年齡（74.1±8.3）歲；平均體重指數（21.5±2.6）kg/m3；撕裂程度：中度撕裂27例，大撕裂3例。B組男17例，女13例；平均年齡（74.3±8.7）歲；平均體重指數（21.3±2.9）kg/m3；撕裂程度：中度撕裂26例，大撕裂4例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準[3]納入標準：臨床資料完整；經影像學檢查確診為肩袖損傷，患者均有典型臨床癥狀；病程＞6個月且并未采取任何手術方案治療；經影像學檢查確診為全層撕裂；患者可接受＞1年的隨訪。排除標準：損傷情況嚴重，難以修復的患者；撕裂覆蓋范圍較大，修復難度較高的患者；合并有嚴重內科/外科疾病導致難以耐受手術的患者；拒絕參與本研究的患者。

1.3 方法所有患者術前均需接受全面的心肺功能及耐手術侵襲、應激反應能力檢測。

A組采用開放式肩袖修補術方案治療，給予麻醉處理后消毒鋪巾，沿肩峰外側至前肩峰位置做一長度約8 cm切口，分離皮下組織后縱行分開三角肌，根據手術需求確認三角肌附著點的切斷情況。通過手指探查確認肩峰下緣是否存在骨贅，如存在骨贅即切除突出部分，磨平斷端。消毒切口，松解肩關節周圍肌肉組織，游離肌腱末端，以人工的方式做出新鮮邊緣組織。磨出骨槽，在距離出血區域約0.5 cm位置擰入錨釘，約2～3個，采取褥式方式縫合肩袖斷端至足印區。沖洗切口，縫合三角肌，放置引流管后逐層關閉切口。

B組應用關節鏡下修補術方案治療，給予麻醉處理后消毒輔巾，在后側常規置入關節鏡，了解患者肩袖、關節的受損情況，明確肩袖撕裂情況，用電刀松解粘連，確認病變后為患者進行肩縫形成術，切除已增生的骨刺，磨平足印區直至出現骨槽，在足印區中部以Specturm方法用帶線錨釘縫合肩袖斷端，用褥式縫合法縫合肩袖斷端至足印區。檢查止血修補情況，然后全層縫合切口。

1.4 觀察指標①分別于手術前后檢測兩組肩關節活動度，包括外展、外旋、內旋。②分別于手術前后，采用徒手肌力評定量表（MMT）檢測兩組外展肌力、外旋肌力、內旋肌力改善程度，分數越高表示肌力越突出。③分別于手術前后檢測兩組臨床指標，包括美國肩肘外科協會評分（ASES，滿分100分，分值與功能程度呈正相關）、加州大學評分（UCLA，滿分40分，分值與功能成都呈正相關）、視覺模擬疼痛評分（VAS，滿分10分，分值與疼痛感呈正相關）[4]。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肩關節活動度比較術后，兩組外展、外旋、內旋活動度均明顯大于術前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組肩關節活動度比較（±s，°）Table 1 Comparison of the range of motion of the two groups of shoulder joints(±s,°)

表1 兩組肩關節活動度比較（±s，°）Table 1 Comparison of the range of motion of the two groups of shoulder joints(±s,°)

注：與本組術前比較，aP＜0.05

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2.2 兩組肌力分級比較術后，兩組外展評分、外旋評分、內旋評分均明顯高于術前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組肌力分級比較（±s，分）Table 2 Comparison of muscle strength classification between the two groups(±s,scores)

表2 兩組肌力分級比較（±s，分）Table 2 Comparison of muscle strength classification between the two groups(±s,scores)

注：與本組術前比較，aP＜0.05

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2.3 兩組臨床指標比較術后，兩組ASES評分、UCLC評分均高于術前，VAS評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），且B組ASES評分、UCLC評分均高于A組，VAS評分均低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標比較（±s，分）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s,scores)

表3 兩組臨床指標比較（±s，分）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s,scores)

注：ASES，美國肩肘外科協會評分；UCLA，加州大學評分；VAS，視覺模擬疼痛評分。與本組術前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

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3 討論

肩袖的主要功能在于上肢進行外展動作時作為連接肱骨頭、關節盂的一個點，使肱骨頭能往關節盂的方向拉近，如肩袖區域受損傷則作為連接點的作用也會明顯減弱，而如果肩袖徹底撕裂，則連接的功能也會完全消失，患者會出現明顯的上肢活動受限情況[5]。

肩袖受傷好發于中老年人群體，患者的典型癥狀一般表現為受傷后肩部出現一過性疼痛而后隨著時間推移而逐漸惡化，該疼痛惡化情況一般持續7 d。以往因對該病了解不夠深入，加之影像學檢查手段的限制，將肩袖損傷歸為“肩周炎”范疇，因此，采取治療措施一般為非甾體類抗炎藥物以達到深入的局部封閉治療，該手段對肩袖受損并無改善作用，大部分患者錯過最佳治療時機，導致各種肩袖損傷后遺癥[6]。

有研究[7]指出，導致肩袖損傷的主要原因除外部創傷外，還有機體本身退行性改變，需通過外科手術治療。傳統手術治療方式為開放式修復，近年來，關節鏡憑借創傷程度低及術后恢復時間短的優點而廣泛應用于臨床。肩袖損傷的主要機制是肩峰下生成多余骨贅且自身的無規律撞擊，因此，患者會有較為明顯的疼痛感，在治療前后要告知患者盡量減少上肢運動，避免骨組織出現相互摩擦，緩解疼痛[8]。另外，隨著年齡增長，局部骨組織的血運會隨之減弱，這也是導致肩袖受損的重要原因。肩袖損傷主要通過影像學手段作為輔助檢查，特別是X線和MRI檢查，通過X線影像學了解肩峰形態，判斷肩峰下間隙是否出現變窄，能間接明確是否有肩袖損傷情況，且對病情評估有一定的指導意義，而MRI檢查能直接顯示肩袖組織的損傷情況，對于后續手術方案具體細節制定具有一定指導價值[9]。

肩袖受損的形成機制決定了治療手段，對于保守治療效果不佳或肩袖撕裂程度嚴重的患者應采取手術方案治療，對因外傷導致的肩袖受損患者手術治療首先要降低肩峰下壓力，對于肩袖組織失活導致的損傷主要通過手術降低失活組織出現撕裂的可能性，對于長期受損導致的粘連或慢性炎癥則通過手術松解粘連，并配合非甾體抗炎藥物達到緩解效果。相對于傳統手術修復方式，關節鏡下手術具有良好的手術視野，手術過程也能更加精細，不會對患者造成嚴重機體損傷。本研究結果顯示，術后，兩組外展、外旋、內旋活動度均明顯大于術前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義。術后，兩組外展評分、外旋評分、內旋評分均明顯高于術前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義。術后，兩組ASES評分、UCLC評分均高于術前，VAS評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），且B組ASES評分、UCLC評分均高于A組，VAS評分均低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明兩種手術方法均具有良好的修復效果，且手術治療手段不會影響肌力恢復，對肌肉也不會造成明顯損傷，患者舒適度均有所提升，但關節鏡下修補術效果更顯著，與楊璞等[10-11]研究結果一致。

綜上所述，對肩袖損傷患者應用關節鏡下修補術或開放式肩袖修補術治療效果相當，但關節鏡下修補術具有微創、術后康復快及療效更佳的優勢，值得臨床推廣應用。