連續(xù)腎臟替代與間歇性血液透析治療膿毒血癥致急性腎損傷的臨床研究

郭海杰，徐新禹，蘇彩芳*

（1.朝陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 朝陽122000；2.四川大學華西臨床醫(yī)學院，四川 成都610207）

膿毒癥及其并發(fā)癥是引發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的主要原因，患者若得不到及時治療可導(dǎo)致死亡。同時，由于AKI患者的生命體征與血流動力學不穩(wěn)定，因此，其機體內(nèi)環(huán)境常處于紊亂狀態(tài)，增加臨床治療的難度[1]。目前，AKI的常用治療方法為間歇性血液透析、連續(xù)性腎臟替代療法。有研究[2]顯示，與間歇性血液透析相比，連續(xù)性腎臟替代療法補液相對便捷，患者血流動力學更穩(wěn)定，且代謝更易控制。基于此，本研究選取2017年1月至2019年1月本院收治的100例膿毒血癥致急性腎損傷患者作為研究對象，旨在探究連續(xù)腎臟替代與間歇性血液透析治療膿毒血癥致急性腎損傷的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2019年1月本院收治的100例膿毒血癥致急性腎損傷患者作為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為A組（n=53）與B組（n=47）。A組男27例，女26例；年齡26～78歲，平均（58.69±3.71）歲；KDIGO分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例，Ⅲ期19例。B組男22例，女25例；年齡27～77歲，平均（59.07±4.13）歲；KDIGO分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期15例，Ⅲ期16例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：根據(jù)《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》[2]中的標準確診為AKI；年齡≥18歲。排除標準：嚴重休克且使用藥物難以糾正者；存在難治性心力衰竭者；智力、精神障礙者。

1.2 方法兩組均接受抗感染、輔助呼吸、容量復(fù)蘇及營養(yǎng)支持等綜合治療。A組采用間歇性血液透析療法。采用德國費森尤斯集團4008B血透機治療，透析液為碳酸氫鹽，透析器為聚砜膜透析器，血流量150～200 mL/min，每次4.5～5 h，每周3次。B組采用連續(xù)腎臟替代療法。采用Seldinger技術(shù)對患者右頸內(nèi)靜脈實施穿刺，經(jīng)由單腔導(dǎo)管建立血管通路（濾器與管路每隔12 h更換1次）。采用美國百特公司AQUARIUS血濾機治療，使用前用1 L 0.9%氯化鈉溶液沖洗儀器。開始治療后，使用低分子肝素進行抗凝處理，碳酸氫鹽置換液輸入量為16～24 L，置換液流速每小時400～2 100 mL，血流量150～200 mL/min，治療時間為8～10 h。

1.3 觀察指標比較兩組腎功能指標、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及感染相關(guān)器官功能衰竭（SOFA）評分、存活率。①腎功能指標：治療前與治療72 h后采用全自動生化分析儀（深圳湃爾生物科技有限公司，粵械注準20172400613，PR-7200）進行檢測，指標包含血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血白蛋白（ALB）。②C-反應(yīng)蛋白：治療前與治療7 d后，采用C-反應(yīng)蛋白（CRP）測定試劑盒（免疫比濁法）檢測。③感染相關(guān)器官功能衰竭（SOFA）評分：治療前與治療72 h后，評價呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟的各項變量，采用四級評分法，總分24分，總分越高表明患者器官功能衰竭程度越嚴重。④存活率：治療結(jié)束后對患者進行為期1年的隨訪，記錄患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標比較治療前，兩組腎功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，B組SCr、BUN水平均明顯低于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腎功能指標比較（±s）

表1 兩組腎功能指標比較（±s）

注：SCr，血肌酐；BUN，尿素氮；ALB，血白蛋白

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2.2 兩組CRP水平、SOFA評分比較治療前，兩組CRP水平、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，B組CRP水平、SOFA評分均明顯低于A組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CRP水平、SOFA評分比較（±s）

表2 兩組CRP水平、SOFA評分比較（±s）

注：CRP，C-反應(yīng)蛋白；SOFA，感染相關(guān)器官功能衰竭

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2.3 兩組存活率比較B組存活率為95.74%（45/47），高于A組的83.02%（44/53），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.121，P＜0.05）。

3 討論

關(guān)于膿毒血癥引發(fā)急性腎損傷的病理機制，有學者認為是心血輸出量和/或血壓異常引發(fā)腎臟灌注壓下降，進而導(dǎo)致腎小球濾過率下降與腎臟持久性缺血，最終腎小管因缺乏能量及血液而產(chǎn)生壞死現(xiàn)象，患者尿液排泄量大幅降低，有毒代謝物質(zhì)在機體內(nèi)積蓄[3-4]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展及臨床研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)機體中心靜脈壓是引發(fā)急性腎損傷的高危因素，而膿毒血癥致急性腎損傷患者血流動力學會出現(xiàn)異常，高于正常水平的中心靜脈壓大幅提高急性腎損傷患者的發(fā)病率與病死率。同時，中心靜脈壓過高還會提升腎間質(zhì)部位毛細血管血壓，從而損傷腎功能。此外，有研究[5]顯示，急性腎損傷的發(fā)生與發(fā)展和患者的凝血功能障礙密切相關(guān)，這是因為膿毒血癥患者體內(nèi)會大量釋放炎性因子，從而損傷各器官組織，導(dǎo)致患者組織因子被激活，出現(xiàn)凝血功能異常。因此，臨床在治療膿毒血癥致急性腎損傷時應(yīng)充分依據(jù)其病理發(fā)展特點進行干預(yù)。

膿毒血癥致AKI是重癥患者常見的高危并發(fā)癥，該病主要特點為患者腎小球濾過率降低，體內(nèi)含氮廢物無法正常代謝，體內(nèi)水與電解質(zhì)紊亂[6]。間歇性血液透析是臨床常用的治療辦法，該療法的作用機制是通過透析儀的彌散對流原理清除患者血液中外源性、內(nèi)源性毒素與炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)，從而促進患者康復(fù)。然而，該方法雖能在一定程度上避免病情進一步惡化，但其在改善機體酸堿平衡、水電解質(zhì)等方面效果不理想。

本研究結(jié)果顯示，治療后，B組SCr水平、BUN水平、SOFA評分均明顯低于A組（P＜0.05）。表明與間歇性血液透析治療相比，采用連續(xù)腎臟替代療法可明顯改善患者的腎功能，減輕相關(guān)器官功能衰竭程度。連續(xù)腎臟替代治療是一種可替代腎臟功能清除機體內(nèi)炎癥因子的連續(xù)性血液凈化療法，其作用機制是通過對流和吸附模式清除、吸附機體內(nèi)部的炎性介質(zhì)，對于穩(wěn)定內(nèi)部環(huán)境、阻斷體內(nèi)炎癥級聯(lián)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能均有明顯效果。同時，腎臟替代治療還可有效維持機體的水電解質(zhì)平衡，在較短時間內(nèi)清除體內(nèi)積蓄的有毒代謝物質(zhì)[7-8]。此外，該治療方法具有持續(xù)時間較長，血流動力學相對更穩(wěn)定，單位時間內(nèi)藥劑量更低的特點，因此，患者的心臟負擔更小。本研究結(jié)果還顯示，治療后，B組CRP水平明顯低于A組，存活率明顯高于A組（P＜0.05）。表明連續(xù)腎臟替代療法降低炎癥因子水平的效果優(yōu)于間歇性血液透析，且預(yù)后更佳。CRP是一種急性時相蛋白，腎臟組織受損時其水平會顯著提升，因而能有效反映早期腎損傷程度及疾病的急性期。連續(xù)腎臟替代療法的對流、彌散、吸附等機制能更為有效地清除發(fā)病過程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)與有害代謝物，同時，糾正機體酸堿與水電解質(zhì)紊亂，從而進一步減輕心臟、血液、腎臟等組織損傷，改善患者預(yù)后，提高存活率。

綜上所述，連續(xù)腎臟替代療法治療膿毒血癥致急性腎損傷效果顯著，可有效改善患者腎功能，降低炎癥水平，避免相關(guān)器官功能進一步衰竭，提高生存率。