七氟醚聯合烏拉地爾控制性降壓在鼻內窺鏡手術中的應用

張子江

（廣東省連州市人民醫院，廣東 清遠513400）

鼻內窺鏡手術是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病的有效方法之一，鼻內窺鏡微創手術因創傷小、直觀性強等優點而受到患者和外科醫生的青睞。但由于術中鼻腔狹窄、血管豐富、出血量大，術野暴露不清，影響手術過程或導致大出血。術中失血過多會增加手術難度、影響手術過程和質量、臨時改變手術方式、增加并發癥的發生[1-2]。如何控制和減少術中失血量已成為提高內窺鏡手術質量的關鍵。目前，臨床上主要通過在全麻下實施控制性降壓減少術中出血。基于此，本研究旨在探究七氟醚聯合烏拉地爾控制性降壓在鼻內窺鏡手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月至2020年3月本院收治的鼻內窺鏡手術患者80例作為研究對象，隨機分為兩組，每組40例。觀察組男23例，女17例；平均年齡（36.21±5.21）歲；平均身高（163.24±11.55）cm；平均體質量（57.21±2.45）kg；ASA I級23例，II級17例。對照組男24例，女16例；平均年齡（36.66±5.65）歲；平均身高（163.51±11.21）cm；平均體質量（57.56±2.31）kg；ASA I級23例，II級17例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法兩組術前均禁食6～8 h，術前30 min給予苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg肌肉注射，入室開放上肢靜脈，常規監測患者血氧飽和度、心電圖和無創血壓。兩組麻醉誘導方法相同，均給予靜脈推注舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、異丙酚2.0 mg/kg進行麻醉誘導。麻醉誘導后實施氣管插管，患者床頭調高10°，實施機械通氣，設置吸呼比1∶2，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8 mL/kg，維持血氧飽和度98%～100%，維持呼氣末二氧化碳分壓4.5～5.3 kPa。觀察組麻醉維持：靜吸復合全麻，麻醉誘導后微量注射泵靜脈持續輸入舒芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·h），吸入1.5%～2.5%七氟醚全麻維持。術中根據需求追加順苯磺酸阿曲庫銨，采取七氟醚聯合烏拉地爾控制性降壓。手術開始后，逐漸增加七氟醚吸入濃度，同時緩慢靜注烏拉地爾10～30 mg，然后微量注射泵靜脈持續輸入烏拉地爾9 mg/h。兩者聯合降至目標血壓，控制性降壓為平均動脈壓降至平時基礎的70%，不能＜55 mmHg，根據患者血壓狀態調整藥物劑量。對照組麻醉維持：靜脈麻醉，麻醉誘導后微量注射泵靜脈持續泵注舒芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·h），丙泊酚80～100 μg/（kg·min）全麻維持，術中根據需求追加順苯磺酸阿曲庫銨。手術開始后微量注射泵靜脈持續泵注硝酸甘油0.5～10 μg/（kg·min），初始劑量為0.5 μg/（kg·min），逐漸增加劑量控制性降壓至目標血壓。控制性降壓為平均動脈壓降至平時基礎的70%，不能＜55 mmHg，根據患者血壓狀態調整硝酸甘油的劑量。

1.3 觀察指標比較兩組術中出血量、手術時間、術野質量評分（Fromme評分）、不同時間[麻醉前（T1），手術開始后10 min（T2），手術開始后60 min（T3），手術結束拔管后即刻（T4）]平均動脈壓、心率及不良反應發生情況。Fromme評分：1級為術野輕微出血，無需抽吸；2級為術野輕微出血，偶爾吸引，妨礙術野；3級為術野輕微出血，需經常吸引，停止吸引幾秒繼續出血，妨礙術野；4級為術野中度出血，需經常吸引，停止吸引后妨礙術野；5級為嚴重出血，需持續吸引，出血妨礙術野。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、Fromme評分比較觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，Fromme評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間、Fromme評分比較（±s）

表1 兩組術中出血量、手術時間、Fromme評分比較（±s）

注：Fromme，術野質量評分

?

2.2 兩組不同時間平均動脈壓、心率比較T2、T3、T4時，觀察組平均動脈壓、心率均明顯低于對照組（P＜0.05）。與T1時比較，觀察組平均動脈壓、心率在T2、T3時明顯降低（P＜0.05）；對照組平均動脈壓、心率在T4時明顯升高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間平均動脈壓、心率比較（±s）

表2 兩組不同時間平均動脈壓、心率比較（±s）

注：T1，麻醉前；T2，手術開始后10 min；T3，手術開始后60 min；T4，手術結束拔管后即刻。與T1比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

?

2.3 兩組不良反應發生率比較兩組均未發生心律失常、心肌缺血等不良反應。

3 討論

清晰術野是鼻內窺鏡手術成功的關鍵，為獲得良好術野，通常采取控制性降壓技術，減少術中出血，使術野清晰，提高手術精確度，減少血管和神經的損傷，利于手術操作，縮短手術時間[3]。七氟醚是一種新型、安全、有效的吸入麻醉藥，無呼吸道刺激性，血/氣分配系數小，誘導及蘇醒迅速，具有降低血壓和加深麻醉的共同作用，麻醉深度易于調控，體內無蓄積作用，不產生后遺降壓效應，降壓作用可靠，可控性強，血壓恢復迅速，無心律失常發生等優點，是控制性降壓的首選藥物。七氟醚動脈壓的下降作用機制與心功能抑制、心排血量減少及阻力血管擴張有關。主要通過擴張小動脈降低動脈血壓，對小靜脈影響很小，以控制動脈血壓為手術目標，控制性降壓并不影響心率。但七氟醚在臨床安全濃度下的降壓作用并不明顯，達到控制性低血壓標準需吸入較高濃度七氟醚，而在較高濃度下會引發不良反應。聯合用藥是一種有效、快速、恢復快的降壓方法，可減少各藥物使用量及不良反應。因此，七氟醚用于控制性低血壓仍需與其他藥物合用，以有效控制血壓并避免不良反應發生。烏拉地爾是高選擇性α1腎上腺能受體阻滯藥，具有外周和中樞雙重降壓、自限性降壓作用，使血壓維持穩定，不良反應少，受到臨床廣泛關注[4-5]。通過以下機制降低血壓：①阻滯外周α1腎上腺能受體；②阻滯中樞神經系統5-羥色胺受體（5-HTIA）。阻滯外周α1腎上腺能受體，擴張血管，降低血壓；其對中樞具有自限性降壓效應，使用較大劑量也導致血壓過低，是誘導中度低血壓最佳藥物[6-7]。烏拉地爾無心功能抑制作用，不會加重七氟醚的心功能抑制。七氟醚聯合烏拉地爾控制性降壓，通過不同的作用機制降低血壓，操作簡單、降壓迅速、可控性強，可減少各藥物的使用量及不良反應，安全可靠且基本無“血壓反彈”[8-9]。

硝酸甘油能松弛血管平滑肌，對靜脈的擴張作用明顯，增加用量可使動脈壓下降引起反射性心動過速，增加氧耗。硝酸甘油等擴血管藥物不適宜用于管狀視野或彌漫性滲出血手術患者的控制性降壓，如鼻內窺鏡手術、中耳手術、脊柱手術等，盡管收縮壓下降，但術野微細血管擴張仍滲血不止[10]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，Fromme評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。T2、T3、T4時，觀察組平均動脈壓、心率均明顯低于對照組（P＜0.05）。與T1時比較，觀察組平均動脈壓、心率在T2、T3時明顯降低（P＜0.05）；對照組平均動脈壓、心率在T4時明顯升高（P＜0.05）。兩組均未發生心律失常、心肌缺血等不良反應。表明七氟醚聯合烏拉地爾控制性降壓效果明顯優于硝酸甘油，可廣泛應用于鼻內窺鏡手術中。

綜上所述，七氟醚聯合烏拉地爾控制性降壓在鼻內窺鏡手術中的應用效果顯著，可減少術中出血，改善術野條件，縮短手術時間，提高手術質量，操作簡單，降壓迅速，可控性強、安全可靠，且基本無“血壓反彈”，具有一定臨床應用價值。