一項隨機對照研究比較學齡前兒童患者不同時機拔除喉罩的安全性及舒適性

秦敏菊 陳 靜 陸維莎 李文獻 譚 放

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院麻醉科 上海 200031）

喉罩自20 世紀80年代面世以來已被廣泛應用于臨床，作為全身麻醉建立氣道的常用工具，喉罩有刺激性小、損傷小的優點，在兒童患者中也有廣泛應用。對于喉罩的拔除時機，已有較多的研究，一般認為咽喉保護反射恢復時可以拔除喉罩[1］。然而，這些方法和經驗都是基于成人患者得出的。事實上兒童患者的臨床變化更快，對缺氧的耐受更差，因此相較于成人患者，對于兒童患者喉罩拔除時機的指標選擇和判斷應更為警覺和謹慎。

關于兒童患者拔除喉罩應在何種麻醉深度和時機進行，研究者們持有不同的意見[2-7］。Park 等[8］研究認為，兒童患者深麻醉下拔除喉罩的不良事件發生率低于清醒有體動時拔除喉罩；Kattappurathu等[9］同樣認為，兒童深麻醉下拔除喉罩相對于清醒時拔除喉罩呼吸道不良事件更少。 但是Mathew等[10］的系統性評價顯示：兒童患者在深麻醉下和清醒時拔除喉罩，兩者間喉痙攣、拔喉罩后氧飽和度下降、氣道梗阻等呼吸道不良事件的差異無統計學意義；Rangolam 等[11］研究同樣認為，深麻醉下或者清醒下拔除喉罩，兩者術后呼吸道不良事件的發生差異無統計學意義。而Koo 等[12］研究認為，清醒狀態拔除喉罩有減少氣道梗阻的優勢?，F有研究中尚無學齡前年齡段的研究可供臨床參考。而學齡前兒童更易發生嗆咳、屏氣、躁動等蘇醒期不良事件[13］。因此，針對學齡前兒童的拔喉罩時機研究有重要的臨床意義。

本研究擬觀察學齡前兒童患者應用喉罩麻醉并恢復有效自主呼吸后，出現自主體動（spontaneous body movement，SBM）與未出現自主體動（none body movement，NBM）時拔除喉罩，兩者間安全性和舒適性的差異。

資料和方法

研究設計本研究經復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會批準[倫審字第（2020077）］，在ClinicalTrials 網站注冊（NCT04711174），患兒家屬簽署知情同意書。本研究是前瞻性隨機對照研究，選取2020年7月1日至12月31日期間在我院行擇期全麻眼科手術的患兒120例。納入標準：年齡2～6歲，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，采用喉罩通氣全身麻醉。排除標準：合并系統性疾病，合并呼吸道畸形或先天畸形累及呼吸道，近期（4 周內）有呼吸道感染病史，有哮喘病史，BMI＞25。采用電腦隨機數字表法，將120例患兒隨機分為自主體動組（SBM 組，n=60）和非自主體動組（NBM 組，n=60）。

麻醉方法術前一日由同一名麻醉醫師（不知曉患兒分組情況）進行術前訪視，了解患兒病史，向患兒家長解釋術后家屬焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分方式和滿意度評分方式。

術前患兒禁食6 h，禁水2 h。術日接入手術室前，在病房由同一名麻醉護士開放外周靜脈，放置靜脈留置針。 入手術室后，常規連續監測患兒血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度。使用常規靜脈誘導，丙泊酚5 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，右美托咪定1 μg/kg緩慢靜推，置入可彎曲喉罩（LMA?Flexible?Airway，愛爾蘭Teleflex Medical 公司）。喉罩型號根據患兒體重選擇：10～20 kg 選擇2 號喉罩，20～30 kg 選擇2.5 號喉罩，30～50 kg 選擇3 號喉罩，50～70 kg 選擇4 號喉罩。置入喉罩前抽盡套囊內氣體，以適量利多卡因膠漿潤滑喉罩背面，由本院經驗豐富的麻醉主治醫師（不知曉患兒分組情況）完成喉罩置入。喉罩置入后確認雙肺呼吸音清晰對稱，并以套囊內壓測壓儀（愛爾蘭Mallinckrodt Medical 公司）確認套囊內壓為20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa，下同）。以膠帶妥善固定喉罩位置后，調節麻醉機，設置為壓力控制通氣模式，通氣壓力10～20 cmH2O，呼吸頻 率16 次/min，吸 呼 比1∶1.5，維 持 潮 氣 量6～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。麻醉維持采用吸入麻醉藥，根據血流動力學變化維持七氟醚0.8～1.2 MAC，空氧混合新鮮氣流量1.5 L/min。

復蘇手術結束前5 min 停止七氟醚吸入，手術結束后運轉前靜脈推注1.5 mg/kg 丙泊酚，隨即送入復蘇室（postanesthesia care unit，PACU）。PACU 內呼吸機采用壓力控制通氣，通氣參數設置同術中，自主呼吸恢復后改為持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）模式。當自主呼吸潮氣量≥6 mL/kg，且呼氣末二氧化碳分壓≤45 mmHg 時，認為達到有效自主呼吸[14］。SBM 組在達到有效自主呼吸，且出現自主體動時拔除喉罩，NBM 組在達到有效自主呼吸，未出現自主體動時拔除喉罩。觀察記錄患兒生命體征，平穩后送回病房。在PACU 停留期間常規監測患兒血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，記錄是否有嗆咳、屏氣（屏氣＞5s）、躁動、喉痙攣、脈搏氧飽和度降低（SpO2≤94%）[8，11-12］，一旦發生則由經驗豐富的PACU 專職醫師（知曉患兒分組情況）及時處理。記錄患兒拔除喉罩所用時間以及在PACU 內停留時間。

術后隨訪術后6 h 由行術前訪視的麻醉醫師隨訪患兒及家屬，評估患兒的特殊患者疼痛量表（FLACC 量表）評分。術后第二天由同一名麻醉醫師再次隨訪，評估記錄術日患兒睡眠質量（5 分為好，依次類推，1分為最差）、家長焦慮程度（SAS 量表）分值、家長滿意程度評分（5 分為非常滿意，依次類推，1分為非常不滿意）。

統計學分析應用Graphpad Prism（8.4 版統計軟件分析數據，計量資料用±s表示，計數資料用n表示，等級評分資料用Md表示。計量資料采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，等級評分資料采用Mann-Whitney 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

患兒一般情況比較兩組患兒一般情況比較，包括年齡、性別、體重、手術時長，差異均無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者術前及術中的一般情況比較Tab 1 Comparison of preoperative and intraoperative data between the two groups （±sor n）

表1 兩組患者術前及術中的一般情況比較Tab 1 Comparison of preoperative and intraoperative data between the two groups （±sor n）

（1）t test；（2）χ2 test.

Item Age（mo）Gender（M/F）Weight（kg）Operating time（min）SBM group（n=60）44.93±13.1230/3017.43±3.5741.10±15.24 NBM group（n=60）42.90±14.0433/2716.77±4.0641.62±14.61 t/χ20.820.300.960.19 P 0.41（1）0.58（2）0.34（1）0.85（1）

拔除喉罩后呼吸相關不良事件比較記錄拔除喉罩后嗆咳、屏氣＞5 s、躁動、喉痙攣、脈搏氧飽和度≤94% 的發生例數。結果顯示，SBM 組嗆咳（P=0.03）和躁動（P=0.04）的發生例數顯著多于NBM 組。兩組間屏氣和脈搏氧飽和度≤94% 的發生例數差異無統計學意義。兩組患兒均未出現喉痙攣（表2）。

表2 兩組拔喉罩后呼吸相關不良事件例數比較Tab 2 Respiratory related complications after LMA removal between the two groups （n）

拔除喉罩時間及蘇醒室停留時間比較記錄兩組患兒進入PACU 到拔除喉罩所用時間以及在PACU 停留時間。結果顯示，NBM 組拔除喉罩所需時 間 顯 著 短 于SBM 組[（42.68±10.27）minvs.（35.00±5.81）min，（P＜0.0001）］，但兩組在PACU內停留的總時長的差異無統計學意義[52.18±8.86）minvs.（49.65±6.48）min，P=0.08］。

術后患兒FLACC 評分比較手術后6 h，隨訪評估患兒疼痛或不適，使用特殊患者疼痛量表（FLACC 量表）進行評估：兩組患兒都較為舒適，FLACC 評分較低（均為0），兩組間差異無統計學意義（P=0.74）。手術次日隨訪患兒的睡眠質量，評估其睡眠質量等級（均為4），兩組間差異無統計學意義（P=0.26）。

家長焦慮程度及滿意程度比較手術次日隨訪患兒家長，用焦慮自評量表（SAS 量表）評估焦慮程度：兩組均為不焦慮（＜50 分）或輕度焦慮（50～69分），兩組間差異無統計學意義[（46.45±2.33）vs.（46.60±2.52），P=0.74］。 評估患兒家長的滿意程度：兩組滿意程度差異無統計學意義（P=0.96）。

討論

兒童患者需選擇良好的喉罩拔除時機，以減少呼吸相關不良事件，使得患兒術后蘇醒能更安全、更舒適。現有研究對此仍存在不同意見，對臨床工作的指導有限。這些研究的對象包括新生兒，也納入了16歲的青少年，并且手術方式差異較大，包括腹股溝疝、泌尿外科手術、扁桃體手術等。這些因素可能導致研究結果不一致，造成觀點的不統一。楊飛等[15］的研究表明，喉罩應用于眼科手術安全有效，并發癥少。本次選擇的研究對象是2～6歲行擇期眼科手術的患兒，年齡限定于學齡前，去除了嬰兒和青少年，一致性較高；手術方式限于眼科手術，手術刺激及手術時長接近，能在一定程度上避免不同手術方式對研究結果的影響，尤其是避免疼痛、手術時長、術后敷料包扎方式的不同對術后疼痛、躁動等事件的影響。這樣的限定因素可減少夾雜因素，提高研究結果的可信度。

He 等[16］研究指出，使用右美托咪定1 μg/kg 組別中，拔除喉罩后屏氣、咳嗽的發生率顯著低于對照組，且平穩拔除喉罩所需的七氟醚濃度也顯著低于對照組。本研究中，患兒均使用經靜脈推注右美托咪定1μg/kg，能夠降低拔除喉罩后呼吸道不良事件的發生率，并使患兒能耐受術后手術部位包扎的刺激。

我們發現，在使用右美托咪定鎮靜的前提下，有自主體動時拔除喉罩比無自主體動時拔除喉罩嗆咳發生更多，躁動發生更多，屏氣和喉痙攣的差異無統計學意義，且兩種方法拔除喉罩均未出現嚴重的氧飽和度下降。這可能是由于在有效自主呼吸恢復的前提下，喉罩對于咽喉部軟組織所造成的刺激，可以被右美托咪定的鎮靜效果所減弱，避免引起嚴重的呼吸道相關不良事件。麻醉鎮靜深度淺，咽喉部肌肉的反射活動更強烈；喉罩使用時間長，口咽部分泌物積聚更多，更易對咽喉部造成刺激。這兩個原因共同造成SBM 組的患兒更易發生嗆咳。與嗆咳相似，學齡前年齡段本身即是發生躁動的因素[17］，而更淺的麻醉鎮靜深度和更多的分泌物使得SBM 組患兒更易發生躁動。

研究顯示，SBM 組所需的拔除喉罩時間長于NBM 組，而兩組間轉出PACU 所需時間差異無統計學意義。這個結果顯示，雖然占用PACU 的總時長與拔管時機的選擇未體現相關性，但無自主體動時拔管可減少喉罩使用時間，可能會減少PACU 工作人員護理機械通氣患兒的時長，從而一定程度上緩解PACU 人員的工作負擔。在臨床工作中，可將恢復穩定有效的自主呼吸作為拔除喉罩時機的主要判定條件。

術后隨訪發現，兩組患兒術日的FLACC 評分無差異。這與我們的認知相符合，可能是前期限定手術類型為眼科手術，術后疼痛較輕，且一致性較好。這也提示術后不同時機拔除喉罩似乎不影響術后疼痛，包括咽喉部疼痛。手術次日隨訪發現，兩組患兒的睡眠質量都較好，且差異無統計學意義，這從側面應證了喉罩刺激性小的優點?；純杭议L的焦慮程度都不高，僅少數為輕度焦慮（SBM 組5位，NBM 組4 位），且兩組間差異無統計學意義。一方面，喉罩拔除時機選擇較為恰當；另一方面，詳細全面的術前訪視和術后隨訪，除了提高臨床安全性，還能緩解患者及家屬的焦慮。與之相似，兩組患兒家長對麻醉的滿意程度都較高，兩組間差異無統計學意義。

本研究的不足之處在于：屬于單中心臨床試驗，樣本量較小，對術后呼吸相關并發癥的發生率仍需要更大的樣本量來驗證；術后的FLACC 評分屬于觀察者的主觀評分，雖已限定同一人員進行隨訪評分，但仍缺乏客觀量化指標；次日隨訪的患兒家長SAS 焦慮量表評分和滿意度評分屬于主觀評分，雖在術前訪視評估時已行宣教介紹，但仍缺乏客觀指標。

綜上所述，2～6歲的學齡前患兒使用喉罩進行全身麻醉，在有效自主呼吸恢復后，選擇無自主體動出現時拔除喉罩，相比出現自主體動再拔除喉罩，前者嗆咳和躁動的發生率更低，拔管時間更短。而兩者在患兒術后疼痛、手術當日睡眠質量、患兒家長焦慮程度和滿意度等方面的差異無統計學意義。本研究表明，學齡前兒童更適合在復蘇期無自主體動時拔除喉罩。

作者貢獻聲明秦敏菊 論文構思和撰寫，執行調查，數據統計和分析。 陳靜 數據整理和保存。陸維莎 數據采集。李文獻 論文構思，可行性分析，研究全程監督和指導。譚放 研究全程監督和指導。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。