中國家庭醫生簽約服務中激勵機制對醫生行為影響的理論研究

景日澤 ，方海

中國自2009年開始實行新一輪醫療衛生體制改革，醫療保障制度不斷完善，補償水平不斷提高，人民群眾對醫療衛生服務的需求逐漸增加。建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，而家庭醫生簽約服務是推動分級診療的有力推手。2016年6月，國務院原醫改辦等七部門聯合發布《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）（《通知》）［1］，各地開始推行實施家庭醫生簽約服務。ARROW［2］于1963年提出醫療衛生市場的特征包括信息不對稱、缺乏醫療風險承擔機制和醫生特殊的社會角色，這些均會影響醫生的診療行為。醫生行為對醫療衛生市場運行有重要的影響，醫生可以說是整個醫療衛生團隊中的隊長［3］。家庭醫生團隊由全科醫師、護士和公共衛生人員等組成，各方各有側重與專業分工［1］。在家庭醫生簽約服務工作中，家庭醫生為簽約服務第一責任人，家庭醫生是中國家庭醫生簽約服務的核心，承擔健康管理與醫療服務的主要任務。關于中國家庭醫生簽約服務的研究多為關注政策的研究和基于需方的實證研究［4］，目前尚缺乏關于家庭醫生簽約服務中不同醫療保險支付方式下家庭醫生行為的理論分析，也缺乏構建家庭醫生行為受激勵機制影響的研究模型，所以本研究旨在構建符合中國國情的經濟激勵機制影響家庭醫生行為的理論分析模型。

1 經濟激勵機制對醫生行為影響的機制與模型構建

支付方式對醫生行為的激勵是衛生領域最常見的經濟激勵方式，前提是醫療機構的收入要有相當一部分來自醫保基金，同時通過醫保基金獲得的收入與醫生收入有密切聯系［5］。支付方式對醫生行為的影響通過醫生收益來體現，而收益常反映在工資結構上［6］。

經濟激勵通常視為兩級，第一級是公共醫療保險或者私人醫療保險（中國一般為基本醫療保險，包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險）對服務提供機構的支付系統，即外部激勵；第二級是醫療機構內部對醫生的報酬支付方式，即內部激勵。

兩級激勵路徑最頂部為公共或私人醫療保險，是根據市場環境和社會人口學特點設計的支付方式（本文中與“補償方式”意義一致），這些外部激勵會影響醫療機構的內部激勵和服務提供者的結構組織，如醫生的報酬補償方式、基層醫療衛生機構醫生和專科醫生的構成、護理管理能力、醫院的規模大小等。激勵模式的最底層是醫生行為，受到機構內部考核、所服務患者的規模和特性的影響，同時也受到同行之間相互關系的影響［7］。醫生的行為包括其服務數量、服務質量及家庭醫生的患者的健康產出（總收益）。醫生行為的激勵機制見圖1。

中國的家庭醫生絕大部分受雇于基層醫療衛生機構，基層醫療衛生機構的醫保補償方式和機構的內部績效考核機制決定了家庭醫生的補償方式，同時基層醫療衛生機構的醫保補償方式也是進行內部分配和激勵的時候的主要依據。例如目前中國基層醫療衛生機構的醫保支付方式主要是按項目付費［8］，那么家庭醫生的內部激勵和績效收入主要由其服務數量所決定。所以本研究著重分析家庭醫生的醫保補償方式對醫生行為的影響。

2 家庭醫生簽約服務中醫療保險補償方式對醫生行為的影響

完美的患者-醫生關系應該是醫生以患者的健康為目標，患者也應該信任醫生并且遵照醫囑。患者-醫生是一種委托人和代理人的關系，家庭醫生簽約將這種委托-代理關系以合約的形式加以規范，形成了一種正式的契約關系。由于醫療保險的加入，作為供給方的醫生無法同時決定醫療衛生服務的價格和數量，所以新古典經濟理論通常不宜被用在醫療衛生市場的研究當中。患者-醫生這種委托-代理關系有其特殊性，主要原因在于無法將最終的治療結果或者治療質量用合同的形式加以明確，即在家庭醫生簽約服務中只能規定服務的范圍和數量，并不能規定服務質量。也就是說在患者和醫生的交易中，并不像在其他市場中醫生可以直接告知患者價格，然后患者可以自行選擇數量。MCGUIRE［9］總結出的醫生代理理論是研究醫生行為的有效模型，可以歸結為在醫療保險及其補償方式等條件下研究醫生行為、動機和市場能力的模型，該模型從醫生所面對的不同需求狀況進行構建，首先構建具有完整信息的壟斷競爭模型時醫生的行為，接著是出現信息不對稱時醫生的行為模型，之后是諸如醫療保險、價格監管和醫療質量等非合同性因素的機構特征加入該模型時醫生的行為。

圖1 醫生經濟激勵機制路徑分析Figure 1 Path analysis of doctors' financial incentives mechanism

家庭醫生的效用（U）受其利潤（R）和所管理患者總健康（B）的影響［10］。家庭醫生的投入包括每一位患者的治療數量（x）和每單位治療的質量（e），質量可以用診療時間來代替，醫生在一定時間內可以治療n（x，e）位患者，醫生每治療一位患者的成本函數為c（x，e），單位診療項目的補償價格為p。假設醫生的利潤就是其工資S，即R=S，并不負擔任何成本（或者所有成本均可以被科學地補償），醫生的工資均通過科學方法設計獲得，被醫學倫理所限制的醫生都是利他主義者，醫生的利他行為也被考慮在工資設計方案中加以補償。這時，最大化醫生的效用就是最大化患者的總健康，我們可以獲得每位患者的最佳治療數量xA和最佳治療質量eA。當不能科學地測量醫生的服務并且支付工資時，就需要利用不同的醫生補償方式來調整醫生效用最大化過程中對利潤和患者總健康的綜合選擇。所有醫生補償方式都不會使醫生的單位治療質量超過最佳治療質量eA，但是是否大于或者小于最佳治療數量xA并不確定。醫學倫理要求醫生行為要以患者獲得最佳利益為準則，但是由于信息不對稱而產生的醫生誘導需求和第三方醫療保險支付而產生的患者道德風險會改變醫生行為。《通知》中指出有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，并探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作方式實行醫保總額付費［1］。在目前中國基層醫療衛生服務機構中，絕大部分醫療服務都是按項目付費［11］。本研究基于醫生代理理論構建了醫療保險不同補償方式對醫生行為影響的模型。

2.1 按項目付費時的家庭醫生行為 在基層醫療服務中，當醫療保險以按項目付費的方式對家庭醫生進行補償時，家庭醫生的收入可以理解為一定時間內服務患者的數量n（x，e）乘以平均每位患者需要的治療項目數量（檢查、藥品等）x及單位診療項目的補償價格p。見公式（1）。

在按項目付費的補償方式中，即使不存在醫療保險的第三方支付，家庭醫生還可以利用信息不對稱的特性來影響患者的需求數量，這時醫生違背了其完全為患者健康服務的信條，實際醫療衛生服務數量xB會大于最佳服務數量xA，出現了醫生誘導需求［11］。即使單位醫療服務質量仍然是最佳的eA，治療患者的總人數并沒有減少，患者總健康沒有降低，只要醫療衛生服務數量超過最佳服務數量xA，這時仍然存在醫生誘導需求［4］。由于醫療保險的普遍存在，患者在接受醫療服務時所支付的邊際價格明顯低于醫療服務成本，所以患者有超出其支付全價時醫療服務數量的需求，出現患者的道德風險。患者需求的醫療服務數量xC會超過醫生最大化其效用的服務數量xA。道德風險必然會增加醫生治療一位患者的成本。如果醫生滿足患者的額外需求，也會吸引更多的患者前來簽約、就醫，n會變大，醫生治療總成本隨之進一步增長。所以，如果采用按項目付費，家庭醫生并沒有損失，只是醫療保險會支付更多費用。由于醫療服務價格一般大于成本，家庭醫生會獲得更多利潤，同時醫生也服務了更多患者，即使單位患者的健康b（x，e）并沒有增長，由于患者數量n變大，患者總健康B也會提高，這時家庭醫生的總效用會增加，所以在按項目付費時，道德風險不可避免，家庭醫生沒有任何動機來抑制患者因道德風險而產生的額外需求（假設醫生總治療時間可以有所延長）。按項目付費可以有效地保證醫療服務質量，但是不利于控制醫療費用。

2.2 按人頭付費時的家庭醫生行為 按人頭付費是按照家庭醫生服務的人頭數進行支付，這一付費方式是許多國家基層醫療衛生機構的首選，例如英國國家醫療服務模式（National Health Service，NHS）的家庭醫生守門人制度、美國管理保健模式（managed care）的典范——健康維護組織（HMO）及近些年來興起的以患者為中心的家庭醫療（patient-centered medical home，PCMH）模式。這種支付方式需要支付患者在某個時期內可能會使用的所有服務費用，其支付金額是預先確定的。假設m是按人頭付費中每一位患者（不按照服務數量只按照服務人數）的補償額度，n（x，e）是一定時間內服務患者的數量，則醫生的收入見公式（2）。

當家庭醫生簽約服務按照人頭付費時，家庭醫生為獲得更多利潤，不僅不會同意患者的額外需求，而且會將服務數量調低于效用最大化數量xA之下，服務質量e也會有所下降，雖然服務患者數量n會有所下降，家庭醫生總利潤會提高，但是從患者總健康中獲得的效用降低。按人頭付費相較于按項目付費，是典型的預付制和后付制的差異，預付制使得家庭醫生能夠主動參與到醫療成本控制當中，預付的費用與患者的實際花費無關，超支不補，提高了衛生資源利用效率和費用控制水平。

2.3 總額預付在家庭醫生簽約服務中的應用 總額預付與家庭醫生簽約服務的實施密切相關，同時也與醫聯體、醫共體的建設密切相關。假設G是完成了總額預付指標后的支付額（理論模型中假設在縱向合作的家庭醫生組合式簽約服務方式中，二級及以上醫院可以將總額預付指標分配到基層醫療衛生機構的每一個家庭醫生/團隊身上）。當醫生同時考慮患者健康和自身利潤時，效用最大化會改變醫生的行為。具體模型見公式（3）。

對于按總額預付制付費的縱向合作家庭醫生組合式簽約服務方式，根據醫生代理理論，家庭醫生診療行為也會有所變化。在總額預付下，醫生必須給患者最低的治療數量x0和治療質量e0，否則醫療保險會懲罰醫生，這時的成本為 c（x0，e0），假設 z1＞c（x0，e0）＞z2，x0＜xA；e0＜eA。z1是沒有完成總額預付治療最低人數 n1的懲罰，z2是超過總額預付治療人數n2的額外補償，例如n1=n2×85%。這時家庭醫生不僅要承擔超過治療數量x0和治療質量e0的額外成本，還要承擔限制家庭醫生自身誘導需求和患者道德風險的責任。如果醫療保障制度對最低治療數量x0和治療質量e0設計合理，對疾病發生和費用估算準確，總額預付確實會發揮應有的作用。但實際上，患者是異質的，需要的治療數量和治療質量存在差別，總額預付準確考核治療數量和治療質量也是不現實的。這時，家庭醫生就會有選擇患者的動機，盡量選擇病情較輕的患者，這樣不僅可以節約治療數量、提高治療質量，也可以降低治療成本，家庭醫生由此獲得更多利潤。同時，在家庭醫生簽約服務工作中，為使自己獲得較大利潤，家庭醫生會避免接診病情重的患者，在簽約時就會傾向于簽約病情較輕或者健康人群，不符合家庭醫生簽約服務的初衷。因此，在家庭醫生簽約過程中，如果對家庭醫生的縱向合作進行總額預付，第一要注重醫聯體、醫共體的建設，第二要監測評價醫療質量。

3 中國家庭醫生的經濟激勵對其診療行為的影響

中國家庭醫生的收入主要源于醫保按項目付費，在部分地區實施家庭醫生簽約服務費，就是根據家庭醫生的簽約數量來支付家庭醫生一定的費用，這可以看成是一種“按人頭付費”，但是在實際工作中這部分費用目前并沒有完全納入醫保管理（少數地區納入，例如上海市長寧區），另外在分配的時候還要進行團隊或者機構內部的分配。本研究假設當家庭醫生簽約服務費由醫保支付，醫保根據每位家庭醫生簽約的患者按人頭支付給家庭醫生一定的費用，同時依然存在目前的按項目付費機制。根據醫生代理理論，本研究繼續分析當兩種支付方式同時存在的時候家庭醫生的行為變化。

公式（4）中R依然代表著家庭醫生的總凈收入（利潤），n［b（x，e）-pdx］代表每個家庭醫生所服務的總患者人數；這取決于家庭醫生為每一位患者提供服務的數量x和質量e，即是自付費用扣除醫療保險支付之后的患者凈現值（pd是患者對于醫療服務的需求價格）。M為醫生從每位患者醫保中得到的收入（即按人頭支付的家庭醫生簽約服務費），p為家庭醫生服務的單位償付價格，c為每單位服務的邊際成本（假設等于平均成本）。公式（4）中，［M+（p-c）x］代表從按人頭付費（此時M＞0，p=0）到按服務項目收費（此時，M=0，p＞0）的醫生收入。

公式（4）說明家庭醫生及其患者所面臨的代理問題的特征。如果pd＜c，則會導致醫療服務的過度使用（道德風險問題）。同時，醫生與患者之間存在著信息不對稱問題，可能會引起醫生的努力程度（質量）不足，并且這個指標是患者無法觀察到的。可以通過設置較高的M（即提高按人頭預付的固定費用）、降低p（即降低對按項目付費的支付額度）來緩解這一情況。

通過求解醫生最大化行為的一階導數，可以得到：

公式（5）和（6）說明不同支付方式如何影響家庭醫生提供醫療服務時的決策。醫生有兩個目標，數量x和質量e。數量x一般會出現由于道德風險和家庭醫生市場控制力原因而導致過量使用的問題；質量e一般來說很難測量，所以在方程中無法有效地設置。通過補償體系，包括按項目付費和按人頭付費，分別與公式（4）中的（p-c）x和M對應。傳統的按服務項目收費極大地刺激了醫生通過增加服務數量來增加收入的行為，同時也會因為道德風險造成患者過度利用服務。通過增加按人頭付費的比例（M比例增大），降低按項目付費比例，可以緩解醫療服務的過度利用問題。服務質量取決于醫生的技術水平和主觀努力程度（可用診療時間和患者健康結局等表示）。信息不對稱易導致醫生主觀努力不足，不注意服務質量，而患者難以察覺和約束。按人頭支付會促使醫生提供更加注重質量的服務和合同外的努力，如果這一努力帶來了更多的業務，在家庭醫生簽約服務中會吸引更多的簽約居民，其服務人次也會增加，從而增加簽約患者的總體收益，也就是說，增加按人頭支付（M）的比例，可以產生更多簽約以外的服務質量［10，12］。

《通知》中提到家庭醫生為居民提供簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等承擔。簽約服務費是一種按人頭付費的形式，在高血壓、糖尿病等慢性病管理過程中，通過提高M，也就是家庭醫生簽約服務費，有利于改善簽約患者的健康產出（例如血壓、血糖的控制）。在中國，第一，家庭醫生的絕大部分收入還是來自按項目付費，即（p-c）x部分占醫生收入的比例較大；第二，實施家庭醫生簽約服務費的絕大部分地區尚未將此部分費用納入醫保，所以本研究中提到的簽約服務費并不是嚴格意義上的醫保支付方式中的“按人頭付費”；第三，在中國基層醫療衛生機構中也有“按人頭付費”的實踐［13］，也有按就診人頭付費（按“患者人頭”）的探索，其效果類似于總額預算下的按服務單元付費。這些實踐顯示在費用控制、實現雙向轉診等方面發揮了一定的作用，但是基于中國基層醫療衛生機構服務能力、服務質量較弱［11］，基層首診（“守門人”機制）在醫保中未強制執行，基層醫療服務和醫療機構的門診服務的內容不明晰［14］，在我國完全推行醫保的“按人頭付費”還存在一定的障礙。

4 結論與展望

本文以醫生代理理論為支撐，設計了中國家庭醫生簽約服務中醫生行為的分析框架和理論模型。在基層醫療衛生機構中，若按項目付費，患者的道德風險不可避免，家庭醫生沒有任何動機來抑制患者因道德風險而產生的額外需求，同時自身也可能存在誘導需求；按人頭付費后家庭醫生的總利潤會提高，但是從患者的總健康中得到的效用會下降；推行總額預付的前提是設計合理的醫療服務數量和質量，否則家庭醫生就會有選擇患者的動機，盡量選擇病情較輕的患者，這樣不僅可以節約治療數量和提高治療質量，也降低治療成本，以此增加自己的利潤。目前，中國家庭醫生的激勵主要來源于按項目付費方式的醫療收入和按人頭得到的簽約服務費，通過模型分析發現提高簽約服務費收入占比可以提高家庭醫生的服務質量，但是由于收入中占較大比例的是按項目付費獲得的收入，收入的增加不一定能為患者的服務質量帶來正向的影響。

基于以上分析：（1）未來家庭醫生簽約服務中，應逐步提高家庭醫生收入中按人頭付費的比重，同時不斷提升基層衛生服務能力，推動基層首診制度的落實。（2）目前中國家庭醫生簽約服務中簽約服務費的發放根據《通知》建議，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔，并且各地實施情況不一致［15］，建議未來在一定的服務周期內，醫療保險按照每位家庭醫生的服務人數和約定的人頭付費標準計算出付費總額，將費用包干給醫療機構按規定使用。合理科學測定年度按人頭付費標準，醫保部門以與醫療機構簽約的參保人數為準，在上一年參保人的人均醫療費用基礎上，結合人均醫療費用的年度增長情況，確定本年度的按人頭付費標準。（3）在推行按人頭付費時，醫療服務質量是必須關注的問題，為避免家庭醫生推脫病重患者、減少必要服務的提供等情況，醫療保險機構可要求基層醫療衛生機構提供家庭醫生服務質量的可驗證信息，并鼓勵患者在選擇簽約家庭醫生時使用這些質量信息；其次，患者在簽約醫生之外的醫療機構進行治療產生的費用應該從簽約醫療機構獲得的按人頭統籌費用中扣減，倒逼基層醫療衛生機構提高服務內涵，家庭醫生提升服務質量，吸引簽約患者在本機構就診。（4）中國的家庭醫生（團隊）不僅提供常見病、多發病的醫療服務，還提供預防性服務，對于這類服務，建議仍然按項目付費，即（p-c）一定要為正，從而促進這些服務的提供。（5）在家庭醫生簽約服務中，家庭醫生的直接服務委托人是簽約患者，但是家庭醫生依然有其他隱形的代理人角色。醫療保險機構可推行家庭醫生醫保簽約管理制度，即家庭醫生自動成為醫保機構（委托人）的簽約醫生，醫療保險機構對家庭醫生進行補償及監督。社區居民會自由選擇自己熟悉的家庭醫生，其了解簽約居民的身體狀況和病情，能夠進行長期的、針對性的治療。同時家庭醫生也會為了長期契約的利益，約束短期逐利行為，從而真正實現家庭醫生雙重“守門人”的目標［16］。（6）本研究展示了基于醫生代理理論的激勵機制下的中國家庭醫生行為的理論模型，但是還需要實證研究進行論證，所以未來運用中國基層醫療衛生機構數據進行相應的實證分析十分必要。（7）本研究也有一定的局限性，在進行醫生行為激勵機制影響模型設計和分析的時候，只考慮了醫療保險補償方式對其行為的影響，機構內部的分配和激勵等相關因素沒有考慮，需要在未來的研究中進一步深入。

作者貢獻：景日澤、方海負責文章的構思與設計；景日澤進行資料的收集與整理、結果的分析和解釋，并撰寫論文；方海進行論文的修訂，負責文章的質量控制與審校，監督管理。

本文無利益沖突。