不同崗位家庭醫生團隊成員的激勵因素研究

馮黃于飛，景日澤，王嘉豪，方海

建立分級診療制度是我國新一輪醫療衛生體制改革的重要目標，而推進家庭醫生簽約服務則是實現分級診療的關鍵。2016年國務院原醫改辦等七部門聯合發布的《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）（《通知》）中提出2020年力爭實現家庭醫生簽約服務的全覆蓋［1］。自我國提出全面推進家庭醫生簽約服務以來，我國家庭醫生簽約服務的開展已經取得了一定的成效，但仍然存在一些不足，如基層衛生人員數量存在缺口，家庭醫生簽約服務認可度較低，提供服務質量有待提高等［2］。為探索與解決家庭醫生簽約服務推廣及利用中存在的問題，我國從供方和需方的角度開展了多項研究，但基于供方角度的家庭醫生簽約服務的效果評估較少［3］。從供方的角度來看，其提供的家庭醫生服務質量主要受兩個因素影響，一是衛生服務提供者的工作能力，二是衛生服務提供者的工作意愿［4］，客觀技術條件和主觀能動性一同決定了家庭醫生團隊能否為簽約居民提供合適高效的醫療衛生服務。如何提高家庭醫生團隊工作的主觀能動性是一個尚需解決的問題，2018-01-24，《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）（《意見》），《意見》中提出到2020年基本健全適應全科醫學人才發展的激勵機制［5］。2018年3月，人力資源社會保障部等部門聯合印發《關于完善基層醫療衛生機構績效工資政策保障家庭醫生簽約服務工作的通知》（人社部發〔2018〕17號）［6］，這一系列政策文件的發布也證明了國家對提高家庭醫生團隊工作動力與工作積極性的重視。《通知》中強調家庭醫生團隊主要是由從事臨床醫療的全科醫生和專科醫生、護理人員和公共衛生人員等組成，目前對家庭醫生團隊激勵機制的研究多集中在從事臨床醫療工作的家庭醫生或是將家庭醫生團隊作為一個整體進行調查和分析［7-9］，對團隊其他成員即護理人員和公共衛生人員單獨的激勵因素研究較少。本研究分析不同崗位家庭醫生團隊成員的激勵機制現狀，比較不同崗位人員的激勵因素情況與激勵因素偏好，為進一步細化完善家庭醫生團隊激勵機制提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究的數據來源是國家自然科學基金項目“基于醫生代理理論的家庭醫生簽約服務及效果研究”的調查項目。項目組于2019年7—9月分別于廈門市（5家）、杭州市余杭區（5家）、上海市長寧區（10家）、北京市西城區和房山區（7家）共選擇27家社區衛生服務中心進行現場普查，對所有調查當天在崗家庭醫生團隊成員進行問卷調查，調查內容主要包括家庭醫生團隊成員的個人基本情況和工作環境基本特征、激勵機制及激勵因素偏好情況。家庭醫生團隊成員的納入標準：（1）有正式執業資格證書，必須參與家庭醫生簽約服務工作，沒有退休；（2）臨床醫生必須直接面對患者，參與患者的診斷、處方、治療和回訪等，以門診為主要診療方式；（3）臨床醫生及護理人員平均每周至少接待20位患者，平均每周接待患者不少于2 d。納入者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究發放問卷700份，收回問卷676份，有效回收率為96.6%。

1.2 變量選擇 自行設計“基于醫生代理理論的家庭醫生簽約服務及效果研究”課題社區衛生服務調查-家庭醫生（團隊）問卷，由經過項目組培訓的調查員對調查對象進行面對面詢問并記錄。調查內容包括：（1）基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、職稱、是否有執業資格等；（2）收入福利情況，包括個人平均月收入、總收入中家庭醫生專項資金占比（包括簽約服務費在內所有因從事家庭醫生工作所獲得的收入占比）、總收入中家庭醫生簽約服務費占比（包括基層醫療衛生機構直接分配的簽約服務費及以績效方式分配的簽約服務費占總收入的比例）、收入與家庭醫生工作價值匹配程度、對福利待遇的滿意度等；（3）非經濟激勵因素情況，包括接受階段性進修培訓情況（1個月及以上的脫產或者半脫產）、過去1年接受相關專業課程培訓情況、過去3年中職務提升和職稱提升情況；（4）不同崗位的家庭醫生團隊成員對激勵因素偏好排序，由被調查人員選擇對自己最重要的前3位激勵因素。

1.3 資料錄入與分析 問卷調查獲得的定量資料，使用EpiData 3.1雙人雙錄入建立數據庫，并用軟件Stata 13.0進行統計分析。對被調查的家庭醫生團隊成員的基本情況、收入、福利待遇滿意度、培訓與職稱晉升情況進行統計描述；對不同崗位的家庭醫生團隊成員的激勵因素重要性差異進行比較和分析。計量資料以（±s）表示，比較采用方差分析；分類資料以相對數表示，比較采用χ2檢驗，當組間差異有統計學意義時進一步進行兩兩比較，采用Bonferroni法進行校正。檢驗水準α=0.05，計數資料三組間兩兩比較校正檢驗水準為P＜0.016 7。

2 結果

2.1 不同崗位家庭醫生簽約團隊成員的基本情況 （1）本次接受調查者共676人，平均年齡（37.6±8.4）歲；其中510人（75.4%）是女性；567人（83.9%）處于在婚狀態；擁有本科學歷者477人（70.6%）；263人（38.9%）是初級及以下職稱；651人（96.3%）擁有執業資格證書；平均從事家庭醫生工作（14.5±9.0）年。本次被調查者中從事臨床醫療工作的人員405人（59.9%），護理人員188人（27.8%），公共衛生人員83人（12.3%）。（2）不同崗位家庭醫生團隊成員性別、學歷、職稱、執業資格、年齡、從事家庭醫生工作年限比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；婚姻狀況比較，差異無統計學意義（P=0.290，見表1）。

2.2 不同崗位家庭醫生團隊成員的收入福利情況（1）本次接受調查的676人，321人（47.5%）月收入＜8 000元；認為總收入中家庭醫生專項資金占比＜10%者294人（43.5%）；認為總收入中家庭醫生簽約費占比＜10%者322人（47.6%）；同時有256人（37.9%）認為自己的收入與工作進行的付出是不匹配的；只有145人（21.4%）對自己目前的福利待遇情況表示滿意。（2）不同崗位家庭醫生團隊成員的月收入、總收入中家庭醫生專項資金占比和簽約服務費占比比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；從事臨床醫療工作的家庭醫生團隊成員月收入、總收入中家庭醫生專項資金占比和簽約服務費占比高于從事護理和公共衛生工作的家庭醫生團隊成員（P＜0.016 7），但從事護理的家庭醫生團隊成員與從事公共衛生的家庭醫生團隊成員比較無統計學差異（P＞0.016 7）。（3）不同崗位家庭醫生團隊成員對收入與家庭醫生工作價值匹配程度的評價比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；從事公共衛生的家庭醫生團隊成員認為收入與工作價值匹配的比例高于從事護理的家庭醫生團隊成員（P＜0.016 7）。（4）不同崗位家庭醫生團隊成員對福利待遇的滿意度比較，差異無統計學意義（P=0.204，見表2）。

表1 不同崗位家庭醫生團隊成員的基本情況Table 1 Basic information of family physician team members in different positions

2.3 不同崗位家庭醫生團隊成員的培訓晉升情況（1）所有被調查家庭醫生團隊成員參加過階段性進修培訓者占35.2%（238/676），過去1年參加過相關專業課程培訓者占66.0%（446/676），在過去3年中，有17.0%（115/676）的成員職務提升，有30.9%（209/676）的成員職稱提升。（2）在進修培訓方面，不同崗位的家庭醫生團隊成員參加階段性進修培訓、相關專業課程培訓情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；從事臨床醫療的團隊成員參與階段性進修培訓者占比高于從事護理與公共衛生的團隊成員（P＜0.016 7）；從事臨床醫療的團隊成員過去1年參加相關專業課程培訓者占比高于從事護理的團隊成員（P＜0.016 7）。（3）不同崗位的家庭醫生團隊成員過去3年中職務提升與職稱提升比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 不同崗位家庭醫生團隊成員的激勵因素 （1）對家庭醫生團隊中所有的被調查對象進行分析，將個人收入和福利選為重要性排名前3位的激勵因素的人最多，為649人（96.0%）；304人（45.0%）認為培訓機會/工作能力和298人（44.1%）認為社會認可和尊重是排名前3位重要的激勵因素。（2）在調查中，3種崗位的家庭醫生團隊成員絕大多數都認為個人收入和福利是最重要的激勵因素之一，這一比例在家庭醫生、護士和公共衛生人員中分別為95.6%、95.7%和98.8%；在排除收入和福利因素后，家庭醫生認為培訓機會/工作能力是最重要的激勵因素，護士和公共衛生人員認為社會認可和尊重是最重要的激勵因素。（3）在對3種崗位的家庭醫生團隊成員的激勵因素偏好進行綜合后可以看出個人收入和福利、培訓機會/工作能力、社會認可和尊重、職稱晉升機會分別排在第1～4位。但對家庭醫生來說單位管理制度是排名第5位的激勵因素，對護士來說工作量是排名第5位的激勵因素，對公共衛生人員來說排名第5位的則是工作條件（見表4）。

表2 不同崗位家庭醫生團隊成員收入和福利待遇情況比較〔n（%）〕Table 2 Monthly income and welfare of family physician team members in different positions

表3 不同崗位家庭醫生團隊成員培訓和晉升情況比較〔n（%）〕Table 3 Training and promotion of family physician team members in different positions

3 討論

本研究通過對不同崗位家庭醫生團隊成員的激勵機制現狀進行研究分析，并比較不同崗位人員的激勵因素情況與激勵因素偏好，發現從事臨床醫療工作的家庭醫生團隊成員的收入及福利情況要優于護理人員與公共衛生人員。從事臨床醫療工作人員接受階段性培訓的情況也要好于護理人員與公共衛生人員，同時參加專業課程培訓的情況也比護理人員要多。但在家庭醫生團隊中護理人員與公共衛生人員除了對工作價值與收入匹配程度的看法有所不同外，在收入福利及培訓晉升方面均無差異。不同崗位家庭醫生團隊成員的激勵因素偏好方面，個人收入和福利、培訓機會、社會認可和尊重、職稱晉升機會是3種崗位的人員都較為重視的激勵因素，除這4個因素外，臨床醫生更看重單位管理制度，護理人員更看重工作量，公共衛生人員則更加看重工作條件。

3.1 不同崗位家庭醫生團隊成員激勵因素存在差異 不同崗位的家庭醫生團隊成員在收入、收入構成、收入與工作價值匹配程度等經濟激勵因素方面存在差異。對家庭醫生來說，其總收入較高，總收入中家庭醫生專項資金及家庭醫生簽約服務費的占比也處于較高的水平，但家庭醫生卻認為其收入與工作價值匹配程度是最低的。分析其原因可能是因為對從事臨床醫療工作的家庭醫生來說，其專業技術性較強，可替代性較低，同時也是家庭醫生團隊的核心角色，所以其收入處于較高水平；臨床醫生的職位職稱晉升較快，在本次調查中也可以看到，臨床醫生的職稱情況明顯優于護理人員與公共衛生人員，所以收入水平也會受此影響而偏高；但作為臨床醫療服務者，其學習年限較長，對薪資的心理預期也較高，同時由于擔任家庭醫生團隊的核心工作，所以在對收入與工作價值匹配度的調查中，認為工作與薪酬不匹配的比例較高。對家庭醫生團隊中的護理人員和公共衛生人員來說，其總體收入水平低于家庭醫生，總收入中的家庭醫生專項資金及簽約服務費占比也低于家庭醫生，可能是因為在家庭醫生團隊中護士與公共衛生人員的工作技術難度要低于家庭醫生，所以相對應獲得的報酬也較低。但因為護理人員提供的醫療衛生服務與公共衛生人員相比更接近臨床，所以在總收入中家庭醫生專項資金及簽約服務費的占比是要高于公共衛生人員的。不同崗位的家庭醫生團隊成員在參加階段性進修培訓及相關專業課程培訓等非經濟激勵因素方面存在差異。對于家庭醫生來說，其參加階段性進修培訓及相關專業課程培訓的比例都要高于護理人員，參加階段性進修培訓比例高于公共衛生人員，分析其原因可能是臨床工作的專業性較強且臨床治療方法發展較快，需要及時更新學習才能保持專業性和提供的醫療服務質量。

3.2 優化不同崗位家庭醫生團隊成員的薪酬結構，提升簽約服務水平 由于不同崗位的家庭醫生成員的收入水平、收入構成、收入與工作價值匹配程度都存在差異，為提高家庭醫生服務水平，促進不同崗位的家庭醫生團隊成員為社區居民提供更優質的服務，優化家庭醫生團隊中不同崗位成員的薪酬結構成為當前需要解決的問題。建議提高家庭醫生專項資金在公共衛生人員總收入中的占比，使其對參與家庭醫生簽約服務有更高的主動性，雖然其從事臨床相關醫療衛生服務較少，但也是家庭醫生團隊中不可缺少的一部分，通過提高家庭醫生專項資金及簽約服務費在公共衛生人員總收入中的占比，可以更好地調動公共衛生人員參與家庭醫生簽約服務的積極性。可以提高績效工資在醫生總收入中的占比，但目前由于家庭醫生簽約服務率的上升，存在一些“簽而不約”的問題，如果僅以家庭醫生簽約服務費和家庭醫生專項資金作為臨床醫生參與家庭醫生簽約服務的收入衡量指標，并不能完全反映出家庭醫生所提供的服務質量，如果增加相應的關于提供服務水平及居民滿意度的績效指標，會使得家庭醫生主動提供更高質量的臨床醫療服務，從而更好地服務社區居民。

3.3 提升家庭醫生團隊的收入及簽約服務費，完善經濟激勵措施 家庭醫生團隊中有超過95%的衛生服務提供者都認為個人收入和福利是最重要的激勵因素之一。首先，在新醫改過程中，衛生資源逐漸下沉，基層醫療衛生機構逐步完善，但對基層醫療衛生機構和公共衛生的投入主要集中于基礎條件建設和服務質量［4］，而衛生健康服務提供者的個人收入和福利待遇還是與其工作負擔不匹配，很大一部分服務提供者對目前獲得的收入及福利待遇是不滿意的［10］。其次，國務院發文提出家庭醫生簽約服務費可用于人員薪酬分配［5］，雖然在一定程度上對家庭醫生團隊成員有所激勵，但依據目前的結果，家庭醫生簽約服務費和家庭醫生專項資金占總收入的比例仍然較低，需要有所調整，從而提升家庭醫生團隊成員的工作積極性。當家庭醫生簽約服務費只與人頭掛鉤時，也應考慮納入相應的與服務質量相關的考核指標［11］。再次，目前進行的衛生人員激勵機制改革主要集中在績效工資［12-13］，即收入結構的調整，但在衛生人員整體對個人收入及福利不甚滿意的情況下，最應當考慮整體收入水平的提高，只有當收入水平全面提高，對家庭醫生團隊成員的收入結構優化才更有意義，應考慮采取更多政策確保基層醫療衛生機構的衛生服務提供者有足夠的總收入［14］，從而更好地調動衛生人員的工作積極性。

表4 不同崗位家庭醫生團隊成員簽約服務激勵因素偏好〔n（%）〕Table 4 Incentive preference for family physician team members in different positions

3.4 加強基層培訓學習力度，提升基層醫療衛生機構服務能力 在推進家庭醫生簽約服務過程中，家庭醫生等基層衛生人員還應加強非經濟激勵，調查結果顯示超過40%的人都認為在工作中培訓機會和個人工作能力的提高是重要的激勵因素之一。調查結果也顯示只有67.0%的家庭醫生團隊成員在過去1年內參加過相關專業課程的培訓，35.2%的人在過去工作中曾參加過階段性培訓，水平較低。目前雖然提高家庭醫生團隊成員的個人收入及福利待遇可能是更重要的需要優先解決的問題，但目前我國對基層醫療衛生機構衛生服務提供者的非經濟激勵也存在很大問題，比如職業發展的機會很少、發展道路不明確等［15］。為解決這個問題，需要為家庭醫生團隊成員提供更多的專業繼續教育和培訓，以幫助其提高個人能力，從而整體提高基層醫療衛生機構衛生服務提供者的服務能力和水平。同時，強化對基層醫務人員的專業繼續教育與培訓還能增強其自我認同感和工作成就獲得感，滿足其實現自身價值與長遠發展的內在需求［16］。

3.5 保障家庭醫生團隊人員權益，提高基層衛生人員的社會認可度 對家庭醫生團隊成員來說，社會認同和尊重也是最重要的激勵因素之一。對家庭醫生的社會認同感和尊重低下不僅會降低衛生服務提供者的工作積極性，還容易引發醫患沖突，甚至導致家庭醫生的離職，是不利于我國實現家庭醫生制度全覆蓋目標的，更不利于社區內居民的健康［17］。因此有關部門應當加強社會對基層醫療衛生服務提供者社會認同的引導，并通過立法等措施保障家庭醫生的權力不受侵害。與此同時，還應當在社區內宣傳家庭醫生簽約服務的好處和作用，引導簽約者積極主動地配合相關衛生服務提供者的工作，使得家庭醫生能在一個相對舒適和充滿信任感的環境中工作，使其充分感受到社會的認同與尊重［18-19］。新聞媒體也應對民眾的態度進行正確引導，醫生的職責是“救死扶傷”，基層醫療衛生機構醫療服務提供者是守護社區居民健康的“守門人”，但其并非“起死回生”的神仙，民眾應該對此有正確的認知。

3.6 本研究局限性 首先，本研究由于人力和時間有限，只選取了幾座具有代表性的家庭醫生簽約服務模式城市社區衛生服務中心進行研究，尚未對農村地區的社區衛生服務中心和社區衛生服務站開展相關研究，為確保研究結果更具有普適性，未來可對農村地區的家庭醫生簽約服務團隊進行研究，以全面了解不同地區不同崗位的家庭醫生團隊的激勵機制現狀及激勵因素偏好情況。其次，本研究中對不同崗位家庭醫生團隊成員的激勵因素偏好情況的研究并未排除被調查者認為重要的如收入福利、培訓晉升、社會尊重與認同的現狀等因素的影響，后續可開展更加詳細的調查并建立回歸模型進行分析。最后，隨著家庭醫生簽約服務率的升高，“簽而不約”逐漸成為家庭醫生簽約服務中亟須解決的問題，不同崗位家庭醫生團隊成員的激勵機制的現狀與激勵因素偏好的差異是否會對其提供家庭醫生服務積極性與質量產生影響也可開展進一步的研究。

綜上所述，本研究發現不同崗位家庭醫生團隊成員在收入福利與培訓學習方面存在差異，且不同崗位家庭醫生團隊成員的激勵因素偏好也有所不同。建議繼續優化家庭醫生團隊成員薪酬結構，提升簽約服務水平；提升家庭醫生團隊的收入及簽約服務費，完善經濟激勵措施；加強基層培訓學習力度，提升基層醫療衛生機構服務能力；保障醫療衛生人員權益，提高基層醫務人員的社會認可度。本研究結果有助于進一步細化完善家庭醫生團隊激勵機制，為制定相關政策措施提供依據，從而更好地滿足家庭醫生團隊成員的物質與精神需要，為社區居民提供更加優質的家庭醫生簽約服務。

作者貢獻：景日澤、方海負責文章的構思與設計；馮黃于飛、王嘉豪負責資料的收集與整理；馮黃于飛負責結果的分析和解釋、論文撰寫；方海進行論文的修訂，負責文章的質量控制與審校，監督管理。

本文無利益沖突。