基于文獻計量的國內患者安全研究現狀與熱點分析

歐陽露，馮磊

患者安全是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，確保患者安全已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生領域共同關注的問題。國內學者在過去幾十年間在此領域展開了廣泛的理論和實證研究，形成了一系列的專著和期刊文獻，研究成果十分豐富。在理論研究層面，概述了患者安全運動的起源、國內患者安全運動開展至今20年的現狀與問題，并從多個角度闡述患者安全的對策；研究了患者安全的特定醫(yī)療含義，探討了患者安全相關理念和制度在現代醫(yī)療風險治理中的獨特價值［1-3］。實證研究層面，綜合運用層次分析法、有序圖法、Delphi法建立護理安全指標體系，選取用藥安全管理指數、患者安全管理指數等33項二級指標建立醫(yī)院護理安全質量綜合評價體系［4-5］。但通過檢索發(fā)現，目前尚缺少專門描述我國患者安全研究現狀的文獻，因此對患者安全領域相關文獻進行系統(tǒng)梳理顯得極為必要。本研究運用文獻計量學方法，借助CiteSpace可視化分析軟件，以共現、聚類、突現的新視角對近十年國內患者安全相關文獻進行分析，為相關科研工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網3個數據庫為數據來源，檢索策略：關鍵詞為“患者安全”或“病人安全”，中國知網檢索入口為“主題”，萬方數據知識服務平臺和維普網檢索入口為“全部字段”，檢索時間均為2010-01-01至2019-11-08，以Refworks純文本格式保存文獻信息記錄作為數據集，每條記錄包括題目、作者、關鍵詞、摘要等信息。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）與患者安全主題相關文獻；（2）語言為中文；（3）類型為期刊論文。排除標準：（1）重復報道文獻；（2）會議通知、作者未知、作者為記者、作者單位未知文獻；（3）通過瀏覽文題、摘要，閱讀全文，與本研究主題不符、內容不相關的文獻。

1.3 文獻篩選、資料提取及質量評價 采用EndNote X7軟件進行文獻去重，再由2名研究者嚴格按照文獻納入與排除標準進行文獻資料提取，如遇提取結果有爭議的文獻經共同討論并查閱原始文獻后確定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 Excel 2013軟件錄入數據，采用文獻計量學方法分析納入文獻的發(fā)文年代、發(fā)文作者。借助CiteSpace 5.5.R2軟件的可視化功能分析關鍵詞共現、突現詞、聚類圖譜。CiteSpace 5.5.R2軟件是科學知識圖譜可視化軟件，是運用共現和聚類的方法對文獻進行可視化分析的JAVA應用程序［6］，其節(jié)點中心性是量化該節(jié)點在網絡中地位的重要性，中心性越高，表示網絡中越多的聯(lián)系需要通過該節(jié)點，因此該節(jié)點在網絡中常發(fā)揮橋梁的作用，能夠對其他節(jié)點的交流產生一定的控制能力［7］。文獻的關鍵詞是文獻內容中重要信息的體現，是該文獻內容中出現頻次相對較高的核心詞匯的代表，是反映文獻內容的重要標簽之一。研究文獻關鍵詞的聚類網絡可總結近年的研究熱點［8］。在關鍵詞聚類網絡中，依據網絡結構和聚類的清晰度計算模塊值（Q）、平均輪廓值（S），Q＞0.300代表劃分的結構合理，S＞0.500代表聚類合理［6］。研究文獻的突變詞可預測該領域的研究前沿，某一主題下一段時間內的突變詞是該領域熱點突然增長的標志，是該主題未來發(fā)展趨勢的重要量度［9］。其內嵌突變詞算法思想主要源于2003年KLEINBERG提出的“突變偵測算法”，突變的大小用突變值表示，突變值越大，與該突變詞相關的主題發(fā)展趨勢越明顯［10］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到2 223篇文獻，根據納排標準，最終納入目標文獻887篇。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻年代分布 2010—2019年我國患者安全文獻數量總體上呈遞增趨勢。2010—2012年發(fā)文量增速較緩（46篇增至56篇），環(huán)比增長率為21.74%；2012—2014年發(fā)文量急劇增加（56篇增至97篇），環(huán)比增長率為73.21%，該階段發(fā)文量呈“井噴式”增長；2014—2019年發(fā)文量處于穩(wěn)步增長階段（97篇增至114篇），環(huán)比增長率為17.53%。總體來看，2012年之前我國患者安全研究數量增長緩慢，2012年之后進入快速增長階段（見圖2）。

2.3 納入文獻作者分布 統(tǒng)計文獻作者可以確定核心作者，以便進行跟蹤研究。根據普賴斯定律［11］，核心作者群發(fā)文閾值為Mp=0.749×（Npmax為最高產作者發(fā)文數）。經統(tǒng)計，最高產作者肖明朝發(fā)文26篇，Mp約為3.82篇，根據上限取整的原則，核心作者群發(fā)文閾值為4，經篩選后得到核心作者33人，核心作者發(fā)文量為295篇，占全部期刊文獻總量的33.26%。由于篇幅有限，本文只列出發(fā)文量前10的高產作者（見表1）。

2.4 納入文獻關鍵詞的共現分析 將887篇文獻關鍵詞的頻次排序，并進行同義關鍵詞合并，共提取出20個出現頻次≥10次且與我國患者安全相關的關鍵詞（見表2），其中“患者安全”“安全管理”“護理”“護理管理”“護理安全”出現頻次較高。運用CiteSpace 5.5.R2軟件對納入文獻的關鍵詞進行共現知識圖譜分析（見圖3），其中患者安全、安全管理、護理、護理安全、患者安全文化等關鍵詞節(jié)點較大，代表該關鍵詞受關注度較高。

2.5 突現詞分析 探測2010—2019年各時間階段的突現詞發(fā)現，2010—2012年“護理”“安全管理”突現，2011—2012年“患者”突現，2013—2015年“風險管理”突現，2015—2016年“醫(yī)務人員”突現，2017—2018年“患者參與”突現（見表3）。

2.6 聚類圖譜分析 將2010—2019年患者安全期刊文獻的關鍵詞采用對數似然比（LLR）提取各個聚類的主題進行分析，結果顯示，聚類平均模塊值Q=0.461 2＞0.300，S=0.510 6＞0.500（見表 4），表明聚類圖效果良好。患者安全領域期刊文獻的關鍵詞被聚成7類，從 7個聚類中抽取部分標簽詞（見圖4）。

3 討論

整體把握各高低頻次的關鍵詞，發(fā)現國內患者安全研究的新穎度不高，研究選題平庸化。共現圖譜中，“質性研究”位于圖譜邊緣且中心性較低，提示該領域為薄弱領域。對887篇目標文獻進行人工核驗，發(fā)現使用定量研究的文章多是研究某些影響因素。國內患者安全研究大多集中在綜述型研究、影響因素分析研究及部分效果評價研究。從整體研究設計來看，理論或思辨方法與現象學方法較少，實證研究是主流方法。從干預與非干預研究、縱向與橫向研究兩個維度對實證研究的患者安全文獻進一步分析，數據顯示，橫向研究和非干預研究占實證研究的90%以上，這表明學界對縱向設計和干預研究的關注度嚴重不足，這既有研究便捷性的因素，也在某種程度上制約著研究的整體水平。

3.1 患者安全研究領域文獻特征分析 本研究結果顯示，我國患者安全研究文獻數量逐年升高，呈平穩(wěn)增長趨勢。從作者分布來看，患者安全研究的核心作者群已經初步形成，但核心作者發(fā)文量僅占全部期刊文獻總量的33.26%，遠低于普賴斯提出的核心作者要撰寫某領域全部論文的50%的指標［12］，反映出國內患者安全研究群體在高水平研究成果積累方面的不足，一定程度上也折射出研究者對患者安全領域關注的偶然性，這種非持續(xù)性不利于研究的深入。統(tǒng)計發(fā)文量前10的核心作者所在單位，包括重慶醫(yī)科大學（58篇）、華中科技大學同濟醫(yī)學院（22篇）、中南大學湘雅三醫(yī)院（13篇）、四川大學華西醫(yī)院（5篇）。發(fā)文量前10的核心作者大部分來自重慶地區(qū)（占比21.35%），其次是華中地區(qū)（占比11.86%），這可能與當地醫(yī)療條件密切相關。

根據關鍵詞共現圖譜分析，安全管理、護理、患者安全文化節(jié)點較大，表明出現的頻次較高，安全管理、護理、老年患者節(jié)點中心性較高，提示該關鍵詞關注度較高，但缺乏對患者安全結果評價的關注。另外，熱點關鍵詞從一定程度上反映出國內患者安全理論研究仍局限于傳統(tǒng)責任導向的思路。

在聚類圖譜分析方面，圖譜中出現的7個聚類分別是護理安全、醫(yī)療安全、老年患者、護士、內鏡、重癥監(jiān)護病房、跌倒。結合各聚類標簽詞可以看出，患者安全領域研究內容分化明顯，研究的問題越來越深入越來越細化。

突變詞結果顯示，患者參與是近年來突現較明顯的關鍵詞，這與2017年“患者參與患者安全”被納入患者安全目標的國家政策有關［13］，今后患者安全的研究可以從患者參與患者安全方向進行深入研究，從而指導實踐。

3.2 患者安全領域研究熱點評析 結合共現知識圖譜與關鍵詞聚類分析，聚類#0、聚類#1、聚類#2的中心值較大，分別為0.796、0.942與0.793，因此可將我國患者安全的研究熱點歸納為以下3點：患者安全與醫(yī)療安全、護理安全、老年患者安全。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

圖2 2010—2019年患者安全發(fā)文量分布Figure 2 The publication year distribution of studies about patient safety from 2010 to 2019

表1 患者安全發(fā)文量前10的核心作者分布Table 1 Distribution of top 10 prolific core authors for studies about patient safety by work unit

3.2.1 患者安全與醫(yī)療安全 聚類#1的標題是醫(yī)療安全，包含的聚類子簇有“醫(yī)療質量、初級衛(wèi)生保健、實施現狀”。近年來，在醫(yī)療機構安全管理的理論研究與實踐領域，醫(yī)療安全與患者安全均是最熱門的核心內容，二者分別代表安全管理文化中兩個不同的觀念，但二者在定義和內容上存在較強的相似性和交叉性。系統(tǒng)梳理文獻發(fā)現，國內學者對醫(yī)療安全與患者安全的研究主要突出在立法規(guī)制和安全文化兩個方面：（1）立法規(guī)制。學界有關醫(yī)療安全立法研究的必要性幾乎已經達成共識，但在如何提升權利保障的實效性、系統(tǒng)性方面，如何細致而明確地規(guī)定患者安全制度研究力度不夠。有關醫(yī)療安全的法律法規(guī)的研究中，患者安全相關制度僅作為醫(yī)療安全相關法律法規(guī)被提及，說明有關患者安全專門政策法規(guī)的構建尚未引起學界重視。（2）安全文化。我國患者安全文化研究開始較晚，但近幾年發(fā)展較為迅速。目前，我國的患者安全文化研究數量上僅次于美國，患者安全文化測評工具研究日趨成熟［14］。但通過循證分析發(fā)現，我國患者安全文化研究在地域上主要集中于北京、上海、廣州和東部沿海區(qū)域，超過50%的省市尚未開展此類研究，且84%的研究對象為護理人員；在深度上，我國96%的文獻均為橫斷面調查和現狀調查，角度較為單一，缺少干預研究和對照研究［15］。研究表明，“對錯誤的非懲罰性反應”這一維度在所有文獻里都為待改進領域［16］，表明目前患者安全文化的研究并未取得重大突破。

表2 患者安全高頻關鍵詞（前20位）Table 2 High-frequency keywords in studies about patient safety（top 20）

圖3 患者安全領域關鍵詞共現知識圖譜Figure 3 Keywords co-occurrence knowledge map in studies about patient safety

表3 2010—2019年患者安全突現詞表Table 3 Burst terms in research field of patient safety（2010—2019）

3.2.2 護理安全 聚類#0的標題是護理安全，其包含的聚類子簇有“護理質量、不良事件、護理管理”。研究表明，護士作為臨床變革的一線提供者和主要參與者，有獨特的機會來促進和維持良好的患者安全結局，其在促進安全用藥、藥品不良反應、促進患者參與患者安全等方面具有重要作用［17］。國內已有多篇文獻對護理安全進行了研究，主要是探尋護理不良事件的多發(fā)類型及各類影響因素，結果顯示，最常發(fā)生的護理不良事件包括：患者身份識別差錯、給藥差錯、預防跌倒、壓瘡、非計劃性拔管等護理安全事件［18-20］，其中提高患者身份識別的準確性，提高用藥安全，防范與減少患者跌倒、壓瘡事件等意外傷害也是2019版《患者安全目標》的內容［21］。目前，國內護理安全文獻在組織制度構建、完善臨床事件分析、評估標準、護理經驗與技術相互轉化等方面的研究各具特色，部分研究理論成果應用于實踐中已經取得了較好的效果，如跌倒、壓瘡相關風險評估量表、預防壓瘡用具的研制等取得了令人滿意的效果。關鍵詞聚類標簽結果顯示，我國在護理安全效果的指標體系方面尚未進行深入探討，未來的研究方向應在借鑒國外相關經驗的同時，結合國內實際情況，著力于護理安全效果評價與指標體系方面的研究。

圖4 患者安全領域關鍵詞聚類知識圖譜Figure 4 Clustering map of keywords in research field of patient safety

3.2.3 老年患者安全 聚類#2的標題是老年患者，這一熱點包含的聚類子簇有“老年住院患者、危險因素、醫(yī)療差錯”。從高頻關鍵詞與關鍵詞共現來看，2010—2019年，國內老年患者安全領域聚焦于老年患者跌倒、墜床、用藥錯誤等以患者為中心的問題，以提高其住院老年患者護理質量為目標。這與田義華等［22］的研究結果接近。近年來對老年患者安全問題及其影響因素的研究已經不少，但集中于總結一些影響老年患者安全的危險因素如醫(yī)源性因素、環(huán)境因素、管理因素，然后制定管理制度與干預措施［23-25］，從老年患者自身來研究安全問題還較少。通過文獻計量發(fā)現，除研究群體集中在老年人以外，涉及的患者類型主要是住院患者，有少部分門診患者，研究涉及較多的科室是呼吸內科［26］。從研究類型來看，干預效果評估研究類的文獻質量不高，研究內容缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性，樣本量較少，尚待改進。

4 小結

患者安全是一個關鍵性的政策問題，在現代醫(yī)療風險治理中，患者安全的理念和相關制度逐漸引起重視。中國醫(yī)院協(xié)會最早在2007年提出患者安全目標，是參考美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會（JCAHO）提出的患者安全目標。中國醫(yī)院協(xié)會于2019年5月公布了最新版的《患者安全目標（2019版）》，具體包括:正確識別患者身份、確保用藥與用血安全、強化圍術期安全管理、預防和減少健康保健相關感染、加強醫(yī)務人員之間的有效溝通、防范與減少意外傷害、提升管路安全、鼓勵患者及其家屬參與患者安全、加強醫(yī)學裝備安全與警報管理、加強電子病歷系統(tǒng)安全管理10項內容［21］。新版患者安全目標與之前相比，增加了提升管路安全、加強電子病歷信息系統(tǒng)安全管理，患者安全目標日益成熟。但目前國內患者安全價值理念和話語體系的構建較弱，在日常話語和理論研究中，存在患者安全概念內涵與外延不清晰的問題，許多研究將患者安全等同于醫(yī)療安全或是二者不做區(qū)分進行研究，這種偏頗在某種程度上會導致對患者安全系統(tǒng)建設的疏漏。筆者的研究表明，目前國內患者安全研究對患者安全在醫(yī)療風險治理中的核心內涵尤其是區(qū)別于傳統(tǒng)的醫(yī)療安全的核心內涵關注度不夠，也未能從更廣義的社會風險治理意義上看待患者安全，目前難以與國際“以患者為中心”的患者安全研究接軌［27］。此外，從本研究聚類中心度排序來看，風險管理所在聚類中心度最低（為0.658），這提示在理論研究中，國內對于患者安全風險預警監(jiān)測體系方面的研究熱度不高。相較于美國、英國、澳大利亞、加拿大等國家在患者安全醫(yī)療風險管理研究方面取得的諸多成就，國內在此領域的研究還在探索階段［28］。綜上，當前國內患者安全研究與國際患者安全研究前沿仍存在一定差距，研究水平仍待提升。未來應注意拓展研究視野，推進研究方法多元化，實現定量分析與定性研究相補充，橫向調查與縱向研究相銜接，現狀探討與干預研究相結合，從多維度進行患者安全研究。

本文運用了知識圖譜分析的方法，雖然可以全面、直觀地揭示患者安全領域的研究現狀與熱點，但其中可能存在一些局限，如“標引者效應”或閾值設定等，這可能對分析結果產生微弱的影響，雖不會影響研究得出的基本結論，但值得在后續(xù)研究中進一步改進。另外，由于本文重點討論國內患者安全的研究現狀與熱點，因此將檢索的數據庫局限在了中文數據庫，這也是本文不足之處，雖然這可能會導致遺漏個別或少部分文獻，但從整體上不會影響本文研究結果和最終結論的科學性，后續(xù)會繼續(xù)研究國外文獻，形成國內外比較。

作者貢獻：馮磊進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；歐陽露、馮磊進行文章的可行性分析、文章的修訂；歐陽露進行文獻、資料收集、整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。

本文鏈接：

本文系統(tǒng)跨庫檢索2010-01-01至2019-11-08國內發(fā)表的患者安全相關文獻，發(fā)現國內患者安全研究的文獻呈現出以下幾個特點：（1）我國患者安全研究文獻數量逐年升高，有著平穩(wěn)增長的趨勢；（2）國內患者安全理論研究仍局限于傳統(tǒng)責任導向的思路；（3）患者安全領域研究的內容分化明顯，研究的問題越來越深入也越來越細化；（4）我國患者安全的研究熱點歸納為患者安全與醫(yī)療安全、護理安全、老年患者安全三點。