基于數據包絡分析的廣西鄉鎮衛生院精神衛生服務效率評價研究

韋小飛，覃嫻靜，彭蓉，馮俊，馮啟明

《全國精神衛生工作規劃（2015—2020年）》［1］和《嚴重精神障礙管理治療工作規范（2018年版）》［2］分別指出，精神衛生是重大的公共衛生問題，要充分發揮初級衛生保健機構的作用，加強對嚴重精神障礙患者的治療和管理。鄉鎮衛生院作為三級預防保健網絡的“樞紐”，在提供基本公共衛生服務的同時，還承擔著重要的精神衛生服務工作［3］。而精神衛生服務效率的高低能夠體現資源利用是否合理，且如何充分發揮現有的精神衛生資源的作用、提升鄉鎮衛生院精神衛生服務工作的質量和效率，對降低精神疾病患者肇事肇禍率、減輕我國精神疾病負擔和解決農村精神疾病患者難以管理的問題有重要意義［4］。目前，我國學者在精神衛生方面研究多偏向于流行病學和知曉率調查，而對鄉鎮衛生院精神衛生服務效率進行評價的文獻較少。為此，本研究試圖運用數據包絡分析（DEA）評估廣西鄉鎮衛生院的精神衛生服務效率，了解農村精神疾病的防治和管理效果，并根據評價結果對DEA相對無效的鄉鎮衛生院提出建議，為廣西精神衛生有關決策提供符合實際的參考，為農村精神衛生服務工作的改進提供科學依據，同時也為DEA在精神衛生領域的應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2018年1—6月，按廣西的地理分布和經濟發展水平，隨機抽取15個樣本縣；在每個樣本縣，以人口作為標識，采用系統抽樣的方法抽取3個鄉鎮衛生院；最終共抽取45個鄉鎮衛生院為調查對象。

1.2 調查工具 自行編制“鄉鎮衛生院社區精神衛生服務績效評估問卷”。問卷內容包括2017年廣西鄉鎮衛生院的基本情況（總資產、開放床位、職工總數、總收入、總支出、門急診人次、出院人數）、精神衛生經費投入、精神衛生服務人力資源，以及嚴重精神障礙患者建檔、規范管理、規律服藥、病情穩定情況。

1.3 調查方法 在課題組指導下，由縣原衛生計生委組織被調查單位的1名業務骨干作為調查員，負責本單位的問卷填寫。問卷填寫完成后由課題組進行審核，對填報信息不規范、數據不完整等不符合要求的問卷返回給調查員重新填寫。對回收的調查問卷，由課題組進行雙人核對，校驗數據的邏輯性是否合理，保證其真實性。

1.4 數據分析方法 DEA常用于多投入和多產出的分析，能夠對評價單元的技術效率是否達到行業的水平進行評價。其包含基于規模收益不變的CCR模型和基于規模收益可變的BCC模型，其中前者假設規模收益不變，即技術效率不變的情況下，投入和產出均按相同的比例增長；后者假設規模收益可變，得出的技術效率排除了規模的影響，又稱純技術效率。不同模型又分為投入導向和產出導向，產出導向模型關注的是在不增加投入的條件下，要使評價對象達到技術效率有效各項產出應該增加的程度，投入導向則相反［5］。本研究的DEA模型中各項效率值為0～1.000，效率值=1.000即為效率有效，效率值＜1.000即為效率無效。

鄉鎮衛生院是醫療衛生體系較為薄弱的環節，精神衛生資源的投入存在嚴重的不足，在運用DEA進行研究時，應該著重討論各個鄉鎮衛生院在目前所擁有的資源下，在不增加精神衛生資源投入的條件下，如何使各項產出增加一定的程度，從而使鄉鎮衛生院的精神衛生服務效率達到技術有效。且在精神衛生服務實際發生的過程中，各個衛生院不一定均能夠處于最優規模的狀態。因此，對鄉鎮衛生院精神衛生服務效率進行評價，應該使用產出導向的BCC模型，把提高精神衛生服務的產出作為提高效率的主要途徑。同時，通過計算非DEA有效鄉鎮衛生院投入指標和產出指標的投影值，可以得出各項指標的目標值，從而能夠得知各項指標的冗余或不足情況，為提升工作效率和質量提供參考。從現實出發，由于精神衛生資源較為缺乏，本研究主要探討的是各鄉鎮衛生院在保持目前的投入要素不變的前提下，得到的最大產出應該是多少，所以應側重討論如何提高產出。因此本研究基于鄉鎮衛生院規模報酬可變的條件，采用產出導向的BCC模型對精神衛生服務效率進行評價。

1.5 評價指標 根據指標的可獲得性和完整性，根據《重性精神疾病管理治療工作考核評估方案》［6］、《嚴重精神障礙管理治療工作規范（2018年版）》［2］和《國家基本公共衛生服務項目績效考核指導方案》［7］等政策文件，結合精神衛生服務工作的特殊性、醫院效率評價指標，本研究選擇的投入指標為精神衛生經費投入（X1）和精神衛生服務人員（含兼職人員）（X2），產出指標為嚴重精神障礙患者建檔率（Y1）、嚴重精神障礙患者規范管理率（Y2）、嚴重精神障礙患者規律服藥率（Y3）和嚴重精神障礙患者病情穩定率（Y4）。

1.6 統計學方法 利用Execl 2016進行數據錄入和清洗，采用MaxDEA 8.0軟件進行計算和分析。計數資料以相對數表示，進行統計學描述。

2 結果

2.1 一般情況 共發放問卷45份，回收有效問卷45份，有效回收率為100.0%。45個鄉鎮衛生院中，總資產最多的為A2（6 195.10萬元），最少的是A25（176.60萬元）；開放床位最多的是A15（164張），最少的是A34（5張）；職工總數最多的為A15（185人），最少的是A8（6人）；總收入最多的是A15（4 189.40萬元），最少的是A34（204.17萬元）；總支出最多的是A15（4 591.66萬元），最少的是A2（38.90萬元）；門急診人次最多的是A15（156 183人次），最少的是A41（800人次）；出院人數最多的是A15（9 861人），最少的是A25（0人）。45個鄉鎮衛生院的詳細情況見表1。

2.2 DEA結果 45個鄉鎮衛生院精神衛生服務的平均技術效率（綜合效率）為0.450，其中A7最低（0.109）；平均純技術效率為0.956，其中A8最低（0.710）；平均規模效率為0.462，其中A38最低（0.125）。只有6個鄉鎮衛生院（A3、A21、A22、A28、A34、A36）技術效率、純技術效率和規模效率同時為1.000，即精神衛生服務效率相對有效，占13.3%；39個鄉鎮衛生院的精神衛生服務效率相對無效，占86.7%。45個鄉鎮衛生院中，除去6個技術效率有效的鄉鎮衛生院，有23個鄉鎮衛生院的純技術效率達到相對有效（純技術效率=1.000），占58.97%。從規模報酬來看，有39個鄉鎮衛生院的規模報酬處于遞減狀態，占86.7%；其余均為規模報酬不變，占13.3%（見表2）。

2.3 39個非DEA有效鄉鎮衛生院投影值分析 根據產出導向的BCC模型可以看出，39個非DEA有效鄉鎮衛生院的嚴重精神障礙患者建檔率還可以平均再提高0.29‰，嚴重精神障礙患者規范管理率還可以平均再提高8.63%，嚴重精神障礙患者規律服藥率還可以平均再提升8.02%，嚴重精神障礙患者病情穩定率還可以平均再提升6.06%。各鄉鎮衛生院投入和產出指標的原始值和目標值見表3。

3 討論

3.1 有效利用精神衛生資源，提高鄉鎮衛生院精神衛生服務效率和質量 精神衛生資源的有效利用是開展精神衛生服務的重要基礎，而管理方式和機制建設的改進則是提升精神衛生服務效率的關鍵。本研究結果顯示，在以產出為導向的BCC模型中，僅6個鄉鎮衛生院的精神衛生服務效率值為1.000，說明其精神衛生經費投入和精神衛生服務人員均得到了有效的利用，并且能夠實現有效的產出。但有39個鄉鎮衛生院精神衛生服務非DEA有效，且規模報酬均處于遞減狀態，占86.7%，這些鄉鎮衛生院精神衛生服務產出的增長速度低于投入的增長速度，這提示若這些鄉鎮衛生院的投入要素按一定比例增加，得到的產出將不能達到預期的收益，即將不能得到相應等比例的產出。產生這種結果可能是由于精神衛生資源的匱乏，導致生產要素較難獲得；另一種可能性則是鄉鎮衛生院不注重內部管理和質量控制，導致效率下降。通過投入和產出指標的投影值可以看出，非DEA有效的鄉鎮衛生院普遍存在精神衛生服務產出不足，即嚴重精神障礙患者管理不到位的情況，說明各個鄉鎮衛生院對嚴重精神障礙患者的管理均出現了不同程度欠缺。結合以上的規模報酬狀態和投影值可以說明，絕大部分鄉鎮衛生院的精神衛生資源利用還不充分，精神衛生服務管理能力還有待進一步提升。馬貞玉等［8］和李博文等［9］的研究也說明，農村地區存在精神衛生服務能力不足、患者精神衛生服務利用率不高等問題。

因此，要提高鄉鎮衛生院內部的運營效率，最大化利用精神衛生資源，提高產出效率。一要充分利用精神衛生服務人員和相關經費，改進工作方式，加強對嚴重精神障礙患者的規范管理。二要加強鄉鎮衛生院的內部建設，降低運行成本［10］，提升精神障礙患者管理效果。三要不斷推進精神衛生政策制度建設和體系建設，成立專門的精神衛生綜合管理小組，制定相關的工作制度和工作流程，并與上級精神衛生機構建立聯動機制和幫扶制度，促進精神衛生服務網絡的建設［11］。

表1 45個廣西鄉鎮衛生院的基本情況Table 1 General status of 45 township hospitals of Guangxi

3.2 優化精神衛生資源配置，完善工作機制，提高鄉鎮衛生院規模效率 有研究顯示，精神衛生資源配置不合理、結構失衡等因素是阻礙精神衛生事業發展的重要因素［12-13］。本研究結果顯示，從整體來看，在產出導向的BCC模型中，鄉鎮衛生院的規模效率水平偏低，平均為0.462。從導致技術效率無效的原因來看，有23個鄉鎮衛生院在純技術效率為1.000的情況下，由于規模效率無效而影響了技術效率的有效性（技術效率=純技術效率×規模效率），說明這些鄉鎮衛生院當前的精神衛生資源投入規模對提升精神衛生服務效率的效能較低，即資源配置不合理的問題較為突出，從而抑制了產出的提升。這就要求在保證精神衛生資源增量的前提下，同時也要強調對當前存量結構的優化和配置的改善，從而達到提升精神衛生服務效率的目的。

表2 45家廣西鄉鎮衛生院精神衛生服務數據包絡分析結果Table 2 Data envelopment analysis results of the efficiency of mental health services delivery in 45 township hospitals of Guangxi

表3 39個非DEA有效廣西鄉鎮衛生院投入指標和產出指標投影值Table 3 Input-output projection values in 39 inefficient township hospitals of Guangxi identified by DEA

首先要將精神衛生資源落到實處：專款專用，確保精神衛生經費只能用于相關工作的開展；鄉鎮衛生院的精神衛生工作要有專門的人員進行管理，提高專業性；此外還要保證精神衛生服務設施設備的提供，為工作開展提供條件。其次要根據區域衛生規劃的原則，按照各個地區的地理位置、服務半徑和精神衛生服務需求等因素，合理調整精神衛生資源的布局，充分發掘現有資源的潛力，提高利用效率。同時做好制度建設，通過機制優化，完善精神衛生服務網絡和上下級機構的聯動機制，建立起全面的精神衛生防治體系，為資源調配提供政策便利。

3.3 注重人才培養，提升精神衛生管理隊伍的專業性有研究表明，精神衛生人力資源存在專職精神衛生人員緊缺［14］、精神疾病專業醫生極度匱乏［15］等問題，這些問題在鄉鎮衛生院中更為突出，尤其是廣西專職精神衛生管理人員匱乏和精神衛生隊伍學歷、職稱水平低等問題［15］嚴重制約著廣西鄉鎮衛生院精神衛生工作的開展。對此，要根據國家和地區的標準進行資源合理配置，著重提升在崗精神衛生人員的專業化程度，通過崗前培訓、進修學習和專題講座等方式，為精神衛生服務人員提供多渠道的學習機會，提高精神衛生服務人員的專業素質，合理提升待遇，加強隊伍的穩定性［16］。此外，要重視精神衛生學科的建設和人才的培養，根據社會需求，做好人才的開發工作，在高校設置相關學科，為精神衛生事業的發展提供人力資源保障［15］。

3.4 完善頂層設計，為進行更科學的評價提供參考 經政策研究發現，目前國家還沒有出臺有關精神衛生服務績效評價體系的相關規定，精神衛生機構實際工作的考核均以政策指標為準，如《重性精神疾病管理治療工作考核評估方案》［17］對各類精神衛生機構的精神衛生服務工作效果提出的考核方案等。本研究組經文獻研究發現，目前國內對于精神衛生服務效果評價的研究較為缺乏，而且沒有適宜評價指標體系作為參考，僅有部分學者運用德爾菲法對精神衛生服務可及性的評價指標進行構建［18］。精神疾病患者的管理對促進社會穩定具有重要作用，因此，有必要建立一套針對精神衛生服務工作的評價體系，這有利于對精神衛生機構的實際工作效果進行有效評價，為提升服務效率和工作質量提供標準，同時也能夠為學者對精神衛生領域的評價研究提供有效參考，促進學科發展。

3.5 本研究局限性 本研究局限性主要有兩點：一是國內運用DEA評價精神衛生服務效率的文獻較少，本研究主要參考的是醫院效率評價的相關研究；二是在評價指標選取方面，國內學者選取效率評價指標多包涵人、財、物3個方面［18］，本研究由于數據的可獲得性，未能將有關精神衛生物力資源納入投入指標進行分析，這可能會對結果產生一定的影響。

綜上所述，廣西鄉鎮衛生院的精神衛生服務效率整體較低，存在當前精神衛生資源利用不足、結構和配置不合理、規模效率低下、精神衛生服務產出的增長速度低于投入的增長速度等問題，且嚴重精神障礙患者的管理不到位，鄉鎮衛生院的內部管理和質量控制存在不足，精神衛生服務的產出還有較大的提升空間。建議有效利用當前精神衛生資源，并優化結構，改善配置，加強鄉鎮衛生院內涵建設，建立健全工作機制，提升精神衛生服務效率。本研究為DEA在精神衛生領域評價中的應用提供了參考。

作者貢獻：韋小飛、馮啟明進行文章的構思與設計、修訂，負責文章質量控制及審校；韋小飛、覃嫻靜進行研究的實施與可行性分析；彭蓉、馮俊進行數據收集和整理；韋小飛、彭蓉進行統計學處理；韋小飛進行結果的分析與解釋，撰寫論文；覃嫻靜進行英文翻譯和校對；馮啟明對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。