社區安寧療護服務項目成本測算研究

曹文群，沈天寒，張瑞云，繆俊

上海市安寧療護（舒緩療護）項目，是由上海市政府于2012年推出的實事項目，是老年護理服務的重要組成部分，對于提高晚期患者臨終生命質量具有重要意義［1］。隨著安寧療護工作的不斷深入，上海市開展安寧療護工作的單位數也逐漸由2012年的18家試點單位擴展到74家單位（70家社區衛生服務中心+2家老年護理醫院+2家其他綜合性醫院）［2］，目前開展單位數仍在持續上升中。安寧療護項目的持續推進和優化，離不開財政的支持。據統計，2013年上海市18家試點機構收支結余為-237.7萬元，平均每家單位虧損13.2萬元，總體經費不足使安寧療護服務的發展受限，制定相關項目的立項及收費標準、對安寧療護服務予以財政專項補貼支持，成為應對該問題的關鍵［3］。而這都有賴于對安寧療護服務項目成本的精確核算。現有研究對安寧療護服務補償的分析，多從機構收支缺口入手分析［4］，雖然提及技術勞務價值被低估、經費保障不足問題，但未精確測算不同安寧療護項目對成本的實際消耗，以及開展各項服務所帶來的缺口究竟有多大。為此，本研究所在單位——上海市靜安區靜安寺街道社區衛生服務中心（靜安寺社區），作為第一批安寧療護試點單位，同時也是7家全國臨終關懷示范基地之一［5］，于2016年開始對安寧療護服務項目進行全面盤點，并進行了項目內涵的標準化；在此基礎上，本研究組于2018—2019年，對開展的安寧療護服務項目的成本測算辦法進行探討，并采集了直接成本和間接成本相關資料進行服務項目成本的核算，為安寧療護服務項目的合理補償提供了參考。

本文的創新點、局限性：

創新點：（1）研究基于社區衛生服務中心財務登記精細程度，引用上海市衛生發展研究中心所提出的標化價值模型，以安寧療護業務模塊為對象，進行相關項目成本的核算，并與收費價格比較，找出目前社區衛生服務中心在安寧療護服務方面發生收支缺口的根源所在；（2）在各項服務成本測算清楚的基礎上，結合規范的安寧療護服務臨床路徑，借鑒疾病診斷相關分組（DRGs）思維，可以進一步形成單個安寧療護服務對象服務成本數據，便于對安寧療護業務模塊的精準補償和質控。

局限性：所測算的安寧療護項目成本，主要是基于上海市靜安區一家社區衛生服務中心，其可推廣性略顯不足，有待調取更多家安寧療護試點單位成本數據進行進一步驗證。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以靜安寺社區2018年為安寧療護病房、門診和居家安寧療護服務對象提供的各項服務為對象，進行服務項目成本數據的采集和測算。參與測算的服務項目涉及門診、護理、治療、檢驗檢查等多個類別，共計234項服務。其中，全科38項（收費14項），中醫11項（收費11項），護理54項（收費37項），放射27項（收費27項），心電B超17項（收費17項），檢驗87項（收費87項）。

1.2 數據采集 服務項目的成本分為直接成本（包含人力成本和非人力成本）、間接成本（包含人力成本和非人力成本）。其中，直接成本是社區衛生服務機構中直接為居民提供服務的科室（項目科室，在安寧療護中體現為全科、中醫、護理、放射、心電B超、檢驗，除了安寧療護相關科室外，靜安寺社區還有口腔、防保等項目科室）在提供服務時所消耗的各項人力和非人力成本；間接成本是社區衛生服務機構中不直接為居民提供服務的科室（非項目科室，包含辦公室、財務、人事、總務、信息、醫務、護理管理層、藥劑）所消耗的各項人力和非人力成本。具體安寧療護服務項目各項成本數據的采集方法如下：（1）直接成本：直接人力成本（Y），以靜安寺社區各項安寧療護服務的執行人代表為調研對象，采集各項服務的人力消耗與耗時、技術難度、風險程度等信息；以靜安寺社區人事科為調研對象，采集各項服務所涉及的各類工種在各類職稱下2015—2017年每年平均稅前年薪。直接非人力成本（DC），以靜安寺社區總務科負責人為調研對象，采集2017年全年各項目科室物資領用信息（包括領取科室、名稱、規格、單價、數量、價格、總費用）及2018年全年各項目科室物資領用信息（包括領取科室、名稱、總費用）；以靜安寺社區各項安寧療護服務的科室負責人為調研對象，基于各科室物資領用信息編制安寧療護服務直接非人力成本采集表，采集各項服務所消耗的一次性物資信息（包括物資名稱、消耗數量）。（2）間接成本：以靜安寺社區財務科、人事科、總務科、信息科負責人為調研對象，采集非項目科室的2018年總成本（包括人員費用、物資領用總金額、分攤的水電燃氣費和維護維修費），2018年全院水電燃氣費、維護維修費。為便于計算間接成本至各項目科室及各項服務中的分攤率，與間接成本資料同步采集的有2018年全院各科室人員費用、藥品費用、標化工作總量、人員數量、醫生數量、護士數量、藥劑數量、業務收入（不含藥品費）、所占房屋面積。

1.3 項目成本測算辦法 安寧療護服務項目的成本測算辦法如圖1所示：

1.3.1 Y的測算辦法 借助技術勞務標化價值模型［6］，計算各項服務的Y。其中，Xi是完成該項服務需要的第i類工種及所對應的職稱的稅前年薪，此處以2015—2017年平均稅前年薪代替。“工作月×工作日×工作時間”，表示各類工種各級職稱醫務人員一年的工作時間數。根據機構調查結果，靜安寺街道社區衛生服務中心各類工作各級職稱醫務人員的每年有效工作時間數（min）為“12月×22 d×6.5 h×60 min”。Ki是完成該項服務需要的第 i類工種的醫務人員數。T是提供1單位各項服務項目的各工種各職稱所需投入的時間。n是完成該項服務需要的總人數。基線項目技術難度×基線項目風險程度，為社區所有安寧療護服務項目中技術難度×風險程度的最小值。α為技術難度和風險程度的權重。本研究將所有服務項目的“α×技術難度×風險程度/基線技術難度/基線風險程度”的取值控制在不超過1.5，即一項服務當考慮技術難度和風險程度時，其技術勞務標化價值不能超過未考慮技術難度與風險程度（均取為0）時的2.5倍。根據以上條件，計算出α的取值。本研究中α計算得0.004。需要說明的是，技術勞務標化價值模型中所用到的技術難度和風險程度（也稱技術風險），是經過業務科室執行人代表直接對比科室內基準項目（技術難度和風險程度設為1）賦值，業務科室負責人提供3組以上與其他科室間技術難度和風險程度相似項目（同一科室內項目不重復），借助串聯法［7］進行歸一化處理，獲得科室間可比的技術難度和風險程度值［8］。

1.3.2 DC的測算辦法 DC的計算，分為兩部分：（1）可確定各項服務直接消耗的一次性物資名稱、消耗數量的部分，記為DC（1）；（2）無法確定各項服務直接消耗物資名稱和數量的部分，記為DC（2）。DC（1）根據“誰（項目）使用、誰分攤”的原則，按照提供一單位各項服務所消耗的各項物資數量與其單價的乘積和，計算各項服務DC（1）。此部分基于2017年物資單價計算。DC（2），由于無法確定各項服務直接消耗物資名稱和數量，因此各項服務對此類成本的分攤，采用“誰（科室）使用、誰分攤”的原則，將2018年各項目科室領取的物資中扣除可收費物資（如醫用瓶裝氧氣）、政府專項全額補貼購買物資（如病人椅）、參與DC（1）計算的物資后，剩余的部分直接計入項目科室待分攤成本（C），并與間接成本一起按照項目分攤率（C/業務收入，反映為成本收益比）攤算到各項服務中（項目其他成本=項目收費價格×項目分攤率）。

1.3.3 間接成本的測算方法 基于采集到的2018年各非項目科室的總成本，按照“服務于誰（科室），誰分攤”的原則，將各非項目科室成本攤算到各項目科室待分攤成本中：（1）辦公室、財務，服務于全院所有項目科室，根據所有項目科室人員費用計算各項目科室的成本分攤率（某項目科室成本分攤率=該項目科室人/財務總成本×該項目科室成本分攤率）；（2）人事服務于全院所有項目科室，其根據各項目科室人員數量計算各項目科室的成本分攤率，并將總成本分攤到各項目科室；（3）總務、信息服務于全院所有項目科室，其根據各項目科室服務量（即標化工作總量）計算各項目科室的成本分攤率，并將總成本分攤到各項目科室；（4）醫務服務于全院所有醫生，其根據各項目科室醫生人數計算各項目科室的成本分攤率，并將總成本分攤到各項目科室；（5）護理管理層服務于全院護士（對應的項目科室為護理），其總成本全部分攤至護理；（6）藥劑科服務于全院的藥品服務，由于全科（病房）需單獨配備一名藥劑人員，因此，將藥劑科總成本按照1名藥劑人員占全院藥劑人員的比重分攤給全科（病房）后，剩余成本，則根據藥品費用計算其他項目科室（包括全科門診部分、中醫、護理、放射、心電B超、檢驗、口腔、防保）的分攤率，并按照該分攤率分攤剩余成本；（7）水電燃氣費、維護維修費，根據各項目科室和非項目科室房屋面積占全院總房屋面積的占比計算分攤率，并將成本分攤至各項目科室和非項目科室。其中，全院公共使用的房屋面積，直接根據各項目科室房屋面積折算到各項目科室中，并以各項目科室的實際房屋面積與分攤的公共使用面積之和占全院房屋面積的比重，計算各項目科室水電燃氣費、維護維修費的分攤率。通過上述過程，獲得安寧療護服務相關項目科室的各項科室分攤率和項目分攤率，具體情況見表1。

圖1 服務項目成本測算示意圖Figure 1 Diagram of the cost calculation of service items

2 結果

2.1 安寧療護相關科室服務項目總成本分布情況參與測算的234項安寧療護服務中，由于檢驗服務項目過細，實際提供各項檢驗服務時，常是一份樣本同時檢測出多項指標（即同時完成多項檢驗服務），因此，為便于科學統計各項服務的Y，對檢驗服務項目按照檢驗常規分類進行服務項目合并，合并后檢驗變為32項，總項目數為179項，成本46.5（23.0，84.0）元。各項服務中，總成本最低的為人工輔助通便，為1.3元；總成本最高的為Ⅰ級護理，為401.7元。具體各科室所提供的安寧療護服務項目成本分布如圖2所示。

圖2 安寧療護相關科室服務項目總成本分布箱型圖Figure 2 Box diagram of the total cost distribution of services provided by related departments in the hospice care service project

2.2 安寧療護服務項目成本-價格分布情況 參與測算的179項服務中，有138項為靜安社區收費項目，其總成本與收費價格的比值為0.4～10.6。其 中， 小 于1.0的 有37項（26.8%）， 包 含4項中醫項目、3項護理項目、13項心電B超項目、17項檢驗項目；等于1.0的有3項（2.2%），包含2項護理項目和1項檢驗項目；大于1.0的有98項（71.0%），包含14項全科項目、7項中醫項目、32項護理項目、27項放射項目、4項心電B超項目、14項檢驗項目。成本與收費價格比大于1.0的項目中，1.1～2.0的有55項（39.9%），包含26項放射項目、10項護理項目、7項檢驗項目、6項全科項目、3項心電B超項目、3項中醫項目；2.1～3.0的有11項（8.0%），包含1項放射項目、1項護理項目、5項全科項目、4項中醫項目；3.1～4.0的有8項（5.8%），包含4項護理項目、1項檢驗項目、3項全科項目；4.1～5.0的有8項（5.8%），包含6項護理項目、2項檢驗項目；5.1～6.0的有6項（4.3%），包含5項護理項目、1項心電B超項目；6.1～7.0的有4項（2.9%），包含2項護理項目、2項檢驗項目；7.1～8.0的有2項（1.4%），均為護理項目；8.1～11.0的有4項（2.9%），均為護理項目。各類項目成本和收費示例如表2所示。

3 討論

3.1 社區安寧療護服務項目經費投入需重視分類補償研究顯示，除了Y和可以直接攤算到各個項目上的直接非人力成本外，其他成本相較于業務收入（不含藥品費）的比重，即項目分攤率，以全科最高，為1.116；放射次之，為0.892；心電B超最低，為0.152。其中，除了Y和可以直接攤算到各項目上的直接非人力成本外的其他成本，在一定程度上反映了機構運營情況。項目分攤率大于1，表明機構對該科室的運營成本已超出所能帶來的業務收入。

表1 靜安寺社區安寧療護服務項目科室和項目分攤率Table 1 Departments participating in the hospice care service project of Jing'an Temple Community and allocation rates of service items

表2 安寧療護服務項目成本-收費價格示例Table 2 Examples of cost-price ratio of hospice care services

安寧療護服務的主要責任科室由全科和護理組成，全科為安寧療護服務相關人群提供相應的診查、治療等服務。全科的運營成本超出其所能帶來的業務收入，一方面是源于全科所提供的部分安寧療護服務項目不收費因而無法帶來業務收入，此類項目占到全科所有項目的63.2%（24/38）；另一方面是運營成本的政府補償不足。而考慮到全科所提供的安寧療護服務，如疼痛評估、生存期評估、死亡教育、舒緩療護理念宣傳、宗教信仰關懷、病情咨詢等，大部分項目本身無收費項目與其對應；心理咨詢、心理治療（音樂治療等）收費項目由于社區醫務人員執業資質等條件限制，又未納入社區衛生服務中心的醫療收費目錄范圍內，但在安寧療護病房或居家環境中又需要頻繁提供。因此，在對全科的經費投入方面，需要優先解決安寧療護服務項目收費或專項補償問題［3，9］。

此外，放射在所有項目均為收費項目的情況下，仍持有相對較高的項目分攤率，提示了該科室的創收能力有限，而為了支撐其他臨床科室的開展，放射檢查項目又必不可少，因此，優化運營方式（如部分項目外包）［10］以降低運營成本，并對其運營提供相應補償，成為彌補該科室成本收入差距的重要手段。

3.2 安寧療護服務收費項目成本高于價格 研究顯示，此次測算的179項服務中，138項為收費項目，且收費項目中僅有37項（26.8%）成本低于收費價格，大部分項目成本高于收費價格，其中尤以全科、中醫、護理為重，收費項目價格低于成本的項目占比分別為100.0%、63.6%、86.5%，且這些項目中，僅Y就已超出收費價格的占到79.2%（42/53）。這提示，醫務人員勞動價值被低估的現象在安寧療護中仍普遍存在。由于價值被低估，多項或多人醫療服務項目并行提供、服務時長未達到規范要求、引入低能級低成本衛生技術人員彌補成本差距等現象接踵而至，影響了服務質量［11］。為保障安寧療護服務項目的持續運行，亟須對勞動價值嚴重被低估的醫療服務項目的收費價格做出調整。

此外，與其他醫療服務對象相比，安寧療護服務對象需要醫務人員在時間上付出更多，通過充分的溝通以舒緩患者及其家屬的情緒；在心理壓力上也要承受更多［12］。這就意味著，要引導和吸納更多人才加入安寧療護隊伍，勢必要加強對安寧療護的政策支持和財政投入［13］。因此，在現有價格難以及時調整的情況下，為保障安寧療護服務項目的持續運行，也需要相關政府部門在提升社區衛生服務機構人力補償方面做出努力。

3.3 本研究的價值和下一步工作 本研究基于靜安寺社區衛生服務中心實際運行情況，測算了安寧療護服務的總成本，并通過與收費價格的比較，揭示了安寧療護服務補償存在的問題，并提出了分類解決辦法，為安寧療護服務項目的合理補償提供了參考。測算結果也提示了本研究單位運營管理的改善空間，因此，持續優化安寧療護運營管理和服務，成為本研究單位下一步的重點工作。

本研究中安寧療護相關成本數據的測算，僅是根據本研究單位運行情況做出的測算，所開展的安寧療護項目在安寧療護試點單位中有較大的相似性，且全年所開放的安寧療護床位數在上海市第一批試點單位中處于中位數水平（10張床位，開放3 650床日；第一批試點的18家單位中有11家單位床位數也是10張，床日數有8家單位均是3 650床日），病人住院天數和床位周轉率也處于中位數水平。因此，機構在安寧療護項目方面的運營情況，能在一定程度上代表試點單位的水平。但具體更為精確的成本測算，還有待各家單位結合自身運營情況進一步測算。

作者貢獻：曹文群進行結果的分析與解釋、論文撰寫、論文修訂；沈天寒進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；張瑞云、繆俊進行數據收集和整理；張瑞云進行統計學處理。

本文無利益沖突。