上海某社區糖尿病前期人群微信干預的效果及成本分析

徐雷，李健

流行病學調查顯示，我國糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升到2013年10.90%［1］，糖尿病前期患病率高達35.70%［2］，伴隨著我國逐年增加的糖尿病患病率，與之相關的醫療費用也在逐年遞增，2015年我國糖尿病相關醫療費用高達510億美元。糖尿病前期是發展為糖尿病的高危階段，如果不采取措施，理論上約70%的糖尿病前期個體最終會成為糖尿病患者［3］。但糖尿病前期又是一個可逆的過程，通過積極干預糖尿病前期患者的生活方式可以降低糖尿病的發生風險［1］。高昂的醫療費用與有限的衛生資源是一對矛盾，所以，家庭醫生如何在社區探索一種經濟、可行，而且有效的新方法來積極干預糖尿病前期人群，有著重要意義。通過微信管理糖尿病前期人群并對該管理方法的效果和成本做分析方面的研究卻鮮有報道。本研究旨在探討家庭醫生團隊通過微信這一社交軟件，干預糖尿病前期人群的生活方式的效果和成本，證實通過微信干預糖尿病前期人群是一種經濟、可行、有效的管理方法。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡18～78歲，居住在上海市虹口區廣中路街道社區的常住人口（常住人口：全年經常在家或在家居住6個月以上，而且經濟和生活與本戶連成一體的人口）；（2）符合糖尿病前期的診斷標準［1］；（3）患者本人或其直系家屬能正確使用微信；（4）小學及以上文化程度；（5）知情同意本研究，未同時參加其他臨床研究。排除標準：（1）已經開始服用降糖類藥物者；（2）妊娠期及哺乳期婦女；（3）有精神障礙者；（4）不能配合控制飲食和運動療法的嚴重軀體性疾病，如嚴重肝腎功能或心肺功能不全者；（5）嚴重肢體活動障礙及心律失常者。

1.2 研究對象 2019年1—9月根據糖代謝狀態分類標準［1］，從上海市虹口區廣中路街道社區衛生服務中心2018年的門診數據庫和免費體檢數據庫中篩選出386例糖尿病前期人群，通過采集病史及檢查靜脈空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG），再根據糖尿病的診斷標準［1］，排除已經發展成糖尿病的患者（FBG≥7.0 mmol/L或2 hPG≥11.1mmol/L）和轉歸回正常血糖者（FBG＜6.1 mmol/L 且 2 hPG＜7.8 mmol/L），根據納入和排除標準，篩選出263例符合標準的糖尿病前期患者，再從中用隨機數字表法抽取150例，最后采用隨機數字表法分為非干預組、傳統組、微信組，各50例。非干預組男25例，女25例；年齡34～77歲，平均年齡（60.2±8.6）歲。傳統組男20例，女30例；年齡34～76歲，平均年齡（58.5±9.4）歲。微信組男22例，女28例；年齡30～74歲，平均年齡（59.4±8.3）歲。三組間性別、年齡比較，差異均無統計學意義（χ2=1.025，P=0.599；F=0.459，P=0.633）。本研究經上海市虹口區廣中路街道社區衛生服務中心倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 非干預組 在患者門診就診時給予口頭健康教育。

1.3.2 傳統組 采用傳統的強化干預法干預6個月：（1）發放健康教育資料：制作糖尿病及糖尿病前期相關知識小冊，印發給該組的患者。（2）面對面宣教與群體互動交流：每月一次面對面的健康教育講座，內容包括糖尿病和糖尿病前期的基礎知識、如何改變生活方式等。每次講課前電話通知患者。講課時提問相關問題，答對者給予小禮品。講課結束后，現場答疑解惑、互動交流、分享心得體會，并給積極參與者小禮品。（3）制定個體化運動飲食方案：根據飲食運動方案總原則［4］及隨訪的反饋結果，由家庭醫生參照每位患者的個體特點，及時動態調整已經制定的飲食運動方案。總原則：①3～5次/周，每次持續30 min的中等強度有氧運動（最大心率的50%～70%），中等強度有氧運動種類有快步行走、游泳、騎自行車、有氧健身操、打羽毛球等。根據患者個人愛好和易掌握程度選擇1～2種。不能連續3 d及以上停止運動。②每日攝入總熱量根據每位患者的理想體質量和生活工作狀態分以下幾種，休息時25～30 kcal/kg理想體質量，輕體力勞動者30～35 kcal/kg理想體質量，中體力勞動者35～40 kcal/kg理想體質量，重體力勞動＞40 kcal/kg理想體質量（輕中重體力勞動分級標準參考《GB3869-83中華人民共和國國家標準體力勞動強度分級》［5］）。③減少飲食中脂肪和糖分攝入，限制含糖飲料，戒煙限酒，減少反式脂肪的攝取，飽和脂肪酸的攝取量不超過總脂肪酸攝入量的30%。（4）電話隨訪，1次/2周電話隨訪，記錄患者的飲食運動及一般情況。（5）家庭訪視，對于連續2～3次電話隨訪發現飲食運動不達標者，由家庭醫生上門訪視，與患者及其家屬溝通交流，了解具體情況，找出不能堅持執行家庭醫生制定的飲食運動方案的根本原因，針對患者及其家庭的具體情況及時調整飲食運動方案，增強患者的依從性。

1.3.3 微信組 家庭醫生團隊利用微信干預6個月：（1）建立微信群：本課題組的家庭醫生團隊成員加入該群并取名“糖尿病前期微信干預群”，患者和/或其直系親屬掃描二維碼加入該群，并與本課題組的家庭醫生和護士加為微信好友。（2）微信群內健康教育：每月1次微信群內健康教育講課。講課前3 d先將講課PPT文件發送到群內，并在群內通知講課時間，講課者和講課內容與傳統強化干預組完全相同，講課后微信群內互動交流與提問，分享心得體會，并給積極參與者精神鼓勵或微信小紅包。（3）制定個體化的運動飲食方案：方案的原則和傳統組完全一樣，由家庭醫生將方案通過微信私信發送給患者。（4）微信隨訪，1次/2周微信隨訪，記錄患者的飲食運動及一般情況。對于連續2～3次微信隨訪發現飲食運動不達標者，由家庭醫生通過微信語音聊天或視頻聊天與患者或其家屬溝通交流，了解具體情況，找出不能堅持執行家庭醫生制定的飲食運動方案的根本原因，針對患者及其家庭的具體情況及時地調整飲食運動方案，加強患者的依從性。（5）家庭醫生不定期地在微信群內發送與糖尿病前期相關的通俗易懂的圖片、文字、動畫及健康教育類文章。

1.4 觀察指標

1.4.1 患者血糖水平及轉歸 干預前后FBG、2 hPG，并根據糖代謝狀態分類標準和糖尿病診斷標準［1］，統計患者6個月后轉歸成血糖正常和糖尿病的例數。

1.4.2 干預成本 對微信組和傳統組的干預成本做比較。干預成本指家庭醫生在實施干預過程中直接花費的本課題科研基金，具體包括講課費、化驗費、宣教資料印刷費、投影儀等設備費、微信小紅包、現場互動小禮品、交通費、通訊費等，并對上述費用根據組別分類記錄。

1.5 質量控制 本研究中的實驗室數據、經費使用情況，干預內容及研究對象的基本資料均由上海市虹口區廣中路街道社區衛生服務中心的醫教科專員負責質控。

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，各組干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義，三組計數資料組間兩兩比較調整檢驗水準為 P＜0.016 7。

2 結果

2.1 三組糖尿病前期患者干預前后血糖水平比較 干預前，三組間FBG、2 hPG比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，三組間FBG、2 hPG比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中干預后微信組與傳統組的FBG、2 hPG低于非干預組，差異有統計學意義（P＜0.05）。非干預組，FBG干預前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2 hPG干預后高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。傳統組與微信組干預后FBG、2 hPG低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 三組糖尿病前期患者6個月后轉歸情況比較 三組6個月后，轉為血糖正常、糖尿病的比例比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中傳統組與微信組轉為正常的比例高于非干預組，轉為糖尿病的比例低于非干預組，差異均有統計學意義（P＜0.016 7，見表2）。

2.3 傳統組和微信組的干預成本情況 傳統組的干預人均成本104元，微信組的干預人均成本36.4元，微信組的干預人均成本是傳統組的35%（見表3）。

3 討論

由于我國人口老齡化、城鎮化，國民生活方式的改變，以及中國人本身存在諸多糖尿病遺傳易感基因（GRK5、RASGRP1、變異型NOS1AP等）［6-7］等多重因素，造成了我國糖尿病患病率逐年上升，與之相關的醫療費用也節節攀升。糖尿病前期是發展成糖尿病過程中的可逆階段，既可以發展為糖尿病，也可以停留在糖尿病前期階段，還可以轉歸成正常。國內外多項研究早已證實，科學地干預糖尿病前期人群，可延緩甚至阻止其向2 型糖尿病的發展［8-9］。所以，針對糖尿病前期人群采取積極有效的干預措施，對降低糖尿病發病風險，減少社會負擔有著重要意義。

表1 3組糖尿病前期患者干預前后血糖水平比較（ ±s，mmol/L）Table 1 Comparison of blood glucose levels before and after intervention in three groups of pre-diabetes patients

表1 3組糖尿病前期患者干預前后血糖水平比較（ ±s，mmol/L）Table 1 Comparison of blood glucose levels before and after intervention in three groups of pre-diabetes patients

注：FBG=空腹血糖，2 hPG =餐后2 h血糖；與非干預組比較，aP＜0.05

組別 例數 FBG 2 hPG干預前 干預后 t值 P值 干預前 干預后 t值 P值非干預組 50 6.4±0.3 6.4±0.3 -1.29 0.203 8.2±0.6 8.3±0.6 -2.86 0.006傳統組 50 6.3±0.3 5.9±0.3a 22.98 ＜0.001 8.0±0.4 7.3±0.4a 23.00 ＜0.001微信組 50 6.4±0.3 6.0±0.3a 21.47 ＜0.001 8.1±0.4 7.3±0.4a 26.70 ＜0.001 F值 1.077 38.422 2.892 76.896 P值 0.343 ＜0.001 0.059 ＜0.001images/BZ_65_1411_2862_1432_2892.png

表2 三組糖尿病前期患者6個月后轉歸情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of three groups after six months of pre-diabetes patients

表3 傳統組和微信組的干預成本（元）Table 3 Intervention cost of traditional group and WeChat group

目前糖尿病前期患者的管理越來越受到關注，新的管理模式也不斷建立［10］。傳統的干預模式以面對面交流為主，信息傳遞和反饋效率較低，加之受到時間、地點、交通、天氣、醫療資源等情況的約束，醫務人員很難與廣大社區居民保持長期且緊密的互動交流。移動社交媒體擁有信息傳播“成本低廉”“方便快捷”“交流互通”及“形式多樣”等諸多特色，顛覆式地增強了人與人交流的能力［11］。微信就是這樣一種能夠快速發送文字、圖片、語音、視頻，支持點對點或者多人群聊的移動社交媒體。近年來，微信在國內的普及率越來越高。所以，微信的自身特點和已被廣泛使用的群眾基礎，使得利用微信干預糖尿病前期患者具有較高的可操作性。

本課題組的家庭醫生團隊成員利用微信干預上海市虹口區廣中路街道社區的糖尿病前期人群，通過健康教育和定期隨訪，增加患者的相關知識，改變其不良的飲食運動習慣和心理狀態，從而控制血糖。本課題組的微信群內不僅有患者，還有患者的直系親屬，在對微信組患者做健康教育的同時，其家屬也受到了教育，受教者可以變成施教者，通過家屬來督促和幫助患者改變不良的生活方式。另外，本微信群內的成員，通過微信平臺，能更方便快捷地實現群內成員互動。大家針對糖尿病前期這個話題進行討論，分享自己在堅持改變不良生活方式過程中遇到的障礙，比如有患者提出缺少一起打羽毛球的伙伴，群內有患者提出愿意一起組隊運動，互相監督。群內也有患者分享成功的經驗，經常曬出自己今天的飲食和運動情況，比如走了多少步路，消耗了多少卡路里，起到了正面宣傳的榜樣作用。有研究證實基于社區的同伴教育具有高效便捷、容易接受等優點，可以有效提高患者自我管理行為的積極性和自我管理效能［12］。通過同伴之間的互動交流、互幫互助，能夠穩定自己的情緒，獲得心理上的支持，克服自己的惰性，增強改變不良生活方式的依從性和信心，從而提高干預效果。

本研究結果顯示，干預6個月后，微信組的FBG和2 hPG均低于非干預組，微信組有32%患者轉歸為正常血糖，非干預組只有4%轉為正常，微信組有2%轉為糖尿病，非干預組高達18%轉為糖尿病，且微信組干預后的FBG和2 hPG均低于各自干預前的水平，提示微信組的干預效果好于非干預組。干預后，微信組與傳統組在FBG、2 hPG、轉歸為糖尿病例數和正常血糖比例方面無統計學差異，提示微信組的干預效果與傳統組無統計學差異。在干預成本方面，微信組的人均成本（36.4元）是傳統組（104元）的35%。由此可見，微信組的干預效果優于非干預組，與傳統組無差異，但干預成本明顯低于傳統組。通過微信干預糖尿病前期人群的效果與成本分析方面的研究，目前國內外鮮有報道。徐雷等［4］在對家庭醫生干預糖尿病前期模式的研究中指出，糖尿病前期人群經過6個月的強化干預，強化干預組有50%患者轉為正常血糖，對照組有5%轉為正常血糖；干預組有2.5%轉為糖尿病，對照組高達25%轉為糖尿病。所以，利用微信干預糖尿病前期患者是一種成本低廉而且有效的管理方法。

綜上，隨著5G網絡和大數據時代的到來，家庭醫生利用微信干預糖尿病前期人群是一種經濟、可行、有效的管理方法，可以降低糖尿病發病風險、減少相關醫療費用。

作者貢獻：徐雷進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據整理、結果的分析與解釋、論文撰寫及修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；徐雷、李健進行數據收集、統計學處理。

本文無利益沖突。