黑龍江省消化系統癌癥高危人群預防主動行為測評量表常模的構建

信博，趙秋利*，王楠楠，于洋，馬得欣，張宇坤

消化系統癌癥是一大類臨床常見癌癥［1］，其新發病例及死亡病例數量均居于所有癌癥的前列，我國癌癥統計數據顯示主要消化系統癌癥約占新發病例的40%以上，其防控形勢嚴峻［2］。世界衛生組織（WHO）將癌癥定義為一種可防、可控、可治的生活方式疾病，其中約1/3的癌癥是可以預防，而且預防是最具成效、較為經濟的疾病控制方法［3-4］。2019年印發的《國務院關于實施健康中國行動的意見》（國發〔2019〕13號）指出癌癥防治工作是健康中國行動的重要組成部分。消化系統癌癥高危人群作為癌癥預防的重點人群，如能評估其癌癥預防主動行為水平將有利于癌癥預防指導和行為干預［5］。本課題組近期編制了消化系統癌癥高危人群預防主動行為量表（DSC-PPBS），從癌癥風險認知、預防行為動機、預防行為技巧、預防主動行為4個方面對高危人群癌癥預防主動行為進行綜合測評，經過科學的信效度檢驗，證明其具有良好的信效度，可作為評估消化系統癌癥高危人群癌癥預防行為的測評工具。為了更好地為臨床和社區醫護人員提供效果評價的參考依據，本研究以DSC-PPBS為測評工具構建黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分的均數常模、百分位常模和劃界常模。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2019年5月—2020年1月，采用方便抽樣法，綜合考慮城市經濟水平及地域空間分布等因素，根據“空間關聯度-腹地”法及醫院的規模、性質和類型［6］，本研究選取的6家三級甲等醫院所在城市為哈爾濱市、大慶市、齊齊哈爾市、牡丹江市、佳木斯市，以消化內科及相關外科、腫瘤科的消化系統癌癥高危人群為研究對象；并根據哈爾濱市各區域的經濟發展水平和人口數量等因素從南崗區、道里區和松北區的一家二級甲等醫院和社區衛生服務中心選取研究對象［7］。按照統計學要求計算樣本量，公式如下：其中α=0.05，ρ是預期現患率，δ為允許誤差。根據公式估算樣本量為708例，考慮15%的丟失率，應調查樣本量為833例，本研究共發放量表1 400份。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥40歲；（2）有一定書寫和閱讀能力；（3）自愿參加并對本研究知情同意；（4）同時滿足一項及以上我國消化系統癌癥（食管癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、胰腺癌、膽囊癌）相關指南和診療標準界定的高危者要求：①有消化系統癌癥家族史；②生活在消化系統癌癥高發區；③具有消化系統癌前疾病或癌前病變；④消化系統相關感染及炎癥；⑤長期飲酒；⑥長期吸煙；⑦肥胖；⑧不良飲食方式（高鹽飲食、高脂飲食、高糖飲食等）［8-13］。排除標準：已患癌癥患者，合并嚴重的循環、呼吸、消化、泌尿、造血系統疾病患者及精神疾病患者，無自主行為能力者。

1.3 調查工具

1.3.1 人口學資料調查表 包括年齡、性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、消化系統癌癥家族史、吸煙史、飲酒史、消化系統癌癥早期篩查情況、消化系統相關疾病情況等。

1.3.2 DSC-PPBS 量表以信息-動機-行為技巧（information-motivation-behavioral skills model，IMB）模型為理論依據，結合半結構化訪談及兩輪專家函詢編制條目，通過預測試和大樣本測試修訂條目。量表由24個條目組成，包括4個維度，即癌癥風險認知（6個條目）、預防行為動機（5個條目）、預防行為技巧（5個條目）和預防主動行為（8個條目）。量表的內部一致性信度Cronbach'sα系數為0.934，各維度Cronbach'sα系數為 0.834～0.894，重測信度為 0.898，累積方差貢獻率為61.686%，驗證性因子分析中卡方自由度比值（1.937）、擬合優度指數（0.883）、調整擬合優度指數（0.857）、比較擬合指數（0.940）、增值適配指數（0.940）、非規準適配指數（0.932）、殘差均方和平方根（0.055）、漸進殘差均方和平方根（0.056）均在可接受范圍，模型擬合良好。量表條目采用Likert 5級計分方式，其中條目4、5、6、16、17、18為反向計分。量表總分為24～120分，分數越高表示消化系統癌癥高危人群癌癥預防主動行為越好。為方便理解和結果呈現更清晰，將原始粗分轉換為百分制得分，對量表及其各維度的原始分數均采用百分制得分進行統計分析，轉換分=（原始分-理論最低分）/（理論最高分-理論最低分）×100［14］。

1.4 黑龍江省DSC-PPBS常模的構建 常模引自心理測量學，是由標準化樣本測試結果計算出的一種供比較的標準量，即經過統計學處理而建立起來的評價參照系統，是解釋量表分數的基礎，受試對象正常與否的判斷及所在等級的劃分有賴于該參考標準的建立［14-15］。本研究根據不同性別、年齡的量表得分差異分析結果建立了DSC-PPBS的均數常模、百分位常模、劃界常模。

1.4.1 均數常模 均數常模是常模的普通形式，一般臨床量表多采用此種形式，可以直觀判斷被試者得分是否處于參考范圍［16］。本研究根據年齡和性別的DSCPPBS得分差異，分別建立均數常模。

1.4.2 百分位常模 百分位常模易于計算和理解，通常包括百分等級、百分位數、四分位數和十分位數，其中百分等級常模應用最為廣泛，其描述的是在常模團體中低于該分數的人數百分比，表示個體在標準化樣本中的相對地位，百分等級越高相對位置就越高［17-18］。本研究通過百分等級建立百分位常模，將DSC-PPBS得分按年齡和性別分組，建立百分位常模。

1.4.3 劃界常模 由于均數常模和百分位常模沒有界限的劃分，無法判定消化系統癌癥高危人群預防主動行為水平的等級，因此需要劃界常模對量表評定結果進行劃界和等級劃分［19］。本研究樣本數量大，可以近似服從正態分布［20］，采用正態分布法制定劃界值來劃分黑龍江省消化系統癌癥高危人群預防主動行為水平的分級，以量表總分為基礎，以0.5個s為間距，計算上下2個s（x ±2s）以內的不同界值，根據不同的界值組成6個不同的劃界常模方案。

1.5 質量控制 正式調查前對調查員培訓，講解調查的注意事項和要求。采用面對面的形式調查。調查前，首先征得測試對象的口頭知情同意；調查過程中，嚴格把控量表的填寫質量，由參與者自行填寫或由調查人員宣讀題目、選項或解釋并客觀記錄其選擇，調查員如發現量表有遺漏則要求補填，核對無誤后當場回收量表；調查結束后，對量表進行邏輯篩選，將量表漏答項目在1項及以上、答案明顯呈現規律性作答的無效量表予以剔除。回收后的量表由雙人錄入，保證數據的準確性。本研究已經獲得哈爾濱醫科大學附屬第二醫院倫理委員會的倫理審查（KY2019-193）。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0進行統計分析，計數資料以相對數表示；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；采用Spearman秩相關進行相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 測試對象一般資料 共獲得有效常模樣本1 236例，有效回收率為88.29%，其中哈爾濱市377例（30.50%），大慶市229例（18.83%），齊齊哈爾市206例（16.67%），佳木斯市199例（16.10%），牡丹江市225例（18.20%）。測試對象平均年齡（55.0±9.9）歲； 男 613例（49.60%）， 女 623例（54.40%）；少數民族94例（7.61%）；家庭月收入≤2 000元229例（18.53%），2 001～5 000元 366例（29.61%），5 001～10 000 元 416 例（33.66%），≥ 10 001 元 225 例（18.20%）；初中及以下學歷529例（42.80%），高中274例（22.17%），中專及大專275例（22.25%），本科及以上158例（12.78%）；有飲酒史397例（32.12%），有吸煙史345例（27.91%）；有消化系統癌癥家族史402例（32.52%），有消化系統癌癥高風險疾病786例（63.59%），參加過消化系統癌癥相關早期篩查641例（51.86%）。

2.2 DSC-PPBS得分情況 黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分為（62.64±16.18）分，癌癥風險認知維度得分為（64.26±21.66）分，預防行為動機維度得分為（64.15±20.28）分，預防行為技巧維度得分為（56.74±20.24）分，預防主動行為維度得分為（64.18±18.01）分。

2.3 均數常模 本研究按性別、年齡分組建立黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分的均數常模。結果顯示，不同性別、年齡組黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）；黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分的均數常模結果見表2。

表1 不同性別、年齡組黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分（ ±s，分）Table 1 Comparison of DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang by gender and age

表1 不同性別、年齡組黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分（ ±s，分）Table 1 Comparison of DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang by gender and age

注：DSC-PPBS=消化系統癌癥高危人群預防主動行為量表；與40～45歲組比較，aP＜0.05；與 46～65歲組比較，bP＜0.05

分組 例數 癌癥風險認知 預防行為動機 預防行為技巧 預防主動行為性別男 613 59.61±22.87 60.96±20.69 52.80±20.78 59.08±18.20女 623 68.83±19.35 67.28±19.37 60.61±18.93 69.21±16.35 t值 7.642 5.542 6.905 10.285 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001年齡（歲）40～45 293 62.39±22.16 58.98±18.43 49.42±19.11 55.31±17.83 46～65 737 66.61±21.35a 64.32±20.33a 59.93±20.03a 65.27±17.17a≥ 66 206 58.50±20.77ab 70.87±20.62ab 66.46±18.36ab 72.91±15.83ab F值 12.983 21.589 46.042 67.630 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 百分位常模 本研究制定性別和年齡的DSC-PPBS百分位常模，將DSC-PPBS得分按5%為間隔，得到量表得分在5%～95%的分布情況（見表3）。2.5 劃界常模 研究設想，擬將黑龍江省消化系統癌癥高危人群的癌癥預防主動行為劃分為5個等級，分別為預防行為差、預防行為較差、預防行為一般、預防行為良好、預防行為優秀。根據表4和表5，將DSCPPBS得分按照以下6種劃界方案形成新的分組變量，以劃界常模的分布與量表總分分布的相關性為常模的選擇標準。

表2 黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分的均數常模（ ±s，分）Table 2 Mean norm in DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

表2 黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分的均數常模（ ±s，分）Table 2 Mean norm in DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

性別 維度及總分 40～45歲 46～65歲 ≥66歲男 癌癥風險認知 59.48±23.78 61.31±22.25 53.77±22.55預防行為動機 57.16±18.84 61.21±20.81 67.21±22.17預防行為技巧 46.66±19.61 53.15±20.55 63.05±19.68預防主動行為 51.32 ±17.35 60.81±17.63 67.43±16.57 DSC-PPBS總分 53.60±17.00 59.42±16.22 63.06±17.78女 癌癥風險認知 66.88±18.61 71.15±19.45 62.53±18.26預防行為動機 61.78±17.49 66.99±19.55 74.01±18.73預防行為技巧 53.70±17.55 60.19±19.01 69.37±16.69預防主動行為 61.49±16.84 69.10±15.81 77.59±13.58 DSC-PPBS總分 61.27±14.38 67.31±13.59 71.37±14.60

表3 黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分的百分位常模（分）Table 3 Percentile norm in DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

表4 黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分的劃界情況（分）Table 4 Threshold status of DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

計算各常模方案與量表總分的Spearman秩相關系數，相關系數rs越大，表示該方案與量表總分的相關性越高［21］。劃界常模分布與量表總分分布的關系越密切，劃界方案越合理。結果顯示，方案1至方案6的相關系數依次為0.948、0.958、0.967、0.843、0.845、0.582，差異有統計學意義（P＜0.01），其中方案3的相關系數最高，即方案3為最佳的DSC-PPBS劃界常模方案。據此，DSC-PPBS將以方案3為劃界常模方案，即［0，46.46）劃分為“預防行為差”，［46.46，54.55）劃分為“預防行為較差”，［54.55，70.73）劃分為“預防行為一般”，［70.73，78.82）劃分為“預防行為良好”，［78.82，100］劃分為“預防行為優秀”。根據劃界方案3制定黑龍江省不同性別消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分的劃界常模（見表6）。

表5 黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分的劃界常模方案Table 5 Norm plans of demarcation in DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

3 討論

3.1 構建常模的意義 隨著社會人口逐漸老齡化及生活方式、環境的改變，癌癥已經成為人類的主要疾病負擔之一，對社會經濟和居民生命健康構成了嚴重威脅［22］。其中，消化系統癌癥是全球癌癥相關死亡的主要原因，具有高發病率和高死亡率風險［23］。因此，采用一個信效度良好的消化系統癌癥預防測評量表對高危人群預防能力進行評估尤為重要。然而，使用量表直接測評獲得的分數如果沒有參照標準，很難反映一個群體的實際情況［24］。因此，本研究制定常模的目的是為今后運用DSC-PPBS的研究者提供便利，為黑龍江省消化系統癌癥高危人群預防主動行為的測試分數提供參考依據。

3.2 DSC-PPBS信效度分析 DSC-PPBS嚴格遵照量表開發流程進行條目編制。量表信效度較好，內部一致性信度Cronbach'sα系數（0.934）和重測信度（0.898）均大于0.80；探索性因子分析中累積方差貢獻率為61.686%，驗證性因子分析各值均在可接受范圍，模型擬合良好［15］，所測得的數據相對科學、可靠，可作為建立常模的測評工具。

3.3 黑龍江省消化系統癌癥高危人群預防主動行為測評量表常模分析

3.3.1 均數常模結果分析 均數常模是臨床各量表使用較為廣泛的一種常模形式，用以描述黑龍江省消化系統癌癥高危人群預防主動行為能力的平均水平。由表1～2結果可知，男性高危人群DSC-PPBS各維度得分均低于女性；消化系統癌癥高危人群三個年齡組比較結果為40～45歲（低）年齡組DSC-PPBS得分均最低，其次為45～65歲（中）年齡組，≥66歲（高）年齡組得分最高。這與喬良等［25］研究一致，即男性、中青年高危人群的預防主動行為能力較薄弱。由于消化系統癌癥在40歲之后發病率明顯提升［8-13］，因此需要特別加強男性、中青年等重點人群的癌癥預防教育及預防行為指導。

表6 黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分的劃界常模（分）Table 6 Threshold norm in DSC-PPBS score in the population at high risk of digestive system cancer in Heilongjiang

此外，消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分及預防行為動機維度、預防行為技巧維度、預防主動行為維度的得分均隨年齡的增長而增加，但癌癥風險認知維度卻出現≥66歲年齡組得分最低的情況，這與佟爽等［26］研究結果一致，即隨著年齡的增長，人群總體的癌癥預防能力逐漸提高，但高年齡組的癌癥防治知識知曉率卻較低，這提示需要根據高年齡組人群的特點制定適宜的預防指導措施提高其預防知識水平，進而提高其癌癥預防主動行為能力。

3.3.2 百分位常模結果分析 雖然均數常模便于了解消化系統癌癥高危人群癌癥預防主動行為的整體水平，但無法得知個體在整體人群的相對位置。因此，本研究建立從5分位至95分位的DSC-PPBS百分位常模，以便清晰地知道個體在整體消化系統癌癥高危人群所處的位置，個體的DSC-PPBS得分越高，其在百分位常模中所處的位置越高，即消化系統癌癥高危人群的預防主動行為越好。

3.3.3 劃界常模結果分析 劃界常模結果將有助于了解高危人群所處的具體等級，給后續研究提供參照和比較標準，具有參考和規范作用。劃界常模常用方法包括百分位法、正態分布法、受試者工作特征曲線（ROC曲線）法，由于癌癥預防主動行為無確定的診斷界點，數據符合近似正態性分布，故采用正態分布法制定劃界值［27］。劃界常模確定了消化系統癌癥高危人群預防主動行為能力的水平分級，以（ x ±0.5s）和（±s）為界點，劃分為預防行為差、預防行為較差、預防行為一般、預防行為良好、預防行為優秀5個等級。黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS劃界常模依次為［0，46.46）、［46.46，54.55）、［54.55，70.73）、［70.73，78.82）、［78.82，100］。由表3和表6可知，方案3的劃界數值與百分位常模的15（44.61）、30（54.45）、70（71.59）、85（80.19）百分位相近，進一步證明劃界方案較好。

鑒于正態分布資料確定參考值范圍時，正態分布法和百分位法結果相似，查標準正態分布（單側檢驗）表可知，第16、31、69、84百分位對應的Z值為-0.995、-0.496、0.496、0.995，接近方案3的劃界標準，即Z值分別為±1、±0.5。因此，本研究結果與理論相契合，劃界方案合理。

3.4 本研究局限性 由于研究受時間、人力、物力的限制，本研究僅選取黑龍江省的消化系統癌癥高危人群為研究對象，但我國幅員遼闊，各個地區間存在飲食習慣、生活方式、文化信仰等方面的差異，未來研究需要在其他地區進行測試與檢驗，進一步完善常模。此外，常模的使用需要注意時效性，應定期補充和修改，以適應消化系統癌癥高危人群的預防主動行為變化、癌癥預防健康的普及和早期篩查技術水平的發展。

綜上所述，本研究制定的黑龍江省消化系統癌癥高危人群DSC-PPBS得分常模可以對高危人群的癌癥預防行為進行評價，提供判斷其預防主動行為水平的參考標準。同時，結合預防主動行為等級不同的高危人群的特征和可接受程度制定有針對性的癌癥預防干預策略尤為重要，特別要重視男性、中青年等人口學特征的高危人群的癌癥預防教育普及和行為指導，以期全面提升消化系統癌癥高危人群的癌癥預防主動行為水平。

作者貢獻：信博負責試驗設計與實施、資料收集整理、統計學處理、論文撰寫、成文并對文章負責；王楠楠、于洋、馬得欣、張宇坤負責試驗實施、評估、資料收集；趙秋利負責質量控制及審校。

本文無利益沖突。