代謝手術患者術前生活質量調查研究

王晚青，楊莉琴，劉 言，龔 艷，張 霞，劉嘉陵，李 燁，馬黎葳

(中國人民解放軍陸軍特色醫學中心高血壓內分泌科，重慶 400042)

隨著國內工作及生活節奏加快，以及智能手機普及、飲食結構變化、身體缺乏有效鍛煉等多種因素影響，我國2型糖尿病及肥胖患病率呈快速上升趨勢。根據美國糖尿病協會診斷標準，中國成年人總糖尿病患病率為12.8%，估計糖尿病患者總數為1.298億；糖尿病前期患病率為35.2%[1]。同時，我國超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%、18.5%，糖尿病患者中肥胖比例為24.3%[2]。糖尿病合并肥胖人群通常血糖控制欠佳，生活方式差，僅通過運動及藥物控制體重和調整血糖難度大、效果差、經濟花費高，隨著代謝手術用于治療2型糖尿病和肥胖癥，給糖尿病合并肥胖患者提供了新的治療方案。代謝手術從1982年引入中國，2000年開始做腹腔鏡手術[3]，手術方式及操作技術逐漸成熟，能有效控制糖尿病合并肥胖患者血糖，減輕體重，部分胰島功能保留較好的患者術后可停用降糖藥物。然而，手術有可能發生短期及遠期并發癥，如術后感染、吻合口狹窄、消化道癥狀等，均有可能給患者生理及心理造成極大負擔。在術前對患者生理及心理狀況進行充分評估，有利于圍手術期管理及術后心理問題的及時干預。為明確擬行代謝手術患者術前生活質量情況，本研究采用簡明健康狀況調查問卷(SF-36 v2量表)對患者術前生活質量進行了評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2013-2019年本院收治的符合代謝手術指征，并有意愿行代謝手術的2型糖尿病合并肥胖或單純肥胖的患者59例。

1.1.2代謝手術治療的納入標準及排除標準 納入標準：(1)符合2型糖尿病診斷標準；(2)空腹C肽大于或等于0.3 nmol/L且胰島功能代償；(3)糖尿病病史小于15年，年齡小于或等于65歲；(4)體重指數(BMI)≥28 kg/m2或腰圍：男性大于或等于90 cm，女性大于或等于85 cm；(5)BMI 25～<28 kg/m2，患者及家屬同意/要求手術治療；(6)具備獨立思考能力，可獨立完成問卷調查表的填寫，在充分了解代謝手術及本研究后自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)1型糖尿病患者；(2)2型糖尿病胰島β細胞功能衰竭者；(3)合并嚴重心、肝、腎功能不全，不能耐受手術者；(4)年齡65歲以上；(5)有胃癌及家族史、胃潰瘍病史，胃幽門彎曲桿菌陽性。

1.2方法 問卷內容主要包括2個部分：基本情況和生活質量。基本情況主要為自行設計問卷，包括性別、年齡、身高、體重、獲悉手術途徑、醫保類型、家庭經濟支持情況、既往慢性病史、血糖監測情況、每年醫藥費用等。生活質量調查采用SF-36 v2量表，該量表包括36個條目，評價健康相關生活質量的8個維度：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)，還包括一項健康變化(HT)條目。在8個維度得分基礎上，可分別計算生理健康總分(PCS)和心理健康總分(MCS)[4]。按照SF-36 v2量表的計分規則，計算各維度的原始分和轉換分，得到代謝手術患者整體人群及糖尿病合并肥胖患者的生活質量基本情況，獲得維度轉換分后換算成基于常模分，然后通過因子分析主成分分析可產生2個主成分，分別代表PCS和MCS。

1.3統計學處理 應用EpiDate3.1 軟件雙錄入數據，采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布、方差齊性的計量資料采用t檢驗；不符合正態分布、方差不齊的計量資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1基本情況 共發放調查問卷69份，最終回收有效問卷59份，其中男36例，女23例；年齡17～64歲；BMI均數為36.32 kg/m2；糖尿病合并肥胖患者44例；病程0.23個月至15年；單純性肥胖患者15例；手術信息來源：通過醫護介紹知曉代謝手術40.0%(23/59)，通過網絡知曉代謝手術20.3%(12/59)；醫保種類中城鎮居民醫療保險占比79.7%(41/59)，醫藥相關費用為10 000元/年；血糖監測情況小于每周3次。

2.2不同人群SF-36 v2量表評分(維度轉換分)比較 59例患者各維度大部分評分低于普通人群，其中RP與RE維度評分明顯偏低，女性患者RE維度評分較各類人群低，差異均有統計學意義(P<0.05)。59例患者RP、GH、SF、RE、MH 5個維度評分與普通人群比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；男性患者RP、GH和RE維度評分與普通男性人群比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而女性患者RP、GH、SF、RE、MH 5個維度評分與普通女性人群比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。糖尿病合并肥胖患者RP、BP、GH、RE、MH 5個維度評分與普通人群比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。男性患者各維度評分與女性比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同人群SF-36 v2量表評分(維度轉換分)比較分)

2.3糖尿病合并肥胖患者與糖尿病患者SF-36 v2量表評分(基于常模分)比較 糖尿病合并肥胖患者PF、RP、BP、VT、SF、RE、PCS、MCS評分(基于常模分)與糖尿病人群比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 糖尿病合并肥胖患者與糖尿病患者SF-36 v2量表評分(基于常模分)比較分)

3 討 論

代謝手術的整體風險較低，圍手術期并發癥發生率為5%～10%，主要為吻合口漏、出血、梗阻、感染和肺栓塞[5]；遠期并發癥主要包括消化道瘺、反流、貧血、營養不良等，這些對患者的心理及生理造成巨大的負擔。如果患者術前本身存在一些精神、心理方面的障礙，不利于代謝手術患者的術后管理。有研究表明，代謝手術患者術前最常見的心理疾病是抑郁癥和暴食癥，分別約為19%、17%[6]，術前抑郁狀態能很好預測術后24～36個月后的精神、心理狀態[7]。本研究使用SF-36 v2量表對擬行代謝手術患者術前生活質量進行了評估，有助于早發現、早干預，為術后護理提供依據和方向。

3.1代謝手術患者生理健康水平較低 在健康方面自我感覺明顯不自信，肥胖與糖尿病影響了患者的正常生活與人際交往，但由于體重與疾病影響的原因，同樣的工作與活動需要其付出更多的努力與精力，完成效果還可能受影響，從而打擊了患者的信心，自我懷疑，甚至自暴自棄。飲食調整和運動是控制體重的重要手段，很多時候患者在通過運動及飲食控制減重后反彈，刻板印象會認為是其沒有意志力、缺乏自律性。這種缺乏鼓勵與責備的氛圍更讓患者喪失信心，并且由于失敗經歷帶來的恥辱感可能會讓人逃避一些體力活動和運動，報復性地進行不健康的生活方式。這樣的惡性循環，并不利于代謝手術后遵醫行為的堅持，更容易復胖。一項至少5年的隨訪研究表明，減重代謝手術1～12年內體重會恢復[8]。因此，醫護人員要對圍手術期患者進行心理信心重建并在術后進行長期干預隨訪。

3.2代謝手術患者情感敏感，女性更明顯 本研究結果顯示，代謝手術患者術前RE維度評分明顯低于全國平均水平，同時低于普通糖尿病患者，而女性代謝手術患者明顯低于男性患者，糖尿病合并肥胖患者MCS也偏低。當肥胖且伴糖尿病史、長期服藥、血糖控制欠佳等情況時容易加重患者心理負擔。肥胖在工作及日常生活中給患者帶來了明顯的心理負擔，讓其不能很好地從事日常工作及活動或減少活動時間或減少工作量或注意力下降。在以往研究中，代謝綜合征人群焦慮、抑郁狀態發生率很高，代謝綜合征患者中女性較男性更易出現焦慮、抑郁心理問題，女性出現焦慮狀態的風險是男性的1.84倍，出現抑郁狀態的風險是男性的2.1倍[9]；而女性抑郁和肥胖存在顯著相關性[10]。而造成擬行代謝手術女性患者心理健康下降更明顯的原因除因自體重增加、加重身體負擔外，還與大環境有關。傳統女性在家庭中承擔著生育、家務、相夫教子等職責，現代社會面臨職場和家庭的雙重壓力，使女性情感更敏感。同時，社會主流審美導致公眾對肥胖和相關疾病的態度和信念方面不是很友好，讓肥胖女性處境艱難，與男子相比，婦女更有可能遭受基于體重的歧視，有可能加劇就業、教育擇偶等方面的不平等，更容易產生負性情緒。代謝手術可改變患者體重，但心理方面的影響差異明顯，因為術后并發癥及減重后松弛下垂的皮膚影響美感等。一項進行3年的追蹤研究發現，代謝手術可減輕術前抑郁癥狀，但術后12～36個月抑郁癥狀會回升[11]。同時，接受代謝手術治療的患者自殺和非致命性自我傷害的風險比非手術治療更高[12]。有研究建議隨訪時間至少3個月[13]。在進行護理時醫護人員需要關注長期處于超重的不自信心理下，外形的改變產生的積極影響效果有限，需進行積極的心理暗示。已有研究表明，對代謝手術患者進行積極心理學為基礎的個體化護理有利于幫助患者習得樂觀，促進康復[14]。

綜上所述，代謝手術患者預后及減重效果的長期維持需醫患共同努力，本研究結果顯示，代謝手術患者術前生活質量較差，生理及心理方面存在嚴峻問題，隨著時間的推移，代謝手術并不能充分減輕心理癥狀，而且相當數量的患者經歷了更多的心理困難，并不利于代謝手術患者預后及長期有質量的生活。因此，在術前對患者進行更全面和標準化的心理評估程序，對代謝手術患者術前生活質量盡早進行干預，必要時尋求心理科協助對術后管理非常必要。同時，構建完善的、系統的長期隨訪系統對患者進行持續隨訪跟蹤，加強與患者溝通，增強患者信心，重塑患者心理，幫助患者形成長期性遵醫行為，有利于鞏固減重效果，提高代謝手術術后生活質量。通過本研究發現，患者心理及生活質量應引起醫護人員的重視，不能只關注手術效果。當然本研究還存在不足，由于樣本量較少，一些可能存在的差異并不明顯，也沒有進行患者收入、學歷等相關性因素的分析，后續將進一步擴大樣本量進行研究。